心臟再同步治療中的三個熱點問題

---最新2021版中國CRT指南的變化我國2003年的一項心衰的流行病學資料顯示，在35-74歲的人群中，心衰患病率為0.9%，推算下來，此人群約有心衰患者400萬人。隨著CRT應用于臨床以及循證醫(yī)學的推進，適應證已從III類變?yōu)镮類。目前最新的2021年10月中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會心臟再同步治療專家組的修改版的I類適應癥為：1〕缺血性或非缺血性心肌病2〕NYHA分級III-IV級3)竇律4)LVEF≤35%,5)QRS波時限≥120ms.自10年前最早的CRT植入以來，植入例數和水平也在不斷超越，根據2021年10月到2021年9月的江蘇美敦力的統(tǒng)計數據來說，江蘇省有80臺CRT/CRT-D的植入，其中CRT-D有30例三個熱點問題1〕伴房顫的心衰患者是否從CRT/CRT-D中受益？2〕無病癥左室收縮功能不全或輕度心衰〔NYHAI-II級〕的心衰患者是否從CRT/CRT-D中受益？3〕CRT/CRT-D對窄QRS波的心衰患者是否也有效？一〕伴房顫的心衰患者是否從CRT/CRT-D中受益？

慢性房顫患者，符合I類適應證的其他條件可行CRT治療，局部患者結合房室結消融以保證有效奪獲雙心室---2006年中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會心臟再同步治療專家組慢性房顫患者，符合I類適應證的其他條件,可行有/無ICD功能的CRT治療〔局部患者結合房室結消融以保證有效奪獲雙心室〕---2021年10月中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會心臟再同步治療專家組一般人群中房顫的發(fā)生率為0.4%心血管病患者的房顫的發(fā)生率為4%心衰患者中的房顫的發(fā)生率為10-50%MaiselWH,StevensonLWAtrialfibrillationinheartfailure:epidemiolody,pathopyhsiologyandrationalefortherapy.AmJCardio.2003;91(6A):2D-8D但目前CRT治療心衰的患者比例僅2%！MUSTIC研究(第二組:AF)(NEJM2002)獨特性:

第一個隨機，對照研究房顫病人結論：雙心室起搏明顯提高運動耐量&生活質量消融&植入3個月BiVRVRVBiVPt.選擇Pt.選擇1年3個月隨機1個月N=41MUSTIC研究(第二組:AF)

雙室起搏P值6M-W17%0.004QOLQuestionnaires32%0.002NYHAClass27%0.0001EF4%-PeakVO29%NSMR50%-PostAVnodalAblationEvaluationClinicalTrial

入選標準因慢性房顫〔持續(xù)未間斷至少1個月〕進行完全性房室結消融的患者，造成完全性傳導阻滯藥物治療穩(wěn)定6分鐘步行距離<450m.知情同意死亡率RV BiV p=0.04在3年的研究期間，17.9%RV起搏患者versus8.9%雙室起搏患者死亡.射血分數p=0.04p=0.01

BiV組較RV組改善EF值更加顯著步行距離顯著改善(m)BIVvsRV

p=0.03TheBiVgroupwassignificantlyimproved(p=0.03)overtheRVgrouprelativetothemeandistancewalked.

0102030405060708090MetersRVBiV56.882.4結論

雙室起搏的患者較右室起搏組生活質量改善更加顯著.射血分數改善更加顯著,RVvs.BiV(p=0.04at6weeksandp=0.02at6months).死亡率更低,8.9%BiVvs.17.9%RV(p=0.04).SPARE國際臨床研究SPARE研究〔2021年發(fā)表〕總入組470例接受CRT患者，其中126例〔27%〕伴持續(xù)性房顫。評價患者基線，CRT植入后12個月的生活質量，6分鐘步行試驗，左室重構逆轉指標結果：房顫患者和竇律患者在上述指標上均無顯著差異。TolosanaJM,MadridAH,BrugadaJ,etal.Comparisonofbenefitsandmortalityincardiacresynchronizationtherapyinpatientwithatrialfibrillationversuspatientsinsinusrhythm(ResultsoftheSpanishAtrialFibrillationandResynchronization<SAPARE>Study)<J>.AmJCardiol,2021,102:444國內的小樣本試驗也證實對于心衰伴房顫的，房室結消融聯(lián)合再同步起搏可以提高存活率，改善生活質量華偉，陳剛，張澍，王方正，陳柯萍，陳新。房室結消融加上雙心室起搏治療心力衰竭伴心房顫抖著。中華心律失常學雜志。2004，8〔2〕：118-120王冬梅，王祖祿，韓亞玲，藏紅云，周薇薇，曹榮等。充血性心力衰竭伴慢性心房顫抖房室結消融及雙心室同步起搏治療半年療效觀察。中華心律失常學雜志。2004；8〔6〕：383-384二〕無病癥左室收縮功能不全或輕度心衰〔NYHAI-II級〕的心衰患者是否從CRT/CRT-D中受益？

2006年版中國的CRT適應癥指南中未涉及該類患者2021年最新指南中列為IIa類指證：EF≤35%,充分藥物治療后NYHA心功能II級，QRS波時限≥120msIIb類指證：最正確藥物治療根底上EF≤35%,NYHA心功能I-II級，在植入永久起搏或ICD時假設需長期心室起搏

