門診處方管理辦法課件一、總則（一）目的為加強門診處方管理，規(guī)范處方書寫，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，依據(jù)《處方管理辦法》及相關(guān)法律法規(guī)，制定本課件。（二）適用范圍本課件適用于本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)所有開具門診處方的醫(yī)師、藥師及相關(guān)管理人員。（三）基本原則門診處方管理應(yīng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范，確?；颊哂盟幒侠怼踩?。二、處方開具（一）醫(yī)師資質(zhì)1.經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點取得相應(yīng)的處方權(quán)。2.經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在醫(yī)療機構(gòu)開具的處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章后方有效。3.試用期人員開具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。4.進(jìn)修醫(yī)師由接收進(jìn)修的醫(yī)療機構(gòu)對其勝任本專業(yè)工作的實際情況進(jìn)行認(rèn)定后授予相應(yīng)的處方權(quán)。（二）處方內(nèi)容1.前記：包括醫(yī)療機構(gòu)名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻椖?。2.正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。3.后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。（三）書寫規(guī)則1.處方書寫應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)則：患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟?。字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句?；颊吣挲g應(yīng)當(dāng)填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當(dāng)單獨開具處方。開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。2.特殊情況書寫要求：患者由于特殊原因需要使用麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品時，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。三、處方審核（一）審核流程1.藥師收到處方后，首先對處方前記、正文、后記的完整性、準(zhǔn)確性進(jìn)行審核。2.對藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、用藥合理性等進(jìn)行審核。3.審核合格的處方，藥師在處方上簽名或加蓋專用簽章；審核不合格的處方，藥師應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配，并及時告知處方醫(yī)師，待其更正或重新開具處方后方可調(diào)配。（二）審核內(nèi)容1.規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定。2.處方用藥與臨床診斷的相符性。3.劑量、用法的正確性。4.選用劑型與給藥途徑的合理性。5.是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象。6.是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。7.其他用藥不適宜情況。（三）用藥合理性審核要點1.適應(yīng)證：處方用藥與臨床診斷是否相符，是否為超適應(yīng)證用藥。2.遴選藥品：是否選用了適宜的藥品，藥品的劑型、規(guī)格是否合適。3.給藥途徑：給藥途徑是否合適，是否符合藥品說明書的規(guī)定。4.用法用量：用法用量是否正確，是否符合藥品說明書的規(guī)定，是否存在超劑量用藥等情況。5.聯(lián)合用藥：聯(lián)合用藥是否合理，是否存在重復(fù)用藥、藥物相互作用等情況。6.用藥療程：用藥療程是否合適，是否存在用藥時間過長或過短等情況。7.患者個體差異：是否考慮了患者的年齡、性別、肝腎功能、過敏史等個體差異。四、處方調(diào)配（一）調(diào)配流程1.藥師應(yīng)當(dāng)按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品：認(rèn)真審核處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽，注明患者姓名和藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法、用量，包裝；向患者交付藥品時，按照藥品說明書或者處方用法，進(jìn)行用藥交代與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。2.調(diào)配藥品時，應(yīng)當(dāng)檢查藥品的批準(zhǔn)文號，并做好記錄；對處方所列藥品不得擅自更改或者代用。對有配伍禁忌或者超劑量的處方，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配；必要時，經(jīng)處方醫(yī)師更正或者重新簽字，方可調(diào)配。3.藥師調(diào)配處方時必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。（二）調(diào)配注意事項1.藥品調(diào)配齊全后，應(yīng)與處方逐一核對，確保準(zhǔn)確無誤。2.調(diào)配過程中應(yīng)注意藥品的有效期、質(zhì)量等，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。3.對于貴重藥品、麻醉藥品、精神藥品等，應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行調(diào)配和管理。五、處方核對與發(fā)藥（一）核對流程1.調(diào)配完成的處方經(jīng)另一藥師進(jìn)行核對。2.核對內(nèi)容包括處方的規(guī)范性、藥品的準(zhǔn)確性、用藥合理性等。3.核對無誤后，核對藥師在處方上簽名或加蓋專用簽章。（二）發(fā)藥要求1.藥師應(yīng)當(dāng)將藥品發(fā)放給患者，并進(jìn)行用藥交代與指導(dǎo)。2.用藥交代內(nèi)容包括藥品的用法、用量、注意事項、不良反應(yīng)等。3.發(fā)藥時應(yīng)向患者告知每種藥品的名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法、用量等信息，確?；颊咔宄靼住Ａ?、處方點評（一）點評目的通過處方點評，發(fā)現(xiàn)處方書寫、用藥合理性等方面存在的問題，促進(jìn)合理用藥，提高醫(yī)療質(zhì)量。（二）點評內(nèi)容1.處方書寫的規(guī)范性。2.用藥的合理性，包括適應(yīng)證、遴選藥品、給藥途徑、用法用量、聯(lián)合用藥、用藥療程等。3.藥品不良反應(yīng)的發(fā)生情況。（三）點評方法1.隨機抽取一定數(shù)量的門診處方進(jìn)行點評。2.采用綜合評價的方法，對處方進(jìn)行評分。3.定期對點評結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)，提出改進(jìn)措施。（四）點評結(jié)果應(yīng)用1.將點評結(jié)果反饋給相關(guān)醫(yī)師，督促其改進(jìn)。2.對存在問題較多的醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)。3.將點評結(jié)果納入醫(yī)師績效考核體系。七、監(jiān)督管理（一）醫(yī)療機構(gòu)職責(zé)1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強對門診處方開具、審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥等環(huán)節(jié)的管理，建立健全相關(guān)制度和流程。2.定期對門診處方進(jìn)行檢查和點評，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。3.對違反本辦法的醫(yī)師、藥師及相關(guān)管理人員進(jìn)行批評教育、警告、暫停執(zhí)業(yè)活動等處理。（二）衛(wèi)生行政部門職責(zé)1.衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強對醫(yī)療機構(gòu)門診處方管理工作的監(jiān)督檢查。2.對違反本辦法的醫(yī)療機構(gòu)及其相關(guān)人員依法進(jìn)行處罰。八、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計劃1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定門診處方管理相關(guān)的培訓(xùn)計劃，定期組織醫(yī)師、藥師及相關(guān)管理人員進(jìn)行培訓(xùn)