常見心律失常的藥物治療心律失常的定義心臟沖動起源、傳導異?；蚱鹪春蛡鲗Ь惓?，引起心臟電活動的速率、節(jié)律、或沖動順序發(fā)生異常稱為心律失常心律失常的病因心肌細胞的電生理特性興奮性(Excitability〕興奮性的周期性變化自律性(Automaticity)傳導性(Conductibility)心律失常的發(fā)生機制沖動發(fā)生異常沖動傳導異常發(fā)生與傳導異常并存沖動發(fā)生異常自律性異常正常自律性機制異位自律性機制被動性異位心律主動性異位心律異常自律性機制觸發(fā)沖動沖動傳導異常和折返傳導阻滯〔I、II、III度〕生理性阻滯異常傳導通路〔加快〕折返(Reentry)APDRRPERP(Phase3block、phase4block〕折返的條件①存在折返環(huán)路②折返環(huán)路兩條途徑的電生理特性不同③折返時間必須長于折返環(huán)路上任何部位的不應期心律失常分類根據(jù)機制分類沖動形成異常沖動傳導異常沖動形成和傳導雙重異常人工起搏心律頻率〔＋部位〕快速性心律失常緩慢性心律失常MECHANISMARRHYTHMIAAutomaticity

EnhancednormalInappropriatesinustachycardia

SomeidiopathicventriculartachycardiasAbnormalAtrialtachycardia

AcceleratedidioventricularrhythmsTriggeredActivity

EADTorsadesdepointes

DADDigitalis-induced<arrhythmias>

RightventricularoutflowtractventriculartachycardiaReentry–Na+Channel-Dependent

LongexcitablegapTypicalatrialflutter

CircusmovementtachycardiainWPW

SustaineduniformventriculartachycardiaShortexcitablegapAtypicalatrialflutter

Atrialfibrillation

CircusmovementtachycardiainWPW

Polymorphicanduniformventriculartachycardia

Bundlebranchreentry

VentricularfibrillationReentry–Ca2+Channel-Dependent

AVnodalreentranttachycardia

CircusmovementtachycardiainWPW

Verapamil-sensitiveventriculartachycardia診斷原那么有否存在心律失常心律失常的性質(zhì)及機制病因或誘因嚴重程度心律失常治療進展非藥物治療藥物治療新藥不斷涌現(xiàn)Ibutilide、Dofetilide、Azimilide研究不斷深入細胞和分子水平觀念隨之轉(zhuǎn)變〔CAST試驗〕心律失常治療的新觀念注重根底病治療和心律失常預防心功能是心律失常死亡的決定因素重視藥物的副作用和致心律失常作用藥物治療應針對病癥和預后評估藥物治療的獲益/風險比率只有臨床試驗能確定心律失常的治療效果簡化良性心律失常的治療治療方案應逐步標準化治療目標或治療終點取決于心律失常的類型性質(zhì)病因根底心臟病嚴重性機制治療目標包括緊急搶救預防猝死和嚴重后果緩解病癥終止發(fā)作預防復發(fā)根治性治療病因和誘因的治療不治療治療方法簡介針對病因和誘因針對心律失常本身興奮迷走神經(jīng)藥物治療電學治療根治性治療藥物治療原那么先降低危險性、防止猝死，后緩解病癥根據(jù)藥物的作用機制選擇藥物力爭以最小的劑量和副作用取得最滿意的療效用藥和劑量個體化，必要時監(jiān)測血藥濃度先單獨用藥，再增加劑量，最后聯(lián)合用藥密切觀察藥物的副作用和致心律失常作用快速心律失常藥物的分類VaughanWilliams分類法

CLASSI: NaChannelBlockersCLASSII: BetaBlockersCLASSIII: KChannelBlockersCLASSIV: CaChannelBlockersCLASSV: MiscellaneousIa類Ib類鈉通道的抑制強度弱于Ia類，快心率依賴促進K＋外流，使浦頃野纖維白律性下降，縮短ADP和ERP，對ADP作用更明顯，因而ERP／APD↑通常只對浦頃野纖維起作用，所以只對室性心律失常有效利多卡因(Lidocaine)、美西律(慢心律.Mexiletine)、苯妥英(Phenytoin)、妥卡尼(Tocainide)、安搏律定(Aprindine)。利多卡因(Lidocaine)機制：抑制鈉通道〔INa〕的激活和失活狀態(tài)，抑制作用中等，且抑制恢復較快明顯促進K+外流特殊點：竇房結(jié)無影響，但起搏和傳導障礙時，可加重這種障礙〔抑制交感神經(jīng)〕對傳導速度影響小，但細胞外K+濃度較高pH減低時，那么減慢傳導抑制希-浦系統(tǒng)正?；虍惓Ｗ月尚?，及早期和延遲后除極心肌缺血或心率較快時，對希-浦的Na＋通道抑制作用加強藥代動力學靜脈給藥15～30s即可見效平均去除半衰期1～2小時幾乎完全被肝臟去除，去除速度與肝血流有關(guān)，肝功能障礙，心力衰竭，使用b阻滯劑均提高藥物的血漿濃度利多卡因(Lidocaine)用法靜注50～100mg，每5～10min重復一次，共250～300mg用藥45～90秒即可起效，有效后以l～3mg／min維持肌肉注射100～300mg可于15分鐘內(nèi)起效，持續(xù)90分鐘。現(xiàn)在不推薦心肌堵塞病人預防性使用副作用主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥，可引起嗜睡、眩暈，劑量過大時導致視力模糊、語言、吞咽障礙和抽搐，甚至呼吸抑制等，嚴重者可導致左室功能下降、傳導阻滯和竇性靜止Siciliangambit分類法確定心律失常的機制和部位找出易糾正參數(shù)(vulnerableparameter)，作為治療的靶點選擇特定的藥物調(diào)節(jié)靶點，而到達治療心律失常的目的抗心律失常藥物要根據(jù)其詳細的作用機制進行分類"TheSicilianGambit.AnewApproachtotheClassificationofAntiarrhythmicDrugsBasedontheirActionandonArrhythmogenic

