化膿性鼻竇炎病歷模板患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]入院日期：[具體日期]主訴：反復(fù)鼻塞、流膿涕伴頭痛[X]年，加重[X]天。現(xiàn)病史：患者自述于[X]年前無明顯誘因出現(xiàn)鼻塞，呈間歇性，時(shí)輕時(shí)重，伴有流黃膿性涕，量較多，不易擤出，偶有嗅覺減退。同時(shí)，自覺頭部悶痛，以晨起時(shí)明顯，主要位于前額部及面頰部，疼痛程度尚可忍受，未予以重視及系統(tǒng)治療。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，每遇受涼、感冒或勞累后癥狀加重。近[X]天來，因天氣變化，患者再次受涼后上述癥狀明顯加重，鼻塞呈持續(xù)性，膿涕增多，色黃質(zhì)稠，伴有明顯的頭部脹痛，以雙側(cè)鼻竇區(qū)域?yàn)橹瑖?yán)重影響日常生活及睡眠，遂來我院就診。發(fā)病以來，患者精神欠佳，食欲減退，睡眠質(zhì)量差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史：既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)重大手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。個(gè)人史：生于本地，久居當(dāng)?shù)?，無疫區(qū)、疫水接觸史，無特殊毒物、粉塵接觸史。吸煙[X]年，平均[X]支/日，偶爾飲酒。家族史：家族中無類似疾病患者，無遺傳病史。體格檢查：體溫：37.8℃脈搏：88次/分呼吸：20次/分血壓：120/80mmHg一般情況：神志清楚，精神欠佳，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。頭頸部：頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉檢查：外鼻無畸形，鼻前庭皮膚無紅腫、糜爛。雙側(cè)鼻黏膜充血、腫脹，尤以中鼻道及下鼻甲為著，雙側(cè)中鼻道可見大量膿性分泌物積聚，呈黃色、黏稠狀，部分可流入后鼻孔。鼻竇區(qū)壓痛：雙側(cè)上頜竇區(qū)、額竇區(qū)及篩竇區(qū)均有明顯壓痛。咽黏膜輕度充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，表面無膿性分泌物。喉部未見明顯異常。胸部：胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部：腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。四肢及脊柱：四肢活動(dòng)自如，無畸形，脊柱無側(cè)彎及壓痛。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82%，淋巴細(xì)胞百分比15%，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L。鼻竇CT掃描：雙側(cè)上頜竇、篩竇、額竇及蝶竇內(nèi)均可見密度增高影，黏膜增厚，竇腔積液，部分竇口堵塞。其中，雙側(cè)上頜竇內(nèi)積液較多，可見氣液平面。鼻內(nèi)鏡檢查：鼻內(nèi)鏡下可見雙側(cè)鼻腔黏膜充血、腫脹，中鼻道及鼻竇開口處可見大量膿性分泌物，雙側(cè)篩竇開口堵塞，上頜竇自然開口可見膿性分泌物溢出。初步診斷：雙側(cè)化膿性鼻竇炎診斷依據(jù)：1.患者有反復(fù)鼻塞、流膿涕伴頭痛的癥狀，且此次因受涼后癥狀加重，符合化膿性鼻竇炎的臨床表現(xiàn)。2.體格檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)鼻黏膜充血、腫脹，中鼻道有大量膿性分泌物，鼻竇區(qū)有明顯壓痛，支持化膿性鼻竇炎的診斷。3.血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，提示有炎癥感染。4.鼻竇CT掃描顯示雙側(cè)多個(gè)鼻竇內(nèi)有密度增高影、黏膜增厚及積液，鼻內(nèi)鏡檢查也證實(shí)了鼻竇開口處有膿性分泌物，進(jìn)一步明確了診斷。鑒別診斷：1.變應(yīng)性鼻炎：變應(yīng)性鼻炎主要表現(xiàn)為鼻癢、陣發(fā)性噴嚏、大量清水樣涕，一般無明顯的頭痛及膿性分泌物。