multipleorgandysfunctionsyndrome

(MODS)

多器官功能障礙綜合征左腿的開放性外傷Day2:

呼吸短促,少尿Day4:T39.5℃↑WBC(18×109/L)

↑R35/min,紫紺,PaO2<60mmHgUrine<100ml/dCreatinine↑↑BUN↑↑腎功能衰竭呼吸衰竭Day6:

DeathCasereport能力目標(biāo)：能對多器官功能障礙綜合征先兆病人正確評估；能配合醫(yī)生對多器官功能障礙綜合征進(jìn)行預(yù)防及實施救護(hù)。知識目標(biāo)：明確多器官功能障礙綜合征的原因及病情評估內(nèi)容；知道多器官功能障礙綜合征的預(yù)防及救護(hù)要點。態(tài)度目標(biāo)：具有高度的責(zé)任心，善于思考，反響敏捷，能在最短的時間內(nèi)制定救護(hù)方案并配合實施。教學(xué)目標(biāo)病例資料

患者,男,43歲。因飲酒后腹脹1天,急劇上腹痛3小時入院。查體:T36.1℃,P86次/分,R19次/分,Bp128/94mmHg。心肺未見異常。腹部平軟,左上腹明顯壓痛,輕度反跳痛,移動性濁音(-)。輔助檢查:血胰淀粉酶1970U/L。血糖8.2mmol/L。血常規(guī):WBC10×109/L,N70%,L28%。B超:急性胰腺炎。診斷為急性胰腺炎,給予抑制腺體分泌、抗感染、補(bǔ)液及對癥治療,病情未見好轉(zhuǎn)。病例資料

兩天后上腹疼痛加重,伴發(fā)熱心慌和呼吸急促,給予高流量氧不能緩解,動脈血氧飽和度87%,持續(xù)下降。尿少,24小時180毫升。查體:T:38.3℃,P:123次/分,R:42次/分,Bp103/72mmHg。神志恍惚。雙肺呼吸音粗,可聞及散在濕羅音。心音低。腹部明顯膨隆,腹肌緊張,全腹壓痛,反跳痛,左上腹為重。移動性濁音(+)。腸鳴音消失。

病例資料

生化:ALT83.40u/L,AST163.40u/L,總膽紅素57.1μmol/L,直接膽紅素39.30μmol/L,BUN19.29mmol/L,肌酐206.3μmol/L,血糖16.1mmol/L,淀粉酶350.1U/L,脂肪酶1847.40U/L。尿淀粉酶457.5U/L。血常規(guī):WBC13.1×109/L,N80.6%,L13%。血氣分析:pH7.436,PaO258mmHg,PaCO228.7mmHg,HCO3-19mmol/L,BE-5mmol/L。胸片:雙肺透光度減低,肺紋理增多,邊緣模糊。ECG:ST-T下移3mm。病例資料問題1.除胰腺外,患者還有哪些器官受到了影響？2.應(yīng)如何診斷？Q1MODS膽道感染急性胰腺炎呼吸系統(tǒng)衰竭腹腔內(nèi)感染泌尿系統(tǒng)、休克等

MODS的概念(ConceptofMODS)

MODS是指機(jī)體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染及大手術(shù)等急性損害24小時后，同時或相繼出現(xiàn)與原發(fā)病有或無直接關(guān)系的兩個或兩個以上系統(tǒng)或器官的可逆性的功能障礙或衰竭。不能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征。

2025/7/1613MODS概念形成的歷史背景70年代初：一種新的臨床綜合征在外科領(lǐng)域引起人們的注意。2025/7/16141975年Baue：70‘ssyndrome—progressivesequentialmultiplesystemorganfailure70年代綜合征—進(jìn)行性序貫性多系統(tǒng)器官衰竭1973年Tilney：sequentialsystemfailure(序貫性系統(tǒng)衰竭)2025/7/1615

1976年Border：多系統(tǒng)器官衰竭(multiplesystemorganfailure,MSOF)

