一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025兒童糖尿病胰島素注射與血糖監(jiān)測(cè)課件01前言前言站在兒科內(nèi)分泌診室的窗前，我常能看到這樣的場(chǎng)景：年輕的母親攥著胰島素筆，手指微微發(fā)抖，懷里3歲的小患者盯著針頭，眼淚在眼眶里打轉(zhuǎn)；或是12歲的男孩背著書(shū)包，悄悄掀開(kāi)校服調(diào)整胰島素泵的管路，眼神里藏著不愿被同學(xué)發(fā)現(xiàn)的敏感。這些畫(huà)面，讓我愈發(fā)深刻地意識(shí)到：兒童糖尿病，從來(lái)不是簡(jiǎn)單的“血糖數(shù)字游戲”，而是一場(chǎng)需要醫(yī)療、家庭、社會(huì)共同參與的“成長(zhǎng)守護(hù)戰(zhàn)”。根據(jù)2024年《中國(guó)兒童青少年1型糖尿病流行病學(xué)報(bào)告》，我國(guó)0-18歲兒童青少年1型糖尿病發(fā)病率已升至1.2/10萬(wàn)，且呈低齡化趨勢(shì)。2型糖尿病也因肥胖率攀升逐漸“盯上”兒童。胰島素注射與血糖監(jiān)測(cè)，作為糖尿病管理的核心環(huán)節(jié)，在兒童群體中卻面臨著特殊挑戰(zhàn)——患兒依從性差、注射恐懼、家長(zhǎng)操作不規(guī)范、監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)難以把握……這些問(wèn)題若處理不當(dāng)，不僅影響血糖控制，更可能引發(fā)酮癥酸中毒、低血糖昏迷等急性并發(fā)癥，甚至影響患兒的心理發(fā)育與社會(huì)融入。前言今天，我想以臨床一線的視角，結(jié)合近3年接觸的200余例兒童糖尿病病例，和大家聊聊：如何讓胰島素注射更“溫柔”？如何讓血糖監(jiān)測(cè)更“聰明”？更重要的是，如何讓這些小患者在控糖路上，感受到的不僅是“規(guī)范”，還有“溫度”。02病例介紹病例介紹先分享一個(gè)讓我印象深刻的病例：7歲的小宇（化名），是去年夏天收住入院的。媽媽帶著他沖進(jìn)病房時(shí)，小宇正蜷在媽媽?xiě)牙?，呼吸深快，身上有股爛蘋(píng)果味——典型的酮癥酸中毒表現(xiàn)。追問(wèn)病史才知道：小宇3個(gè)月前確診1型糖尿病，當(dāng)時(shí)家長(zhǎng)因“孩子太小打胰島素太可憐”，自行將醫(yī)生制定的“三短一長(zhǎng)”胰島素方案（三餐前短效+睡前長(zhǎng)效）減為“一天兩次混合胰島素”，且監(jiān)測(cè)血糖僅在“孩子說(shuō)餓的時(shí)候”測(cè)一次。入院時(shí)查隨機(jī)血糖32.6mmol/L，血酮5.2mmol/L，血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒（pH7.21）。病例介紹經(jīng)過(guò)補(bǔ)液、小劑量胰島素靜脈輸注、糾正電解質(zhì)紊亂等搶救，小宇48小時(shí)后酮癥糾正，血糖逐漸平穩(wěn)。但后續(xù)的護(hù)理觀察中，我們發(fā)現(xiàn)：小宇對(duì)胰島素筆的“咔嗒”聲極度敏感，每次注射前都要躲到媽媽身后；媽媽操作時(shí)總擔(dān)心“扎深了孩子疼”，導(dǎo)致胰島素經(jīng)常注射在皮下脂肪層較薄的上臂，吸收率波動(dòng)大；而小宇自己，根本說(shuō)不清楚“什么時(shí)候該測(cè)血糖”，只知道“護(hù)士阿姨來(lái)的時(shí)候要伸手”。