認(rèn)定工傷調(diào)解協(xié)議書(shū)范本甲方（用人單位）：名稱：[用人單位全稱]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[具體代碼]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[單位地址]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]乙方（勞動(dòng)者）：姓名：[勞動(dòng)者姓名]性別：[性別]身份證號(hào)：[身份證號(hào)碼]地址：[家庭住址]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]鑒于乙方于[受傷日期]在工作過(guò)程中發(fā)生事故傷害，經(jīng)[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]診斷為[具體傷情]。雙方就乙方此次工傷認(rèn)定及賠償事宜，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)，在平等、自愿、公平、合法的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議：一、工傷認(rèn)定情況雙方一致確認(rèn)，乙方所受傷害屬于工傷范疇。甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，協(xié)助乙方向[工傷認(rèn)定部門(mén)名稱]提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)所需的全部材料，并積極配合工傷認(rèn)定部門(mén)的調(diào)查工作。若因甲方原因?qū)е鹿J(rèn)定申請(qǐng)延誤或無(wú)法順利進(jìn)行，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。二、賠償項(xiàng)目及金額（一）醫(yī)療費(fèi)用1.乙方因本次工傷所產(chǎn)生的符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)工傷保險(xiǎn)基金報(bào)銷(xiāo)后，剩余部分由甲方承擔(dān)。截至本協(xié)議簽訂之日，乙方已產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元，其中甲方已墊付[X]元，剩余未支付的醫(yī)療費(fèi)用[X]元，甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)支付給乙方。2.若乙方后續(xù)因本次工傷需要繼續(xù)治療，所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用按照上述原則處理。甲方應(yīng)在收到乙方提供的有效醫(yī)療費(fèi)用憑證后的[X]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審核，并在審核通過(guò)后的[X]個(gè)工作日內(nèi)支付相應(yīng)費(fèi)用。（二）停工留薪期工資1.雙方確認(rèn)乙方的停工留薪期為自[受傷日期]起至[預(yù)計(jì)復(fù)工日期]止，共計(jì)[X]個(gè)月。在停工留薪期內(nèi)，甲方應(yīng)按照乙方受傷前的月平均工資[X]元/月的標(biāo)準(zhǔn)，向乙方支付停工留薪期工資。截至本協(xié)議簽訂之日，甲方已支付乙方停工留薪期工資[X]元，剩余未支付的停工留薪期工資[X]元，甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)支付給乙方。2.若乙方因傷情嚴(yán)重需要延長(zhǎng)停工留薪期，需經(jīng)設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)。經(jīng)確認(rèn)需要延長(zhǎng)的，甲方應(yīng)按照規(guī)定繼續(xù)支付停工留薪期工資。（三）一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金1.若乙方的工傷經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定構(gòu)成傷殘等級(jí)，甲方應(yīng)按照《工傷保險(xiǎn)條例》及當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)規(guī)定，協(xié)助乙方辦理一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的申領(lǐng)手續(xù)。2.一次性傷殘補(bǔ)助金由工傷保險(xiǎn)基金支付，具體金額以工傷保險(xiǎn)基金核定為準(zhǔn)。甲方應(yīng)在收到工傷保險(xiǎn)基金支付的一次性傷殘補(bǔ)助金后的[X]個(gè)工作日內(nèi)轉(zhuǎn)付給乙方。3.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的支付標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)?shù)匾?guī)定執(zhí)行。若乙方與甲方解除勞動(dòng)關(guān)系，甲方應(yīng)在雙方解除勞動(dòng)關(guān)系后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，按照規(guī)定向乙方支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金；同時(shí)，協(xié)助乙方辦理一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金的申領(lǐng)手續(xù)。（四）其他費(fèi)用1.乙方因本次工傷產(chǎn)生的住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通食宿費(fèi)等費(fèi)用，按照當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。甲方應(yīng)在收到乙方提供的有效憑證后的[X]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審核，并在審核通過(guò)后的[X]個(gè)工作日內(nèi)支付相應(yīng)費(fèi)用。2.若乙方需要安裝輔助器具，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)后，甲方應(yīng)按照國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)為乙方配置輔助器具，并承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用。三、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與工傷認(rèn)定、賠償相關(guān)的真實(shí)、有效的材料。對(duì)乙方的工傷治療情況、費(fèi)用支出等進(jìn)行合理監(jiān)督和審核。2.義務(wù)按照本協(xié)議的約定，及時(shí)、足額向乙方支付各項(xiàng)賠償費(fèi)用。協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定、工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)等相關(guān)手續(xù)。為乙方提供必要的工作條件和職業(yè)康復(fù)機(jī)會(huì)，幫助乙方盡快恢復(fù)工作能力。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利按照本協(xié)議的約定，獲得相應(yīng)的工傷賠償費(fèi)用。要求甲方協(xié)助辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定、工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)等相關(guān)手續(xù)。2.義務(wù)配合甲方和相關(guān)部門(mén)進(jìn)行工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等工作，如實(shí)提供相關(guān)材料和信息。按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議進(jìn)行治療和康復(fù)，不得故意拖延治療或擴(kuò)大損失。在停工留薪期結(jié)束后，按時(shí)返回工作崗位，若因特殊情況無(wú)法按時(shí)復(fù)工，應(yīng)提前向甲方說(shuō)明情況并提供相關(guān)證明材料。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議的約定及時(shí)、足額支付各項(xiàng)賠償費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部未支付的賠償費(fèi)用及違約金，同時(shí)承擔(dān)乙方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的合理費(fèi)用，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等。2.若甲方未按照本協(xié)議的約定協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定、工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)等相關(guān)手續(xù)，導(dǎo)致乙方無(wú)法及時(shí)獲得相應(yīng)賠償?shù)?，甲方?yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方提供虛假材料或信息，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。2.若乙方未按照本協(xié)議的約定配合甲方和相關(guān)部門(mén)進(jìn)行工作，影響工傷認(rèn)定、賠償?shù)仁乱说捻樌M(jìn)行，甲方有權(quán)暫停支付相關(guān)費(fèi)用，直至乙方配合完成相關(guān)工作。五、爭(zhēng)議解決雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議的，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁；對(duì)仲裁裁決不服的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