PAGE手衛(wèi)生監(jiān)測工作制度一、總則1.目的為加強手衛(wèi)生監(jiān)測工作，規(guī)范監(jiān)測行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本公司/組織內(nèi)所有涉及手衛(wèi)生監(jiān)測工作的部門、科室及人員。3.依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、監(jiān)測職責(zé)分工1.醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)制定手衛(wèi)生監(jiān)測工作計劃并組織實施。定期對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行分析、總結(jié)，向醫(yī)院感染管理委員會報告監(jiān)測結(jié)果及存在的問題，并提出改進建議。對各科室手衛(wèi)生監(jiān)測工作進行指導(dǎo)、監(jiān)督和考核。2.臨床科室負(fù)責(zé)本科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的日常監(jiān)測工作，確保監(jiān)測數(shù)據(jù)真實、準(zhǔn)確。組織本科室醫(yī)務(wù)人員參加手衛(wèi)生培訓(xùn)，提高手衛(wèi)生依從性和正確性。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，分析本科室手衛(wèi)生存在的問題，采取有效措施進行整改。3.后勤保障部門負(fù)責(zé)提供手衛(wèi)生監(jiān)測所需的物資、設(shè)備，確保監(jiān)測工作的順利開展。定期對監(jiān)測設(shè)備進行維護、校準(zhǔn)，保證設(shè)備正常運行。4.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，正確執(zhí)行手衛(wèi)生操作，積極配合手衛(wèi)生監(jiān)測工作。按照要求及時完成手衛(wèi)生監(jiān)測采樣，并將采樣結(jié)果如實上報。三、監(jiān)測對象與方法1.監(jiān)測對象所有醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、工勤人員等。2.監(jiān)測方法衛(wèi)生手消毒效果監(jiān)測采用棉拭子涂抹法。被檢者五指并攏，用浸有含相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液浸濕的棉拭子在雙手指屈面從指根到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面積約30cm2，涂擦過程中同時轉(zhuǎn)動棉拭子；將棉拭子接觸操作者的部分剪去，投入10ml含相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液試管內(nèi)，及時送檢。采樣時間：在接觸患者、進行診療活動前采樣。外科手消毒效果監(jiān)測采用棉拭子涂抹法。用無菌紗布蘸取含相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液，分別在雙手的指根、指間、手掌、手背、腕部，從第一指蹼至第五指蹼往返涂擦2次，一只手涂擦面積約30cm2，涂擦過程中同時轉(zhuǎn)動棉拭子；將棉拭子接觸操作者的部分剪去，投入10ml含相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液試管內(nèi)，及時送檢。采樣時間：在外科手消毒后、接觸患者手術(shù)切口、縫合傷口前采樣。四、監(jiān)測頻率1.衛(wèi)生手消毒效果監(jiān)測每月對重點科室（如重癥監(jiān)護病房、新生兒病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、口腔科等）醫(yī)務(wù)人員進行不少于1次的手衛(wèi)生監(jiān)測。每季度對其他科室醫(yī)務(wù)人員進行不少于1次的手衛(wèi)生監(jiān)測。2.外科手消毒效果監(jiān)測每周對手術(shù)室、產(chǎn)房等科室的外科手術(shù)醫(yī)務(wù)人員進行不少于1次的手衛(wèi)生監(jiān)測。五、監(jiān)測結(jié)果判定與報告1.監(jiān)測結(jié)果判定衛(wèi)生手消毒效果監(jiān)測：細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10CFU/cm2。外科手消毒效果監(jiān)測：細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5CFU/cm2。2.結(jié)果報告監(jiān)測人員應(yīng)及時將監(jiān)測結(jié)果記錄在專用的手衛(wèi)生監(jiān)測登記本上，并于監(jiān)測完成后2個工作日內(nèi)將監(jiān)測結(jié)果反饋給被監(jiān)測科室及醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門每月對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行匯總分析，形成手衛(wèi)生監(jiān)測月報，并向醫(yī)院感染管理委員會報告。對于監(jiān)測結(jié)果不合格的科室，應(yīng)及時發(fā)出整改通知，要求科室分析原因，采取有效措施進行整改。每季度對全院手衛(wèi)生監(jiān)測情況進行總結(jié)分析，形成手衛(wèi)生監(jiān)測季報，向醫(yī)院管理層及相關(guān)部門報告。監(jiān)測結(jié)果作為科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核的重要依據(jù)。六、質(zhì)量控制1.監(jiān)測人員培訓(xùn)醫(yī)院感染管理部門定期組織監(jiān)測人員參加手衛(wèi)生監(jiān)測技術(shù)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括監(jiān)測方法、采樣技巧、結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制要求等，確保監(jiān)測人員熟練掌握監(jiān)測技術(shù)，保證監(jiān)測結(jié)果的準(zhǔn)確性。監(jiān)測人員應(yīng)經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)并考核合格后方可從事手衛(wèi)生監(jiān)測工作。2.采樣用品質(zhì)量控制采樣所用的棉拭子、無菌洗脫液等采樣用品應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，從正規(guī)渠道采購，并索取產(chǎn)品質(zhì)量合格證明文件。