糖尿病血管并發(fā)癥治療與預(yù)防(胰島素)第一頁，共53頁。課前討論

糖尿病都有哪些血管并發(fā)癥呢？

這些并發(fā)癥可怕嗎？

我們能打敗這些并發(fā)癥嗎？第二頁，共53頁。主要內(nèi)容糖尿病血管并發(fā)癥的危害表現(xiàn)控制血糖有效防治血管并發(fā)癥血管并發(fā)癥的預(yù)防同樣重要第三頁，共53頁。目錄糖尿病血管并發(fā)癥的癥狀表現(xiàn)控制血糖有效防治血管并發(fā)癥血管并發(fā)癥的預(yù)防同樣重要第四頁，共53頁。何為糖尿病糖尿病是胰島素分泌缺陷或/和胰島素作用障礙，導(dǎo)致的一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。慢性高血糖將導(dǎo)致多種組織，特別是眼、腎臟、神經(jīng)、心血管的長期損傷、功能缺陷和衰竭。AmericanDiabetesAccosiation,1998第五頁，共53頁。各種并發(fā)癥影響巨大急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥第六頁，共53頁。糖尿病血管并發(fā)癥心腦血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥第七頁，共53頁。熟悉又陌生的心腦血管并發(fā)癥動脈粥樣硬化冠心病腦卒中（中風(fēng)）中風(fēng)是心腦血管疾病中最常見的形式糖尿病是冠心病的重要伴發(fā)疾病我國80%的糖尿病患者死于動脈粥樣硬化第八頁，共53頁。糖尿病性心血管病的表現(xiàn)

警惕：很多患者無胸痛癥狀！糖尿病的第一“殺手”胸悶、胸痛、壓榨沉重感心肌梗死,心力衰竭第九頁，共53頁。糖尿病性腦血管病的表現(xiàn)頭暈、肢體麻木嚴重者癱瘓、殘疾、死亡第十頁，共53頁。糖尿病患者高發(fā)心腦血管并發(fā)癥

心腦血管疾病是糖尿病致殘、致死的主要原因，其中最主要的是冠心病、腦卒中第十一頁，共53頁。高達70%的糖尿病患者

合并心腦血管并發(fā)癥70%合并心腦血管并發(fā)癥者高達70%約80%的糖尿病心腦血管并發(fā)癥患者死于動脈粥樣硬化其中75%死于冠心病，25%死于腦血管及外周血管病80%75%1.段文若主編《糖尿病的診斷與個體化治療》人民衛(wèi)生出版社P135第十二頁，共53頁。糖尿病是心血管疾病的“等危癥”與非糖尿病患者相比，糖尿病患者罹患大血管事件的風(fēng)險增加2~4倍22001年美國國家膽固醇教育計劃成人治療委員會提出“將糖尿病視為冠心病等危癥”2糖尿病患者比為患糖尿病者面臨提前15年發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險32、馬禮坤主編《糖尿病與心血管疾病》安徽科學(xué)技術(shù)出版社P1-33、段文若主編《糖尿病的診斷與個體化治療》人民衛(wèi)生出版社P136第十三頁，共53頁。高血糖是大血管并發(fā)癥的主要危險因素之一提前15年發(fā)生心腦血管疾病高血糖糖化血紅蛋白攜氧能力降低至阻止缺氧并刺激動脈細胞增生，推測可影響動脈壁發(fā)生硬化糖化血紅蛋白是冠心病、致死性及非致死性腦卒中的重要預(yù)測因子急性心肌梗死患者中2/3存在高血糖3.段文若主編《糖尿病的診斷與個體化治療》人民衛(wèi)生出版社P136第十四頁，共53頁。2004年歐洲心臟研究無論急診入院還是擇期入院的心血管病患者70%合并高血糖30%已知糖尿病患者2/3的人有隱匿性高血糖，通過OGTT發(fā)現(xiàn)10%~15%是新診斷糖尿病患者25%~26%的患者糖調(diào)節(jié)受損3.段文若主編《糖尿病的診斷與個體化治療》人民衛(wèi)生出版社P136第十五頁，共53頁。高血糖引起微血管并發(fā)癥除引起大血管并發(fā)癥外，微血管病變是糖尿病患者晚期重要的并發(fā)癥糖尿病眼病糖尿病腎病糖尿病足第十六頁，共53頁。糖尿病眼病視力逐漸減退眼底出血、微血管瘤、滲出等視物模糊視力減退眼前黑影，眼底黃斑受損失明雙眼視野縮小第十七頁，共53頁。糖尿病腎病腎臟損害逐漸加重直至腎衰竭腎衰竭腎臟損害加重大量的蛋白尿腎臟早期損害微量的蛋白尿第十八頁，共53頁。糖尿病足足潰瘍逐漸加重，重者截肢足潰瘍足壞疽截肢第十九頁，共53頁。糖尿病足危害嚴重