鼻內(nèi)鏡檢查可見鼻黏膜蒼白、水腫，而該患者鼻黏膜充血、腫脹，有膿性分泌物，故可鑒別。2.鼻腔鼻竇腫瘤：鼻腔鼻竇腫瘤也可出現(xiàn)鼻塞、流涕等癥狀，但多為進(jìn)行性加重，可伴有涕中帶血、嗅覺減退、面部麻木等癥狀。鼻竇CT及鼻內(nèi)鏡檢查可發(fā)現(xiàn)鼻腔或鼻竇內(nèi)有占位性病變，該患者目前檢查未提示有腫瘤跡象，故可暫不考慮。3.急性鼻炎：急性鼻炎多由病毒感染引起，病程較短，一般在1周左右可自愈。主要表現(xiàn)為鼻塞、流涕，初期為清水樣涕，后期可變?yōu)轲つ撎?，但頭痛癥狀相對(duì)較輕，且鼻竇區(qū)壓痛不明顯。該患者病程較長，有反復(fù)發(fā)病史，此次癥狀加重且伴有明顯的鼻竇區(qū)壓痛，故可與急性鼻炎相鑒別。診療計(jì)劃：1.一般治療：囑患者注意休息，多飲水，清淡飲食，避免辛辣刺激性食物，保持鼻腔清潔。2.藥物治療：（1）抗生素：根據(jù)患者的病情及血常規(guī)結(jié)果，選用敏感抗生素控制感染。給予頭孢呋辛酯片0.25g，口服，每日2次，療程10-14天。（2）鼻用糖皮質(zhì)激素：使用布地奈德鼻噴霧劑，每側(cè)鼻腔各2噴，每日1次，以減輕鼻黏膜炎癥反應(yīng)，緩解鼻塞癥狀。（3）黏液促排劑：桉檸蒎腸溶軟膠囊0.3g，口服，每日3次，促進(jìn)鼻竇內(nèi)膿性分泌物的排出。（4）減充血?jiǎng)憾唐谑褂寐辄S堿滴鼻液，每側(cè)鼻腔各2-3滴，每日3-4次，以減輕鼻黏膜充血、腫脹，改善鼻腔通氣，但使用時(shí)間不超過7天。（5）中藥治療：可給予鼻竇炎口服液10ml，口服，每日3次，以清熱解毒、宣通鼻竅。3.鼻腔沖洗：使用生理鹽水進(jìn)行鼻腔沖洗，每日2-3次，以清除鼻腔內(nèi)的膿性分泌物，減輕炎癥刺激。4.觀察病情變化：密切觀察患者的癥狀改善情況，包括鼻塞、流涕、頭痛等癥狀的緩解程度，以及體溫、血常規(guī)等指標(biāo)的變化。定期復(fù)查鼻竇CT，了解鼻竇內(nèi)炎癥的吸收情況。5.手術(shù)治療：若經(jīng)過規(guī)范的藥物治療后，患者癥狀無明顯改善，或鼻竇內(nèi)仍有大量積液、竇口堵塞等情況，可考慮行鼻內(nèi)鏡下鼻竇開放手術(shù)治療。手術(shù)的目的是清除鼻竇內(nèi)的病變組織，開放鼻竇開口，改善鼻竇的引流，促進(jìn)炎癥的消退。在治療過程中，應(yīng)密切關(guān)注患者的藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)過敏、胃腸道不適等情況，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案。同時(shí)，向患者及家屬做好健康教育，告知其疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方法及注意事項(xiàng)，提高患者的依從性，促進(jìn)疾病的康復(fù)。治療第3天：患者自述頭痛癥狀較前有所減輕，體溫降至正常，仍有鼻塞，流黃膿涕，但量較前減少。查體：雙側(cè)鼻黏膜充血、腫脹較前減輕，中鼻道膿性分泌物減少。繼續(xù)目前治療方案，加強(qiáng)鼻腔沖洗，囑患者注意休息，多飲水。治療第7天：患者鼻塞癥狀明顯改善，膿涕量進(jìn)一步減少，顏色變淺，呈淡黃色。頭痛基本消失，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，食欲增加。查體：雙側(cè)鼻黏膜充血減輕，下鼻甲稍腫大，中鼻道可見少量稀薄分泌物。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%。繼續(xù)給予抗生素、鼻用糖皮質(zhì)激素、黏液促排劑等藥物治療，維持鼻腔沖洗。治療第14天：患者自覺癥狀基本消失，無明顯鼻塞、流涕及頭痛癥狀。查體：雙側(cè)鼻黏膜色澤基本正常，稍充血，中鼻道未見膿性分泌物。復(fù)查鼻竇CT顯示鼻竇內(nèi)炎癥較前明顯吸收，竇腔內(nèi)積液減少。停用抗生素，繼續(xù)使用鼻用糖皮質(zhì)激素及黏液促排劑鞏固治療2周，同時(shí)定期進(jìn)行鼻腔沖洗。囑患者避免受涼、感冒，加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。出院后隨訪：出院后1個(gè)月門診復(fù)查，患者無不適癥狀，鼻內(nèi)鏡檢查示鼻腔黏膜正常，鼻竇開口通暢。繼續(xù)給予鼻用糖皮質(zhì)激素噴鼻1