采購部門應(yīng)建立采購記錄，記錄采購日期、供應(yīng)商名稱、產(chǎn)品名稱、規(guī)格型號、數(shù)量等信息。對采購的采樣用品應(yīng)定期進行質(zhì)量抽檢，確保其質(zhì)量符合要求。如發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，應(yīng)立即停止使用，并及時更換合格產(chǎn)品。3.監(jiān)測過程質(zhì)量控制監(jiān)測人員在采樣過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，避免采樣過程中發(fā)生污染。采樣后應(yīng)及時將樣品送檢，送檢時間不得超過4小時。醫(yī)院感染管理部門定期對監(jiān)測工作進行質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容包括監(jiān)測人員操作規(guī)范性、采樣用品質(zhì)量、監(jiān)測結(jié)果準(zhǔn)確性等。對發(fā)現(xiàn)的問題及時進行糾正，并對相關(guān)責(zé)任人進行批評教育。七、消毒與隔離措施1.手衛(wèi)生設(shè)施配備各科室應(yīng)配備充足的洗手設(shè)施，包括流動水洗手池、洗手液、干手用品（如一次性紙巾、干手器等）。洗手池應(yīng)定期清潔、消毒，保持清潔、無污垢。重點科室應(yīng)配備非手觸式水龍頭，如手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房、新生兒病房等。2.手衛(wèi)生宣傳教育醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期組織開展手衛(wèi)生宣傳教育活動，通過多種形式（如講座、培訓(xùn)、宣傳海報、視頻等）向醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬宣傳手衛(wèi)生的重要性和正確方法，提高手衛(wèi)生意識。各科室應(yīng)將手衛(wèi)生宣傳教育納入日常工作，在科室顯著位置張貼手衛(wèi)生宣傳海報，提醒醫(yī)務(wù)人員和患者注意手衛(wèi)生。3.手衛(wèi)生依從性監(jiān)督醫(yī)院感染管理部門及各科室應(yīng)加強對手衛(wèi)生依從性的監(jiān)督檢查，通過現(xiàn)場觀察、視頻監(jiān)控等方式，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況，對不遵守手衛(wèi)生規(guī)范的行為及時進行糾正和指導(dǎo)。將手衛(wèi)生依從性納入科室績效考核內(nèi)容，對手衛(wèi)生依從性高的科室和個人給予獎勵，對依從性差的科室和個人進行批評教育，并督促其整改。八、培訓(xùn)與考核1.培訓(xùn)計劃醫(yī)院感染管理部門每年制定手衛(wèi)生培訓(xùn)計劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時間及培訓(xùn)方式等。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括手衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、手衛(wèi)生知識與技能、監(jiān)測方法等。根據(jù)不同崗位需求，對醫(yī)務(wù)人員進行分層培訓(xùn)，如新入職醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、重點科室醫(yī)務(wù)人員專項培訓(xùn)等。2.培訓(xùn)實施培訓(xùn)方式可采用集中授課、現(xiàn)場演示、視頻教學(xué)、案例分析等多種形式相結(jié)合。培訓(xùn)師資應(yīng)具備豐富的手衛(wèi)生知識和實踐經(jīng)驗，由醫(yī)院感染管理部門或邀請相關(guān)專家擔(dān)任。培訓(xùn)過程中應(yīng)注重理論與實踐相結(jié)合，通過實際操作演練，讓醫(yī)務(wù)人員熟練掌握手衛(wèi)生操作技能。3.考核評估培訓(xùn)結(jié)束后，應(yīng)對醫(yī)務(wù)人員進行考核評估?？己朔绞娇刹捎美碚摽荚?、技能操作考核等?？己藘?nèi)容應(yīng)涵蓋培訓(xùn)的所有知識點和技能要求。對考核合格的醫(yī)務(wù)人員頒發(fā)培訓(xùn)合格證書，并將考核結(jié)果納入個人檔案。對考核不合格的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進行補考或再次培訓(xùn)，直至考核合格。九、記錄與檔案管理1.記錄要求手衛(wèi)生監(jiān)測工作應(yīng)建立完善的記錄制度，包括監(jiān)測登記本、采樣記錄、檢測報告、培訓(xùn)記錄、考核記錄等。記錄應(yīng)及時、準(zhǔn)確、完整，不得隨意涂改。監(jiān)測登記本應(yīng)記錄監(jiān)測日期、科室、監(jiān)測對象、監(jiān)測項目、監(jiān)測結(jié)果、采樣人、檢測人等信息。采樣記錄應(yīng)記錄采樣時間、采樣地點、采樣對象、采樣方法、采樣用品等信息。檢測報告應(yīng)記錄檢測日期、檢測項目、檢測結(jié)果、判定結(jié)論等信息。培訓(xùn)記錄應(yīng)記錄培訓(xùn)時間、培訓(xùn)地點、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)師資、參加人員等信息?？己擞涗洃?yīng)記錄考核時間、考核方式、考核內(nèi)容、考核成績等信息。2.檔案管理醫(yī)院感染管理部門應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)手衛(wèi)生監(jiān)測工作記錄與檔案的管理。將各類記錄資料分類整理、歸檔保存，保存期限應(yīng)符合相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院規(guī)定要求。手衛(wèi)生監(jiān)測檔案應(yīng)妥善保管，便于查閱和追溯。如因工作需要查閱檔案，應(yīng)履行相應(yīng)的審批手續(xù)，并做好查閱記錄。十、獎懲措施1.獎勵對于手衛(wèi)生監(jiān)測工作成績突出的科室和個人，給予表彰和獎勵。獎勵方式包括通報表揚、獎金獎勵、晉升優(yōu)先等。對在醫(yī)院感染防控工作中，通過手衛(wèi)生監(jiān)測發(fā)現(xiàn)問題并積極采取有效措施，避免醫(yī)院感染暴發(fā)或流行的科室和個人，給予特別獎勵。2.懲罰對于手衛(wèi)生監(jiān)測結(jié)果不合格的科室，醫(yī)院感染管理部門應(yīng)下達整改通知書，要求科室限期整改。如整改后仍不合格，將對科室負(fù)責(zé)人進行誡勉談話，并在全院范圍內(nèi)進行通報批評。對于