1977年Eiseman：多器官衰竭(multipleorganfailure,MOF)2025/7/1616

1991年：美國胸科醫(yī)師學(xué)會和危重病醫(yī)學(xué)會MSOF&MOF：latestageof

MODSmultipleorgandysfunctionsyndromeMODS〔多器官功能障礙綜合征〕

1995年：我國采納MODS命名1.原發(fā)致病因素是急性的。2.器官功能障礙的進(jìn)行性和可逆性，一經(jīng)治愈不留器官永久損害。3.是一種綜合征。4.診斷的時間是發(fā)病或傷后24小時以上。5.24小時以內(nèi)發(fā)生多個器官衰竭或死亡者，為復(fù)蘇失敗。6.慢性病終末期，雖也涉及多器官損傷，但不屬于本綜合征。MODS的發(fā)病特點：3.休克尤其創(chuàng)傷出血性體克和感染性休克。凡導(dǎo)致組織灌注不良，缺血缺氧均可引起MODS。4、大量輸液、輸血及藥物使用不當(dāng)5、心臟、呼吸驟停后造成各臟器缺血、缺氧，而復(fù)蘇后又可引起“再灌注〞損傷，同樣可誘發(fā)MODS。

第一節(jié)病因與發(fā)病機(jī)制二、誘發(fā)因素〔Occasion〕4、主要高危因素〔1〕復(fù)蘇不充分或延遲〔2〕持續(xù)存在感染病灶〔3〕持續(xù)存在炎癥病灶〔4〕年齡≥55歲

2025/7/16252025/7/1626死亡率與衰竭器官數(shù)目的關(guān)系

病因與發(fā)病機(jī)制三、發(fā)病機(jī)制〔Mechanism)1、缺血-再灌注損傷假說2、炎癥失控假說：根本因素為刺激物炎癥細(xì)胞、介質(zhì)、靶細(xì)胞和效應(yīng)。

第一節(jié)病因與發(fā)病機(jī)制三、發(fā)病機(jī)制〔Mechanism)3、胃腸道假說4、兩次打擊和雙項預(yù)激假說5、應(yīng)激基因假說2025/7/1629缺血-再灌注損傷假說留神肺復(fù)蘇、休克控制時，血流動力學(xué)改善，但血液對器官產(chǎn)生“再灌注〞，產(chǎn)生大量氧自由基(02-〕。“再灌注〞時次黃嘌呤經(jīng)黃嘌呤氧化酶分解為黃嘌呤和尿酸，生成大量氧自由基和毒性氧代謝產(chǎn)物。血管內(nèi)皮細(xì)胞(EC)→凝血因子、炎癥介質(zhì)、多形核白細(xì)胞(PMN)→粘附連鎖反響→微循環(huán)障礙和實質(zhì)器官損傷。2025/7/1630缺血-再灌注損傷假說2025/7/1631兩次打擊或雙相預(yù)激假說早期創(chuàng)傷、休克、感染等致傷因素視為第一次打擊，炎性細(xì)胞被激活處于“激發(fā)狀態(tài)〞(pre-primed)，如果感染等構(gòu)成第二次打擊，激發(fā)炎性細(xì)胞超量釋放細(xì)胞和體液介質(zhì)使炎癥反響放大，還可以導(dǎo)致“二級〞、“三級〞甚至更多級別的新的介質(zhì)產(chǎn)生，形成“瀑布樣反響〞(級聯(lián)反響)(cascade)，出現(xiàn)組織細(xì)胞損傷和器官功能障礙。2025/7/1632胃腸道假說嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、缺血-再灌注損傷時腸壁缺血、粘膜上皮受損、糜爛脫落加之營養(yǎng)障礙，使腸粘膜屏障結(jié)構(gòu)或功能障礙→腸道細(xì)菌、毒素移位(baeterialtranslocation)→細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，加重全身性炎癥反響。2025/7/1633全身性炎癥反響失控活性氧蛋白水解酶促炎介質(zhì)—TNF，IL-1，IL-8TXA2，PGI2，LTs，PAF

肽類，胺類，粘附分子

感染，創(chuàng)傷炎細(xì)胞活化—中粒，淋巴，單核-巨噬，血小板，內(nèi)皮細(xì)胞介質(zhì)局部炎癥正反饋形成惡性循環(huán)全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）SystemicInflammatoryResponseSyndromeMODS嚴(yán)重33我們平時也會有一些小的創(chuàng)傷感染，而不會發(fā)生MODS，為什么？促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)34內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定(homeostasis)2025/7/1635促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)

全身炎癥反應(yīng)綜合征2025/7/1636促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)

代償性抗炎反應(yīng)綜合征代償性抗炎反響綜合征〔CARS)：指感染或創(chuàng)傷時機(jī)體產(chǎn)生可引起免疫功能降低和對感染易感性增加的內(nèi)源性抗炎反響。病情評估一、各臟器、系統(tǒng)功能障礙的判斷〔一〕心臟功能障礙1、心源性暈厥2、心源性休克3、急性肺水腫4、心搏驟停第二節(jié)病情評估〔二〕呼吸功能障礙1、缺氧2、二氧化碳潴留3、ARDS〔acuterespiratorydistresssyndrome)病情評估(三)肝功能障礙〔四〕腎功能障礙〔五〕胃腸道功能障礙〔六〕凝血功能障礙〔七〕腦功能障礙2025/7/1640*