這個(gè)病例像面鏡子，照出了兒童糖尿病管理中最常見(jiàn)的痛點(diǎn)：家長(zhǎng)認(rèn)知偏差、注射技術(shù)不規(guī)范、監(jiān)測(cè)缺乏主動(dòng)性、患兒心理抗拒。而這些，正是我們今天要重點(diǎn)解決的問(wèn)題。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估要做好胰島素注射與血糖監(jiān)測(cè)的護(hù)理，首先得做好系統(tǒng)評(píng)估——這不是簡(jiǎn)單的“查血糖、看注射部位”，而是要從生理、心理、社會(huì)多維度“解碼”患兒需求。1.健康史評(píng)估需要詳細(xì)追問(wèn)：糖尿病類型（1型還是2型？）、確診時(shí)間、既往治療方案（胰島素種類、劑量、注射時(shí)間、是否用泵）、近期血糖波動(dòng)情況（有無(wú)空腹高、餐后高、夜間低？）、是否發(fā)生過(guò)酮癥或低血糖昏迷。小宇的案例中，家長(zhǎng)對(duì)胰島素方案的隨意調(diào)整，就是健康史評(píng)估中需要重點(diǎn)關(guān)注的“高危行為”。身體狀況評(píng)估注射部位評(píng)估：兒童皮下脂肪層薄，且活潑好動(dòng)，需重點(diǎn)檢查腹部（臍周5cm外）、大腿前外側(cè)、上臂外側(cè)、臀部的皮膚狀態(tài)——是否有硬結(jié)、紅腫、脂肪萎縮或增生（長(zhǎng)期同一部位注射的常見(jiàn)并發(fā)癥）。小宇入院時(shí)，上臂注射部位已出現(xiàn)3處黃豆大小的硬結(jié)，這直接影響了胰島素吸收。血糖監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)：需了解患兒及家長(zhǎng)是否掌握血糖儀操作（是否會(huì)校準(zhǔn)、采血深度調(diào)節(jié)）、是否能識(shí)別“指尖血與靜脈血的差異”（指尖血在餐后1小時(shí)可能比靜脈血高1-2mmol/L）、是否記錄過(guò)完整的血糖日記（包括飲食、運(yùn)動(dòng)、情緒波動(dòng)）。小宇媽媽的血糖記錄單上，只有“高”“低”“正?！比齻€(gè)模糊標(biāo)簽，沒(méi)有具體數(shù)值和關(guān)聯(lián)事件，這對(duì)調(diào)整方案毫無(wú)參考價(jià)值。身體狀況評(píng)估3.心理社會(huì)評(píng)估兒童的心理狀態(tài)直接影響依從性：低齡患兒（<6歲）可能因注射疼痛產(chǎn)生“條件反射性抗拒”（一看到胰島素筆就哭鬧）；學(xué)齡期患兒（7-12歲）可能因“和別人不一樣”產(chǎn)生自卑（比如不敢參加體育課，怕同學(xué)發(fā)現(xiàn)胰島素泵）；青春期患兒（13-18歲）則可能因“叛逆心理”故意漏打胰島素，以此反抗“被控制的生活”。小宇屬于學(xué)齡前期向?qū)W齡期過(guò)渡階段，對(duì)“打針”的恐懼混合著“不想和其他小朋友不同”的敏感，需要針對(duì)性干預(yù)。此外，家庭支持系統(tǒng)也至關(guān)重要：家長(zhǎng)是否有時(shí)間學(xué)習(xí)注射技術(shù)？是否存在“過(guò)度保護(hù)”（比如替孩子完成所有操作，導(dǎo)致患兒失去自我管理能力）或“忽視”（比如因工作忙忘記提醒注射）？小宇媽媽是全職主婦，但因自身對(duì)胰島素的恐懼，反而讓小宇更抗拒注射——這也是很多家庭的縮影。