靜脈曲張病歷病程記錄模板范文[具體日期][星期][天氣]患者[姓名]，[年齡]歲，[性別]，因“雙下肢蚯蚓狀腫物[X]年，伴墜脹不適[X]月”入院。患者于[X]年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)雙下肢出現(xiàn)蚯蚓狀腫物，初期未予重視，未行特殊處理。近[X]月來，自覺雙下肢墜脹不適癥狀逐漸加重，偶有疼痛，為求進(jìn)一步診治遂來我院。患者自發(fā)病以來，精神、睡眠尚可，飲食正常，大小便無異常，體重?zé)o明顯變化。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)重大外傷、手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)亍€(gè)人史：生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無特殊毒物、粉塵接觸史，吸煙[X]年，約[X]支/日，偶有飲酒。家族史：家族中無類似疾病患者，無遺傳性疾病及傳染病史。入院查體：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神可，全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)均等，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙下肢可見明顯迂曲擴(kuò)張的靜脈，呈蚯蚓狀，以小腿內(nèi)側(cè)為著，皮膚無破潰、色素沉著，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及。輔助檢查：下肢血管超聲提示雙側(cè)大隱靜脈瓣膜功能不全，雙側(cè)下肢深靜脈通暢。血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)等生化檢查未見明顯異常。初步診斷：雙側(cè)大隱靜脈曲張?jiān)\斷依據(jù)：1.患者有雙下肢蚯蚓狀腫物[X]年，伴墜脹不適[X]月的臨床表現(xiàn)。2.查體可見雙下肢明顯迂曲擴(kuò)張的靜脈，呈蚯蚓狀。3.下肢血管超聲提示雙側(cè)大隱靜脈瓣膜功能不全，雙側(cè)下肢深靜脈通暢。鑒別診斷：1.下肢深靜脈血栓形成：多有下肢突然腫脹、疼痛，活動(dòng)后加重，皮膚溫度可升高，Homans征陽性。該患者無上述表現(xiàn)，且下肢血管超聲提示雙側(cè)下肢深靜脈通暢，故可排除。2.下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥：多見于老年人，有下肢間歇性跛行、疼痛，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。該患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，且無間歇性跛行等表現(xiàn)，故可排除。3.動(dòng)靜脈瘺：多有外傷史，局部可聞及血管雜音，皮溫升高，肢體增長。該患者無外傷史，無上述表現(xiàn)，故可排除。診療計(jì)劃：1.完善相關(guān)術(shù)前檢查，如心電圖、胸部X線等，評估患者手術(shù)耐受性。2.抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。3.給予彈力繃帶加壓包扎，緩解癥狀。4.待檢查結(jié)果回報(bào)，無手術(shù)禁忌證后，擇期行雙側(cè)大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)。[具體日期][星期][天氣]今日查房，患者一般情況可，雙下肢墜脹不適癥狀較前稍緩解。生命體征平穩(wěn)，體溫36.7℃，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓122/82mmHg。心電圖提示竇性心律，正常心電圖。胸部X線未見明顯異常。各項(xiàng)術(shù)前檢查已完善，無明顯手術(shù)禁忌證。與患者及家屬充分溝通病情，告知手術(shù)方式、風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，患者及家屬表示理解并簽署手術(shù)知情同意書。擬于明日在腰硬聯(lián)合麻醉下行雙側(cè)大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、備血、腸道準(zhǔn)備等已完成，給予預(yù)防性抗生素應(yīng)用。[具體日期][星期][天氣]今日患者在腰硬聯(lián)合麻醉下行雙側(cè)大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)，手術(shù)過程順利。麻醉起效后，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。