Mechanisms."藥物通道受體臨床效果Na+

Ca2+

Kr+

Ks+快中慢abM2P左心功能心率心外作用利多卡因

+

——ˉ

+美西律

+

——+莫雷西嗪

+++I

ˉ

—+普魯卡因胺

+++A

++

ˉ

—++丙吡胺

+++A

++

+

ˉ

—+++奎尼丁

+++A

++

+

+

—↑++普羅帕酮

+++A

+

++

ˉ

ˉ

+氟卡尼

+++A

+

ˉ

—+維拉帕米+

+++

++

ˉ

ˉ

+地爾硫卓

++

ˉ

ˉ

+溴芐銨

+++

ag/antag/ant

—ˉ

+索他洛爾

+++

+++

ˉ

ˉ

+胺碘酮+

+++++++++++

—ˉ

+++伊布利特

+

—ˉ

+多非利特

+++

——+阿齊利特

+++++

——+納多洛爾

+++

ˉ

ˉ

+普萘洛爾+

+++

ˉ

ˉ

+阿托品

+++

—↑++腺苷

ag—ˉ

++注：快、中、慢＝鈉通道阻滯后恢復速度；ag＝?jīng)_動劑；ag/ant＝?jīng)_動劑/拮抗劑；A=激活狀態(tài)阻滯劑；I=失活狀態(tài)阻滯劑提高自律性和傳導性的藥物抗膽堿藥b-受體興奮劑甲狀腺激素克分子乳酸鈉常用抗心律失常藥物分類適應證及主要用途藥代學半衰期排泄途徑用法主要副反響停藥指征常見心律失常的藥物治療竇性心動過速的治療主要治療為祛除病因，一般不需要特殊治療病癥明顯時：鎮(zhèn)靜劑或b-阻滯劑甲亢時：較大劑量的b-阻滯劑持續(xù)性竇速出現(xiàn)心衰、藥物治療無效時，可考慮消融治療房性早搏的治療祛除病因，一般不需治療病癥明顯者，選用小劑量b-阻滯劑強化治療選用Ia和III類藥物，Ic類不用或少用對可能觸發(fā)房顫、房撲或PSVT者應強化治療射頻治療的可能性房室結(jié)拆返性心動過速(AVNRT)的治療終止發(fā)作刺激迷走神經(jīng)靜脈用藥：腺苷、維拉帕米，西地蘭、ATP、普羅帕酮超速抑制或低能量電復律警惕發(fā)生竇性停博預防發(fā)作：地高辛、b-受體阻滯劑和維拉帕米根治療法：射頻消融是最正確治療房室折返性心速(AVRT)的治療房顫的治療路漫漫其修遠兮吾將上下而求索AF的治療目的控制AF的心室率轉(zhuǎn)復為竇性心律預防復發(fā)，維持竇性心律預防栓塞和其他并發(fā)癥病因治療控制AF的心室率地高辛(靜息)，不降低運動時的心室率β－阻滯劑(靜息和運動)，但運動耐量下降鈣拮抗劑(靜息和運動)鎂離子延長AVN的不應期恢復并維持竇性心律AF患者預防栓塞的抗凝治療≥60歲者均抗凝治療(華法令或合用阿斯匹林)<60歲但有以下危險因素者，應抗凝治療高血壓—糖尿病栓塞史—左房擴大心衰—器質(zhì)性心臟病<60歲無危險因素者，不抗凝只給予阿斯匹林治療AF非藥物治療簡介AF的“三P〞分類及治療陣發(fā)性〔Paroxysmal):可自行轉(zhuǎn)復持續(xù)性〔Persistent):不給予干預不能轉(zhuǎn)復永久性〔Permanent):亦稱慢性AF，不能復律的房顫陣發(fā)性AF的治療沒有器質(zhì)性心臟?。哼m當休息；控制心室率有器質(zhì)性心臟病盡快治療控制心室率轉(zhuǎn)復為竇性心律血動學障礙時，電復律預激綜合癥伴發(fā)房顫禁用地高辛和維拉帕米靜脈注射心律平電轉(zhuǎn)復無需抗凝治療持續(xù)性AF的治療復律：藥物準備＋電復律最有效電復律前3周及后4周應抗凝治療無肯定資料說明心彩超及食道超聲無血栓，即不會發(fā)生栓塞預防復發(fā)與陣發(fā)性AF相同，效果難定房顫持續(xù)≥48～72h時,即應該抗凝治療不復律：控制心室率長期抗凝慢性AF的治療控制心室率長期抗凝特殊AF的處理WPW-AF甲亢性AF特發(fā)性AFSSS-AF房撲的治療藥物治療與房顫相似栓塞的危險性低于房顫Ia和Ic類可能