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，兒童糖尿病胰島素注射與血糖監(jiān)測(cè)相關(guān)的護(hù)理診斷可歸納為以下幾點(diǎn)（以小宇為例）：1.有低血糖/高血糖風(fēng)險(xiǎn)與胰島素劑量不準(zhǔn)確、注射部位吸收率波動(dòng)、監(jiān)測(cè)不及時(shí)有關(guān)：小宇因注射部位硬結(jié)導(dǎo)致胰島素吸收不穩(wěn)定，且家長(zhǎng)未規(guī)律監(jiān)測(cè)，曾出現(xiàn)夜間低血糖（凌晨3點(diǎn)血糖2.8mmol/L）。2.知識(shí)缺乏（家長(zhǎng)/患兒）缺乏胰島素注射技術(shù)、血糖監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī)及意義的相關(guān)知識(shí)：小宇媽媽不清楚“胰島素需在餐前15-30分鐘注射”的原因（短效胰島素起效需時(shí)間），也不理解“餐后2小時(shí)血糖監(jiān)測(cè)”的重要性（評(píng)估飲食與胰島素的匹配度）。護(hù)理診斷3.急性疼痛與胰島素注射時(shí)的刺痛感、患兒對(duì)注射的恐懼心理有關(guān)：小宇每次注射前都會(huì)說(shuō)“阿姨輕一點(diǎn)”，但因緊張導(dǎo)致肌肉緊繃，反而更疼。4.自我形象紊亂與疾病帶來(lái)的“特殊標(biāo)記”（胰島素泵、頻繁采血）有關(guān)：小宇曾問(wèn)媽媽：“為什么我要打針，其他小朋友不用？”暗示他已開(kāi)始關(guān)注“不同”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“短期-長(zhǎng)期”結(jié)合的護(hù)理目標(biāo)，并通過(guò)“技術(shù)指導(dǎo)+心理支持+家庭參與”多維度落實(shí)。短期目標(biāo)（住院期間）：家長(zhǎng)掌握規(guī)范胰島素注射技術(shù)（部位輪換、進(jìn)針角度、捏皮手法）；患兒能配合完成每日4次血糖監(jiān)測(cè)（空腹、三餐后2小時(shí)）；小宇注射時(shí)哭鬧次數(shù)減少50%，疼痛評(píng)分（用Wong-Baker臉譜量表）≤2分。長(zhǎng)期目標(biāo)（出院3個(gè)月）：患兒糖化血紅蛋白（HbA1c）控制在7.5%以下（兒童因生長(zhǎng)發(fā)育可適當(dāng)放寬）；護(hù)理目標(biāo)與措施家長(zhǎng)能獨(dú)立處理輕度低血糖（口服15g葡萄糖）；患兒對(duì)疾病的接納度提高（愿意參與“小糖友”同伴支持小組）。具體措施：1.胰島素注射技術(shù)“游戲化”教學(xué)針對(duì)兒童的認(rèn)知特點(diǎn)，我們將注射步驟編成“小火車游戲”：“檢查車廂”：核對(duì)胰島素種類（短效是“藍(lán)色小火車”，長(zhǎng)效是“紅色小火車”）、劑量、有效期；“軌道定位”：用卡通貼紙?jiān)诟共?、大腿?huà)出“安全軌道”（避開(kāi)臍周、硬結(jié)），每天輪換；護(hù)理目標(biāo)與措施“輕輕出發(fā)”：捏起2cm厚的皮膚（像捏起小饅頭），90快速進(jìn)針（兒童皮下脂肪薄，不建議45，避免誤入肌肉），推藥后停留10秒再拔針；01“軌道保養(yǎng)”：注射后用棉簽輕壓（不揉），記錄“今天小火車去了哪個(gè)軌道”（繪制部位輪換圖）。02小宇第一次參與時(shí)，盯著貼在腹部的“小火車貼紙”咯咯笑，不再躲著針頭——游戲化讓“恐懼”變成了“任務(wù)”。031.