急性腎衰竭課件第一頁，共42頁。概述病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療急性腎衰竭第二頁，共42頁。概述

定義急性腎衰竭指各種原因引起的腎功能在短時間內(nèi)（幾小時至幾天）內(nèi)突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征第三頁，共42頁。廣義急性腎衰竭：①腎前性②腎性③腎后性狹義急性腎衰竭：急性腎小管壞死（acutetubularnecrosis,ATN）

分類

第四頁，共42頁。１、腎前性急性腎衰：腎臟血液灌注急劇減少，腎臟本身無器質(zhì)性病變常見原因：

(1)血容量不足

(2)心輸出量減少（充血性心衰)(3)肝腎綜合征

(4)血管床容量的擴張(過敏性休克)

病因第五頁，共42頁。如腎臟灌注不足持續(xù)存在，則可導致腎小管壞死，發(fā)展為器質(zhì)性腎功能衰竭第六頁，共42頁。２、腎性急性腎衰竭常見病因及

占腎性ＡＲＦ的％第七頁，共42頁。

急性尿路梗阻

常見原因：輸尿管結石、腎乳頭壞死組織阻塞、腹膜后腫瘤壓迫、前列腺肥大和腫瘤可逆性，如及時解除梗阻，腎功能可恢復３、腎后性急性腎衰竭第八頁，共42頁。急性腎小管壞死的發(fā)病機制（一）腎血流動力學異常（二）腎小管上皮細胞代謝障礙（三）腎小管上皮脫落，管腔中管型形成

發(fā)病機制第九頁，共42頁。

腎增大而質(zhì)軟，剖面見髓質(zhì)呈暗紅色，皮質(zhì)腫脹，因缺血而呈蒼白色ATN病理改變?nèi)庋塾^：病理第十頁，共42頁。ATN病理改變光鏡：

腎小管上皮細胞片狀和灶性壞死，從基底膜上脫落，腎小管管腔管型堵塞第十一頁，共42頁。(一)起始期

遭受導致ATN的病因：低血壓、缺血、膿毒血癥和腎毒素等，但尚未發(fā)生明顯的腎實質(zhì)損傷此階段ARF是可以預防的臨床表現(xiàn)第十二頁，共42頁。

典型為7～14天，也可短至幾天，長至４～６周出現(xiàn)少尿，尿量在400ml/d以下

(二)維持期第十三頁，共42頁。少尿的發(fā)生機制腎缺血腎小管阻塞腎小管原尿返流GFR↓少尿尿液彌散至間質(zhì)腎小管阻塞毛細血管受壓第十四頁，共42頁。消化系統(tǒng)惡心，嘔吐呼吸系統(tǒng)呼吸困難，憋氣循環(huán)系統(tǒng)高血壓，心力衰竭神經(jīng)系統(tǒng)意識障礙，抽搐血液系統(tǒng)出血傾向感染多器官功能衰竭死亡率高達７０％１、ＡＲＦ臨床表現(xiàn)第十五頁，共42頁。（1）氮質(zhì)血癥

ＡＲＦ，尿少蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物排出↓原始病因(創(chuàng)傷、燒傷)組織分解↑血中非蛋白氮增高嘔吐、腹瀉、昏迷２、ＡＲＦ代謝紊亂第十六頁，共42頁。體內(nèi)分解代謝↑，酸性代謝產(chǎn)物生成↑尿少，酸性物質(zhì)排出↓腎臟排酸保堿能力↓

具有進行性、不易糾正的特點，酸中毒可抑制心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并能促進高鉀血癥的發(fā)生（2）代謝性酸中毒第十七頁，共42頁。

少尿期最嚴重的并發(fā)癥,少尿期一周內(nèi)主要死因鉀排出減少組織損傷，細胞分解代謝增強、缺氧、酸中毒、鉀從細胞內(nèi)釋出低血鈉時，遠曲小管鈉鉀交換減少（3）高鉀血癥第十八頁，共42頁。腎排水減少ADH分泌增多體內(nèi)分解代謝加強，內(nèi)生水增多，水潴留治療不當，如輸入葡萄糖溶液過多（4）水中毒第十九頁，共42頁。

及時正確的治療，腎小管上皮細胞再生、修復，出現(xiàn)多尿，晝夜排尿3～5L

但在多尿期的早期，因GFR仍↓，因而仍存在氮質(zhì)血癥、代謝性酸中毒、高鉀血癥；在后期，因尿量明顯增多，可伴脫水、低鉀、低鈉(三)恢復期

第二十頁，共42頁。多尿的可能機制腎小球濾過功能逐漸恢復受損的腎小管上皮細胞開始修復，腎小管內(nèi)阻塞的濾過液從小管細胞反漏基本停止?jié)B透性利尿腎間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞解除第二十一頁，共42頁。（一）血液檢查