糖尿病足是糖尿病最嚴重和治療費用最高的慢性并發(fā)癥之一，嚴重者可導(dǎo)致截肢

糖尿病病友下肢截肢的相對危險性是非糖尿病病友的40倍約85%的截肢是由足潰瘍引發(fā)的，15%左右的糖尿病病友會在其一生中發(fā)生足潰瘍預(yù)防和治療足潰瘍可以明顯地降低截肢率中國2型糖尿病防治指南（科普版）P226第二十頁，共53頁。糖尿病足為什么會引起截肢第二十一頁，共53頁。目錄糖尿病血管并發(fā)癥的癥狀表現(xiàn)血管并發(fā)癥的預(yù)防同樣重要控制血糖有效防治血管并發(fā)癥第二十二頁，共53頁。糖尿病并發(fā)癥發(fā)病率與HbA1c水平正相關(guān)平均

HbAIc(%)每1000人年的校正發(fā)病率

(%)N=4,585UKPDS（英國糖尿病前瞻性研究） 4.StrattonIMetal.BMJ2000;321:405–12第二十三頁，共53頁。*p<0.0001HbA1c每下降1%風(fēng)險降低*-1%糖尿病相關(guān)的死亡心肌梗死微血管并發(fā)癥外周血管病-21%-14%-37%-43%相對危險度N=3642(ns) 4.StrattonIMetal.BMJ2000;321:405–122型糖尿病早期強化控制血糖顯著降低并發(fā)癥20年干預(yù)性試驗(1977-1997)1977-1991年間5,102

名新診斷2型糖尿病患者入組

從6年到20年，平均隨訪10年整體隨訪中位數(shù)為17.0年,范圍為16到30年第二十四頁，共53頁。1型糖尿病控制血糖達標明顯降低并發(fā)癥5.TheDiabetesControlandComplicationsTrilResearchGroupNEnglJMed1993;329:977-866.NathanDMetal.NEnglJMed2005;353(25):2643-53第二十五頁，共53頁。長期控制血糖明顯降低心血管事件7.DCCT/EDIC.NEnglJMed.2005;353(25):2643-53.

長期使用強化治療的患者的心血管事件風(fēng)險較原使用常規(guī)治療組降低42%早期的強化治療具有“代謝記憶”，與常規(guī)治療相比的益處在10年后仍然持續(xù)存在第二十六頁，共53頁。早期強化血糖控制是有益的

后期強化治療風(fēng)險增加糖尿病的病程與心血管事件的關(guān)系(VADT)糖尿病病程（年）受益損害8.第二十七頁，共53頁。初診斷患者早期應(yīng)用胰島素較口服藥更有效降糖《早期強化胰島素治療對新診斷2型糖尿病患者β細胞功能及血糖控制的影響》來自中國9個研究中心的382例患者入選研究，年齡在25-70歲，隨機分為三組：連續(xù)強化胰島素治療組（CSII），每日多次給予胰島素治療組（MDI）和口服藥物組。治療持續(xù)2周。050100時間（天）045.69.3達到降糖目標的患者比例（%）97.1%95.2%83.5%胰島素持續(xù)輸注每日多次胰島素注射口服藥*降糖目標定義為空腹血糖<6.1mmol/l,餐后2小時血糖<8.0mmol/l9.WengJP,etal.Lancet2008;371:1753-60第二十八頁，共53頁。人胰島素的優(yōu)勢人胰島素免疫原性最低，安全性顧慮最小人胰島素臨床使用經(jīng)驗比類似物豐富，積累了大量的療效和安全性數(shù)據(jù)，堪稱最為經(jīng)典的糖尿病治療藥物之一分析顯示人胰島素和胰島素類似物在2型糖尿病患者中控制血糖的療效和低血糖發(fā)生風(fēng)險相當胰島素類似物結(jié)構(gòu)和人體自身分泌的胰島素結(jié)構(gòu)不完全相同，因此，類似物的長期安全性、抗原性、促進細胞有絲分裂能力、促進腫瘤形成和生長能力仍有待于進一步證實人胰島素性價格更合理，性價比更高第二十九頁，共53頁。目錄糖尿病血管并發(fā)癥的癥狀表現(xiàn)控制血糖有效防治血管并發(fā)癥血管并發(fā)癥的預(yù)防同樣重要第三十頁，共53頁。血管并發(fā)癥的預(yù)防同樣重要心腦血管并發(fā)癥的預(yù)防微血管并發(fā)癥的預(yù)防第三十一頁，共53頁。達標達標！血糖要達標！血壓、血脂要達標！第三十二頁，共53頁。血糖達標