血糖監(jiān)測(cè)“生活化”指導(dǎo)很多家長(zhǎng)只在“孩子喊餓”或“精神差”時(shí)測(cè)04護(hù)理目標(biāo)與措施血糖，卻忽略了關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)。我們制作了“血糖監(jiān)測(cè)時(shí)刻表”，結(jié)合兒童的生活場(chǎng)景：晨起空腹：“小鬧鐘響后，還沒(méi)吃早餐時(shí)”（反映夜間基礎(chǔ)胰島素是否足夠）；餐后2小時(shí)：“吃完午餐，看一集動(dòng)畫(huà)片的時(shí)間”（評(píng)估餐時(shí)胰島素效果）；運(yùn)動(dòng)前：“準(zhǔn)備去操場(chǎng)玩之前”（預(yù)防運(yùn)動(dòng)性低血糖）；睡前：“刷完牙，準(zhǔn)備睡覺(jué)前”（避免夜間低血糖）。同時(shí)，教家長(zhǎng)用手機(jī)拍照記錄孩子的飲食（比如“一碗米飯+半條魚(yú)+兩棵青菜”），對(duì)應(yīng)血糖值，形成“飲食-血糖”關(guān)聯(lián)表。小宇媽媽說(shuō)：“原來(lái)他吃炸薯?xiàng)l后血糖能飆到18mmol/L，現(xiàn)在我給他準(zhǔn)備烤土豆，血糖就穩(wěn)多了?！碧弁垂芾砼c心理支持物理鎮(zhèn)痛：注射前用冷毛巾輕敷5秒（降低痛覺(jué)神經(jīng)敏感度），選擇4mm超細(xì)針頭（兒童專用，痛感比8mm針頭降低60%）；情緒安撫：允許患兒帶安撫玩具（小宇的“小熊布偶”成了“注射小助手”），注射時(shí)和他一起數(shù)“1-2-3，小熊說(shuō)不疼啦”；正向激勵(lì)：完成一周注射和監(jiān)測(cè)后，獎(jiǎng)勵(lì)“控糖小勇士勛章”（小宇把勛章貼在書(shū)包上，驕傲地說(shuō)“我是超人！”）。1.家庭角色分工與技能強(qiáng)化我們要求每個(gè)家庭至少2名成員（父母或祖輩）參與培訓(xùn)，避免“單一照護(hù)者”疲勞。小宇家是媽媽和外婆一起學(xué)：媽媽負(fù)責(zé)白天注射，外婆負(fù)責(zé)夜間血糖監(jiān)測(cè)（小宇有夜間低血糖史）。培訓(xùn)后，我們通過(guò)“回示教育”（讓家長(zhǎng)現(xiàn)疼痛管理與心理支持STEP3STEP2STEP1場(chǎng)操作，護(hù)士在旁指導(dǎo)糾正）確保掌握，比如：?jiǎn)枊寢專骸叭绻葝u素筆忘記冷藏，還能用嗎？”（答：未開(kāi)封的需冷藏，已開(kāi)封的可室溫保存4周）；問(wèn)外婆：“采血時(shí)扎手指?jìng)?cè)面還是指尖？”（答：側(cè)面，神經(jīng)末梢少，痛感輕）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理兒童代謝旺盛、調(diào)節(jié)能力差，胰島素注射與血糖監(jiān)測(cè)不當(dāng)最易引發(fā)兩類并發(fā)癥，需重點(diǎn)關(guān)注：1.低血糖（血糖<3.9mmol/L）識(shí)別：兒童低血糖癥狀與成人不同，可能表現(xiàn)為煩躁、哭鬧、多汗、手抖（小宇曾在幼兒園突然搶小朋友的糖果吃，老師以為他調(diào)皮，其實(shí)是低血糖）；嬰幼兒可能嗜睡、喂養(yǎng)困難。處理：立即口服15g葡萄糖（或2-3塊方糖、1小杯果汁），15分鐘后復(fù)測(cè)血糖；若仍低，重復(fù)一次；嚴(yán)重者需靜脈注射50%葡萄糖。