AcuteRespiratoryDistressSyndrome:ARDS一、MODS中，肺最先受累且衰竭發(fā)生率最高

2025/7/1641是呼吸與代謝的重要器官肺易受累的原因是循環(huán)血液的重要濾器2025/7/1642二、腎的功能變化FunctionalChangesoftheKidneys2025/7/16432025/7/1644腎功能障礙決定MODS的轉(zhuǎn)歸有腎功能衰竭者多死亡無腎功能衰竭者即使有3個器官衰竭也有希望存活2025/7/1645三、肝的功能變化FunctionalChangesoftheLiver2025/7/16462025/7/1647創(chuàng)傷、休克、感染肝實質(zhì)細(xì)胞及枯否細(xì)胞受損炎癥介質(zhì)

解毒功能

肺及其他器官功能障礙2025/7/1648四、胃腸道的功能變化FunctionalChangesoftheGastrointestinalTract2025/7/16492025/7/1650創(chuàng)傷、休克、感染微循環(huán)血液灌注

粘膜變性壞死，通透性

胃腸粘膜屏障功能

腸源性感染腸源性內(nèi)毒素血癥甚至膿毒血癥2025/7/1651五、心臟的功能變化FunctionalChangesoftheHeart2025/7/16522025/7/1653六、免疫系統(tǒng)的變化ChangesoftheImmuneSystem2025/7/1654免疫功能全面抑制2025/7/1655七、凝血系統(tǒng)的變化ChangesoftheClottingSystem2025/7/1656凝血系統(tǒng)功能衰竭2025/7/1657肺衰竭肺血管阻力

右心負(fù)荷

右心衰竭心輸出量、PaO2

、全身組織器官缺氧與酸中毒MODS各系統(tǒng)、器官相互作用、相互影響2025/7/1658肝臟受損吞噬、解毒功能

肺循環(huán)：ARDS肝靜脈全身：MODS體循環(huán)腸道細(xì)菌、毒素病情評估二、MODS的診斷〔一〕診斷依據(jù)1、誘發(fā)因素2、全身炎癥反響綜合征〔SIRS〕3、多器官功能障礙病情評估〔二〕SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)體溫:>38℃或<36℃心率:>90次/分呼吸:>20次/分或PaCO2<32mmHg血象:WBC>12×109/L或<4×109/L2025/7/1665三、救治與護(hù)理2025/7/1666〔一〕MODS監(jiān)測血流動力學(xué)、呼吸功能、肝功能、腎功能、凝血功能、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能

氧供需平衡監(jiān)測氧供(DO2)、氧耗(VO2)、氧攝取率(O2ER)、脈氧飽和度、血氣分析動脈乳酸監(jiān)測：正常值1-2mmol/L胃腸粘膜Ph(pHi)監(jiān)測2025/7/1667〔二〕MODS防治原那么：祛除病因，控制感染，止住觸發(fā)因子，有效地抗體克，改善微循環(huán)，重視營養(yǎng)支持，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡，增強(qiáng)免疫力，防止并發(fā)癥，實行嚴(yán)密監(jiān)測，注意綜合防治。治療策略仍然以支持治療為主2025/7/1668〔二〕MODS防治1、早期復(fù)蘇，防止缺血再灌注損傷：糾正顯性失代償性休克：“需要多少補(bǔ)多少〞→“有什么補(bǔ)什么〞警惕隱性代償性休克：監(jiān)測pHi和CVP低容量性休克不應(yīng)使用血管活性藥2、抗氧化劑和氧自由基去除劑:早用足量應(yīng)用維C、E、谷胱甘肽等。2025/7/16693、控制感染盡量減少侵入性診療操作加強(qiáng)病房消毒隔離管理改善病人的免疫功能:加強(qiáng)營養(yǎng)、代謝支持、制止濫用激素和免疫抑制劑。2025/7/16703、控制感染2025/7/16714、代謝支持增加能量供給:為普通病人的1.5倍。提高氮與非氮能量的攝入比:1:150→1:200，蛋白:脂肪:糖=3:3:4。盡可能通過胃腸道攝入營養(yǎng)。2025/7/16725