糖尿病的晴雨表——糖化血紅蛋白

建議每2~6個月測一次糖化血紅蛋白

糖化血紅蛋白達標值＜6.5%中國2型糖尿病防治指南（2007版）第三十三頁，共53頁。血糖達標空腹血糖和餐后血糖都要達標控制血糖要全天候餐后血糖

4.4~8.0mmol/L空腹血糖4.4~6.1mmol/L中國2型糖尿病防治指南（2007版）第三十四頁，共53頁。降糖要關(guān)注餐后血糖、糖化血紅蛋白，同時減少低血糖餐后血糖、糖化血紅蛋白與心血管直接相關(guān)低血糖可直接誘發(fā)心血管病及中風(fēng)第三十五頁，共53頁。血壓達標中國2型糖尿病防治指南（2007版）第三十六頁，共53頁。血脂達標

清除“壞”膽固醇——低密度脂蛋白

低密度脂蛋白＜2.59mmol/L

已患糖尿病心血管疾病

低密度脂蛋白＜2.07mmol/L中國2型糖尿病防治指南（科普版）第三十七頁，共53頁。

血糖、血壓、血脂三手一起抓血脂血糖血壓第三十八頁，共53頁。遠離冠心病、心?！Ｗ鲂碾妶D糖尿病可引起心肌炎癥和冠心病，需定期查心電圖心電圖無異常時，可每半年檢查一次，心電圖有異?；虬楦哐獕骸用}硬化等情況，應(yīng)嚴密觀察第三十九頁，共53頁。如果你大于40歲或有以下高危因素，請長期服用阿司匹林防止血栓高危因素有：心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異常、蛋白尿如果你在30-40歲間并且有心血管危險，可以考慮服用阿司匹林治療第四十頁，共53頁。如何服用阿司匹林可以在每天早上服用一次，75~162mg注意：服用前咨詢你的醫(yī)生確定你沒有凝血障礙或胃腸道出血傾向中國2型糖尿病防治指南（2007版）第四十一頁，共53頁。其他措施戒煙肥胖者控制體重高血脂者進行飲食控制第四十二頁，共53頁。血管并發(fā)癥日常預(yù)防同樣重要心腦血管并發(fā)癥的預(yù)防微血管并發(fā)癥的預(yù)防第四十三頁，共53頁。糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)绾晤A(yù)防控制血糖：嚴格控制血糖，視網(wǎng)膜病變會有好轉(zhuǎn)；早期糖尿病如嚴格控制血糖可預(yù)防視力不受損害監(jiān)測血壓：糖尿病合并高血壓更容易導(dǎo)致失明改變不良生活方式：如高脂高糖飲食，運動不足，經(jīng)常接收強光刺激等第四十四頁，共53頁。檢查眼底視網(wǎng)膜病變早期一般不影響視力，因此不易察覺眼底檢查——是發(fā)現(xiàn)早期視網(wǎng)膜病變的好方法一般半年到一年查一次眼底第四十五頁，共53頁。腎臟并發(fā)癥的預(yù)防控制血糖達標若血壓>130/80mmHg，應(yīng)積極降壓到正常低鹽飲食：<6克/日適當限制鉀和蛋白質(zhì)攝入：蛋白質(zhì)應(yīng)控制在0.6~0.8克/日/公斤體重，易消化的魚類、瘦肉為佳攝入充足的維生素、微量元素：維生素B、維生素C和鋅、鈣、鐵等中國2型糖尿病防治指南10.于康主編《糖尿病吃什么怎么吃》遼寧科學(xué)技術(shù)出版社P116第四十六頁，共53頁。常查尿蛋白糖尿病病程超過5年以上者，需經(jīng)常查腎功能、尿蛋白定性、24小時尿蛋白定量沒有腎病時至少每年查一次尿微量白蛋白已有腎病者要根據(jù)醫(yī)生的要求定期查尿微量白蛋白、常規(guī)尿蛋白和腎功能第四十七頁，共53頁。遠離截肢——愛護您的腳第四十八頁，共53頁。其他需要經(jīng)常測量、檢查的項目“腰帶越長，壽命越短”腰圍越長，越容易并發(fā)心腦血管疾病要經(jīng)常測量腰圍控制標準男：85cm