預(yù)防：避免胰島素注射后延遲進(jìn)餐、劇烈運(yùn)動(dòng)前加餐（如1片面包+1杯牛奶）、夜間監(jiān)測(cè)（尤其是使用長(zhǎng)效胰島素的患兒）。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理2.酮癥酸中毒（DKA）識(shí)別：多因胰島素漏打、感染或應(yīng)激誘發(fā)，表現(xiàn)為多飲多尿加重、惡心嘔吐、呼吸深快（有爛蘋(píng)果味）、意識(shí)模糊。小宇入院時(shí)就是典型DKA。處理：立即開(kāi)放靜脈通道，小劑量胰島素持續(xù)輸注（0.1U/kg/h），補(bǔ)液糾正脫水（先補(bǔ)生理鹽水，再根據(jù)血鈉調(diào)整），監(jiān)測(cè)血鉀（酸中毒糾正時(shí)易低鉀）。預(yù)防：強(qiáng)調(diào)“胰島素絕對(duì)不能停”（即使患兒生病不進(jìn)食，也需注射基礎(chǔ)量）、感染時(shí)增加血糖監(jiān)測(cè)頻率（每2-3小時(shí)一次）、出現(xiàn)嘔吐時(shí)及時(shí)就醫(yī)。07健康教育健康教育出院不是終點(diǎn)，而是家庭管理的起點(diǎn)。我們的健康教育需覆蓋“知識(shí)-技能-心理”三位一體，具體包括：家庭護(hù)理核心知識(shí)胰島素保存：未開(kāi)封的放冰箱冷藏室（2-8℃），已開(kāi)封的室溫（≤25℃）保存，避免陽(yáng)光直射；注射工具處理：胰島素筆用后蓋帽，針頭一次一換（重復(fù)使用會(huì)導(dǎo)致針頭變鈍、感染風(fēng)險(xiǎn)增加）；血糖記錄：推薦使用“糖尿病管理APP”（如2025年新升級(jí)的“糖寶助手”，可自動(dòng)生成血糖趨勢(shì)圖，同步至醫(yī)生端）。特殊場(chǎng)景應(yīng)對(duì)外出就餐：家長(zhǎng)需提前查餐廳菜單，估算碳水化合物量（比如1碗米飯≈25g碳水，對(duì)應(yīng)1-2U短效胰島素）；1學(xué)校管理：與班主任、校醫(yī)溝通，建立“急救包”（備葡萄糖片、胰島素筆、血糖儀），告知患兒“如果覺(jué)得心慌、手抖，要馬上告訴老師”；2運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：避免空腹運(yùn)動(dòng)，選擇低中強(qiáng)度（如游泳、跳繩），運(yùn)動(dòng)時(shí)間不超過(guò)1小時(shí)，運(yùn)動(dòng)后監(jiān)測(cè)血糖。3心理建設(shè)與社會(huì)支持家長(zhǎng)教育：避免過(guò)度保護(hù)（如“你不能吃這個(gè)”“不能跑太快”），而是引導(dǎo)患兒“和健康小朋友一樣生活，但需要多做一件小事——管理血糖”；同伴教育：組織“小糖友夏令營(yíng)”，讓患兒看到“原來(lái)有這么多和我一樣的小朋友，我們都能跑能跳”；心理干預(yù)：對(duì)有明顯焦慮、抑郁的患兒（如拒絕注射、成績(jī)下降），推薦兒童心理科會(huì)診。小宇出院3個(gè)月后，媽媽發(fā)來(lái)視頻：他舉著血糖儀說(shuō)“媽媽，今天餐后血糖7.8，達(dá)標(biāo)啦！”，身后的書(shū)包上，“控糖小勇士勛章”在陽(yáng)光下閃著光——這是比任何數(shù)據(jù)都動(dòng)人的“療效”。08總結(jié)總結(jié)兒童糖尿病的胰島素注射與血糖監(jiān)測(cè)，從來(lái)不是“機(jī)械操作”，而是“以患兒為中心”的全程照護(hù)。從規(guī)范注射部位的