MiracleICDII研究結果研究人群18歲；NYHAClassIIQRS130msec；LVEF35%LVEDD55millimeters(echomeasure)心衰藥物治療穩(wěn)定1monthACE-Ior類似藥品,如果耐受β-blocker–劑量穩(wěn)定3monthsICD適應征由于室速造成的心臟驟停復發(fā)性持續(xù)性VT(自發(fā)或可誘導)心梗后,LVEF35%,有證據說明非持續(xù)性室速和誘發(fā)性室速

Control(n=85)

CRT(n=69)心臟容積和直徑的改善說明CRT改善心臟功能和結構REsynchronizationreVErsesRemodelinginSystolicleftvEntriculardysfunction:ResultsoftheREVERSETrialCeciliaLinde,Stockholm,SwedenWilliamT.Abraham,Columbus,U.SMichaelR.Gold,Charleston,U.S.Jean-ClaudeDaubert,Rennes,France

OnBehalfoftheREVERSEInvestigatorsandCoordinators(JAmCollCardiol2021;52:1834–43JAmCollCardiol2021;52:1834–43為了確定有或沒有ICD后備的CRT對無病癥患者和輕度病癥性心力衰竭合并心室不同步狀態(tài)患者的隨訪12個月影響隨機，雙盲，平行對照臨床試驗目的與設計NYHAClassIIorI〔先前有病癥〕QRS120ms;LVEF40%;LVEDD55mm優(yōu)化的藥物治療(OMT)無永久心臟起搏有或沒有ICD適應征入選標準根底評估CRT成功植入隨機1:2CRTOFF(OMT±ICD)CRTON(OMT±ICD)U.S.,Canada:at12Months,allpatientsrecommendedCRTONEurope:at24Months,allpatientsrecommendedCRTON1212Months12個月研究示意圖一級終點:心衰的臨床復合反響，比較CRTOFF和CRTON兩組中病情惡化的患者比率復合終點包括：全因死亡，心衰住院，HF惡化的交叉，NYHA分級，和病人在雙盲方式下的globalassessment評估預期的二級終點:比較CRTOFF和CRTON兩組左心室收縮末容積指數〔lvesvi〕由兩個中心實驗室評估LVESVi(1inEurope,1inU.S)研究終點REVERSE是第一個大型，隨機，雙盲的研究，說明在無病癥和輕度病癥的藥物優(yōu)化治療的心力衰竭患者中CRT：逆轉左室重構減少心力衰竭住院的風險可改善臨床結果，通過臨床復合反響方式評估Note:FDAhasnotyetreviewedtheclinicaldatatodeterminewhetherornotCRTsystemsaresafeandeffectiveinthispatientpopulation.Conclusion結論MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrialwithCardiacResynchronizationTherapy

(MADIT-CRT)NEnglJMed2021;MADIT-CRT研究隨機，多中心臨床研究研究假設:在輕度病癥的缺血(NYHAIorII)或非缺血(NYHAII)，寬QRS(>0.13s),低EF(<0.30)的患者中，與單獨的ICD治療相比，CRT-D能降低全因死亡或HF事件復合終點，無論哪個先發(fā)生MADIT-CRTMADIT-CRT一級終點：任何原因的死亡或非致命的心衰事件，無論哪個先發(fā)生MADIT-CRTn=1820ICD(n=731)CRT-D(n=1089)125個中心3:2入選和隨訪平均隨訪2.4年MADIT-CRT:結論在無病癥或輕度病癥的缺血或非缺血心肌病(↓EFand↑QRS)患者中，CRT-D降低34%死亡或心力衰事件風險CRT-D益處來自于降低41%第一次HF事件風險女性比男性，較寬QRS與較窄QRS患者相比CRT治療更有效CRT-D有效預防輕度病癥心臟病患者的心衰風險三〕CRT對窄QRS波的心衰患者是否同樣有效？2006年中國CRT適應癥：IIB適應證：QRS<120ms并符合I類適應證的其他條件，經超聲心動圖或組織多普勒(TDI)檢查，符合以下不同步條件任兩條者：主動脈射血前時間>140ms心室間機械延遲>40ms左心室后外側璧沖動延遲2021年中國最新CRT適應癥未列入158Consecutivepatientswithadvancedleftventriculardysfunction(EF<35%)

EuropeanHeartJournal200425,571-578雖然有些依據。。。InterventricularDysynchrony

Interventricularmechanicaldelay>40msEuropeanHeartJournal200425,571-578左室內收縮不同步

(Difference>50msamongregionalpre-ejectionperiods)EuropeanHeartJournal200425,571-578目前最大規(guī)模的窄QRS波心衰患者的CRT臨床研究—RETHINQ34個中心，172例，前瞻，隨機對照入選標準：NYHAIII級，QRS＜130ms,EF≤35%,有機械不同步的表現(xiàn)CRT治療組87例，對照組85例，六個月后比較結果：治療組較對照組六個月后VO2峰值無變化，6分鐘步行距離，左室重構逆轉及生活質量無明顯改善治療組較對照組六個月NYHA分級有較大改善B