輕、中度貧血血肌酐和尿素氮進行性上升，血肌酐平均每日增加≥44.2μmol/L血清鉀≥5.5mmol/L血pH值＜7.35血碳酸氫根＜20mmol/L實驗室檢查第二十二頁，共42頁。尿蛋白+~++尿沉渣可見腎小管上皮細胞、上皮細胞管型和顆粒管型尿比重降低，多＜1.015尿滲透濃度＜350mmol/L尿鈉增高，２０～６０mmol/L（二）尿液檢查第二十三頁，共42頁。尿路超聲對排除尿路梗阻和慢性腎衰竭很有幫助

KUBIVPCT、MRI放射性核素檢查腎血管造影（三）影像學檢查第二十四頁，共42頁。（四）腎活檢

重要的診斷手段在排除了腎前性及腎后性原因后，沒有明確致病原因（腎缺血或腎毒素）的腎性ARF都有腎活檢指征第二十五頁，共42頁。急性腎衰竭診斷標準：

血肌酐絕對值每日平均增加44.2μmol/L,或88.4μmol/L;或在24～72小時內(nèi)血肌酐值相對增加25%～100%診斷與鑒別診斷第二十六頁，共42頁。急性腎小管壞死：原發(fā)病因（腎缺血、腎毒素）腎功能進行性減退臨床表現(xiàn)及相關實驗室檢查第二十七頁，共42頁。（一）ATN與腎前性少尿鑒別鑒別診斷診斷指標腎前性缺血性尿比重＞1.018＜1.015尿滲透壓(mmol/L)＞500＜350尿鈉含量(mmol/L)＜20＞20血尿素氮／血肌酐＞20＜20尿/血肌酐比值＞40：1＜10：1尿蛋白含量陰性至微量＋尿沉渣鏡檢基本正常管型、細胞補液原則充分擴容量出而入，寧少勿多

第二十八頁，共42頁。（二）ATN與腎后性尿路梗阻鑒別腎后性尿路梗阻特點：1.導致梗阻的原發(fā)?。ńY石、腫瘤、前列腺肥大等）2.突發(fā)尿量減少或與無尿交替3.腎絞痛，脅腹或下腹部疼痛4.腎區(qū)叩擊痛陽性5.超聲顯像和X線檢查等可幫助確診

第二十九頁，共42頁。（三）ATN與其他腎性ARF鑒別

腎性ARF還可見于急進性腎小球腎炎、狼瘡腎炎、急性間質(zhì)性腎炎、系統(tǒng)性血管炎等第三十頁，共42頁。積極治療原發(fā)病，消除導致或加重ＡＲＦ的因素快速準確地補充血容量，維持足夠的有效循環(huán)血量防止和糾正低灌注狀態(tài)，避免使用腎毒性藥物（一）糾正可逆的病因，預防額外的損傷治療第三十一頁，共42頁。（二）維持體液平衡補液量＝顯性失液量＋非顯性失液量－內(nèi)生水量估算：進液量＝尿量＋５００ml第三十二頁，共42頁。（三）飲食和營養(yǎng)碳水化合物、脂肪為主蛋白質(zhì)限制為0.８g／（kg·d）盡可能減少鈉、鉀、氯的攝入量第三十三頁，共42頁。（四）高鉀血癥

血鉀＞6.5mmol／Ll0％葡萄糖酸鈣10ml稀釋后IV5％碳酸氫鈉100mlivdrip50％葡萄糖50ml+胰島素10uivdrip口服離子交換樹脂透析第三十四頁，共42頁。（五）代謝性酸中毒當ＨＣＯ３－＜１５mmol／Ｌ，可予5％碳酸氫鈉１００～２５０ml靜滴嚴重酸中毒，應立即透析第三十五頁，共42頁。（六）感染盡早使用抗生素根據(jù)藥敏試驗選用腎毒性低的藥物按內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整用藥劑量第三十六頁，共42頁。（七）心力衰竭ＡＲＦ患者對利尿劑反應較差對洋地黃制劑療效較差，易發(fā)生洋地黃中毒藥物以擴血管為主，減輕心臟前負荷容量負荷過重的心衰最有效治療是透析第三十七頁，共42頁。（八）透析療法

透析方式：間歇性血液透析（ＩＨＤ）腹膜透析（ＰＤ）連續(xù)性腎臟替代治療（ＣＲＲＴ）第三十八頁，共42頁。緊急透析指征：藥物不能控制的高血鉀(>6.5mmol/L)藥物不能控制的水潴留、少尿、無尿、高度浮腫伴有心、肺水腫和腦水腫藥物不能控制的高血壓藥物不能糾正的代謝性酸中毒(pH<7.2)并發(fā)尿毒癥性心包炎、消化道出血、中樞神經(jīng)