重慶drg付費(fèi)管理辦法一、總則（一）目的為深化我市醫(yī)療保障制度改革，提升醫(yī)保基金使用效能，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，保障參保人員權(quán)益，根據(jù)國家醫(yī)保局關(guān)于疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)改革的總體要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于重慶市行政區(qū)域內(nèi)所有開展住院服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”），包括綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等。（三）基本原則1.保障基本：堅(jiān)持以人民為中心，保障參保人員基本醫(yī)療需求，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂谩?.激勵約束：建立健全激勵約束機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。3.公開透明：付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算流程等信息公開透明，接受社會監(jiān)督。4.協(xié)同推進(jìn)：醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、相關(guān)部門協(xié)同推進(jìn)DRG付費(fèi)改革，形成工作合力。（四）定義1.疾病診斷相關(guān)分組（DRG）：是根據(jù)疾病診斷、治療方式、病情嚴(yán)重程度、住院時間等因素，將住院病例分為不同的組，每組病例具有相似的臨床特征和資源消耗。2.DRG付費(fèi)：是指以DRG為付費(fèi)單元，根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量等，按照預(yù)先確定的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)?；鸾Y(jié)算的付費(fèi)方式。3.醫(yī)?；穑菏侵竿ㄟ^法律、法規(guī)規(guī)定，由用人單位和個人繳納以及政府資助等方式籌集，用于保障參保人員基本醫(yī)療需求的專項(xiàng)基金。二、分組與付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（一）分組方案1.我市依據(jù)國家醫(yī)保局發(fā)布的《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHSDRG）細(xì)分組方案（1.0版）》，結(jié)合我市實(shí)際情況，制定了《重慶市醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CqDRG）細(xì)分組方案》。2.分組主要考慮疾病診斷、手術(shù)操作、并發(fā)癥與合并癥、年齡、性別等因素，確保每組病例具有同質(zhì)性和可比性。（二）付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定1.醫(yī)保部門根據(jù)我市醫(yī)?；鹗罩闆r、醫(yī)療服務(wù)成本、物價指數(shù)等因素，定期制定和調(diào)整DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。2.付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包括基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)和調(diào)整系數(shù)?；A(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)各DRG組的平均醫(yī)療費(fèi)用確定，調(diào)整系數(shù)主要考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別、地區(qū)差異、病例復(fù)雜程度等因素。三、數(shù)據(jù)采集與質(zhì)量控制（一）數(shù)據(jù)采集1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保部門要求，及時、準(zhǔn)確、完整地采集上傳住院病案首頁、醫(yī)保結(jié)算清單、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)等數(shù)據(jù)。2.數(shù)據(jù)采集應(yīng)遵循相關(guān)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，確保數(shù)據(jù)的一致性和可比性。（二）質(zhì)量控制1.醫(yī)保部門建立數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制，定期對醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的數(shù)據(jù)進(jìn)行審核和分析，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋并督促整改。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部數(shù)據(jù)質(zhì)量管理，建立數(shù)據(jù)質(zhì)量管理制度，明確數(shù)據(jù)采集、錄入、審核等環(huán)節(jié)的責(zé)任，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量。四、醫(yī)保結(jié)算（一）預(yù)結(jié)算1.每月初，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保部門規(guī)定的格式和要求，提交上月住院病例的預(yù)結(jié)算數(shù)據(jù)。2.醫(yī)保部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的預(yù)結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，審核通過后生成預(yù)結(jié)算金額。（二）年度清算1.每年末，醫(yī)保部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行清算。2.清算時，醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保管理等情況，對預(yù)結(jié)算金額進(jìn)行調(diào)整，多退少補(bǔ)。（三）結(jié)算方式1.醫(yī)保部門按照DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算，結(jié)算周期為自然月。2.結(jié)算時，醫(yī)保部門將醫(yī)?；鹬Ц督o醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定，向參保人員收取個人負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用。五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理（一）醫(yī)保管理責(zé)任1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立DRG付費(fèi)管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確各部門職責(zé)，建立健全內(nèi)部管理制度。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備專人負(fù)責(zé)DRG付費(fèi)管理工作，加強(qiáng)對醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，提高醫(yī)保管理水平。（二）診療行為規(guī)范1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范，合理診療，因病施治，避免過度醫(yī)療和分解住院。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。（三）成本控制1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)成本核算和控制，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，降低醫(yī)療成本。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全成本管理制度，定期對醫(yī)療成本進(jìn)行分析和評估，采取有效措施降低成本。（四）信息系統(tǒng)建設(shè)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保部門要求，加快推進(jìn)信息系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)的實(shí)時上傳和共享。2.信息系統(tǒng)應(yīng)具備DRG分組、費(fèi)用計(jì)算、醫(yī)保結(jié)算、質(zhì)量監(jiān)控等功能，為DRG付費(fèi)管理提供技術(shù)支持。六、醫(yī)保部門監(jiān)管（一）日常監(jiān)管1.醫(yī)保部門建立日常監(jiān)管機(jī)制，定期對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行檢查，包括病歷書寫、診療規(guī)范執(zhí)行、費(fèi)用結(jié)算等情況。2.對發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)保部門及時下達(dá)整改通知，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)限期整改。（二）智能監(jiān)控1.醫(yī)保部門利用智能監(jiān)控系統(tǒng)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時監(jiān)測和分析，及時發(fā)現(xiàn)異常費(fèi)用和違規(guī)行為。2.智能監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)挖掘、風(fēng)險預(yù)警、智能審核等功能，提高監(jiān)管效率和精準(zhǔn)度。（三）考核評價1.醫(yī)保部門建立考核評價機(jī)制，定期對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的DRG付費(fèi)管理工作進(jìn)行考核評價，考核內(nèi)容包括醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、信息系統(tǒng)建設(shè)等方面。2.考核評價結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц?、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理等掛鉤，對考核優(yōu)秀的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予獎勵，對考核不合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行約談、限期整改等處理。七、爭議處理（一）爭議范圍1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門在DRG付費(fèi)結(jié)算、費(fèi)用審核、政策解讀等方面存在的爭議。2.參保人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)、費(fèi)用結(jié)算等方面存在的爭議。（二）處理方式1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門之間的爭議，首先通過協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以申請行政復(fù)議