于雙側(cè)腹股溝韌帶下方約2cm處做一長約5cm橫切口，依次切開皮膚、皮下組織，分離出大隱靜脈主干及其屬支，分別結(jié)扎切斷各屬支，距股靜脈約0.5cm處切斷大隱靜脈主干，近端雙重結(jié)扎并縫扎。然后用大隱靜脈剝脫器自近端插入大隱靜脈內(nèi)，向下緩慢推進(jìn)至內(nèi)踝上方，在該處做一小切口，將大隱靜脈遠(yuǎn)端切斷并固定于剝脫器上，緩慢抽出大隱靜脈主干。對于小腿曲張的靜脈團(tuán)，采用多個(gè)小切口分段剝脫。術(shù)中嚴(yán)格止血，沖洗切口，逐層縫合。手術(shù)歷時(shí)約[X]小時(shí)，術(shù)中出血約[X]ml，患者安返病房。術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，密切觀察生命體征及切口情況。切口處用彈力繃帶加壓包扎，抬高患肢。給予頭孢呋辛鈉抗感染、七葉皂苷鈉消腫等對癥支持治療。[具體日期][星期][天氣]術(shù)后第一天，患者訴切口疼痛，可忍受。生命體征平穩(wěn)，體溫37.2℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓124/84mmHg。切口敷料干燥，無滲血、滲液。雙下肢輕度腫脹，皮膚溫度正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及。繼續(xù)給予抗感染、消腫等對癥支持治療，囑患者適當(dāng)活動(dòng)足趾，促進(jìn)血液循環(huán)。[具體日期][星期][天氣]術(shù)后第二天，患者切口疼痛較前減輕。體溫37℃，生命體征平穩(wěn)。切口敷料清潔，無異常。雙下肢腫脹較前稍減輕。復(fù)查血常規(guī)、凝血功能等指標(biāo)，結(jié)果未見明顯異常。繼續(xù)當(dāng)前治療方案，鼓勵(lì)患者在床上進(jìn)行適度的下肢活動(dòng)，如屈伸膝關(guān)節(jié)等。[具體日期][星期][天氣]術(shù)后第三天，患者一般情況良好，切口疼痛明顯緩解。體溫正常，生命體征平穩(wěn)。切口換藥，見切口愈合良好，無紅腫、滲液。雙下肢腫脹進(jìn)一步減輕。停用心電監(jiān)護(hù)及吸氧，繼續(xù)給予抗感染、消腫治療。指導(dǎo)患者逐步增加下肢活動(dòng)量，可在床邊站立、行走，但避免長時(shí)間站立或行走。[具體日期][星期][天氣]術(shù)后第五天，患者切口無明顯疼痛，可自行下地活動(dòng)。體溫正常，生命體征平穩(wěn)。切口換藥，見切口愈合可，已拆除部分縫線。雙下肢腫脹基本消退，皮膚顏色正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。復(fù)查下肢血管超聲，提示雙側(cè)下肢深靜脈通暢，未見血栓形成?？紤]患者恢復(fù)良好，停用抗生素。繼續(xù)給予彈力繃帶加壓包扎，囑患者出院后繼續(xù)穿彈力襪3-6個(gè)月，避免久站、久坐，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉。[具體日期][星期][天氣]今日患者要求出院，查體：生命體征平穩(wěn)，切口愈合良好，已全部拆除縫線。雙下肢無明顯腫脹，皮膚感覺正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及。告知患者出院后注意事項(xiàng)：1.繼續(xù)穿彈力襪3-6個(gè)月，促進(jìn)下肢靜脈回流，防止復(fù)發(fā)。2.避免長時(shí)間站立或久坐，休息時(shí)抬高患肢。3.適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、游泳等，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)。4.保持切口清潔干燥，避免搔抓。5.定期復(fù)查，如有不適及時(shí)就診。患者及家屬表示理解并簽署出院知情同意書，準(zhǔn)予出院。出院診斷：雙側(cè)大隱靜脈曲張。出院帶藥：邁之靈片，每次2片，每日2次，口服，以促進(jìn)靜脈回流。[具體日期][星期][天氣]患者出院后1周來院復(fù)查，訴雙下肢無明顯不適。查體：切口愈合良好，無瘢痕增生。雙下肢無腫脹，皮膚顏色正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及。囑患者繼續(xù)穿彈力襪，適當(dāng)增加活動(dòng)量。繼續(xù)觀察病情變化，定期復(fù)查。[具體日期][星期][天氣]患者出院后1個(gè)月來院復(fù)查，精神狀態(tài)良好，雙下肢無墜脹、疼痛等不適。查體：雙下肢外觀基本正常，無迂曲擴(kuò)張的靜脈。下肢血管超聲提示雙側(cè)下肢靜脈血流通暢，瓣膜功能較前改善。告知患者可逐漸減少穿彈力襪的時(shí)間，但仍需避免久站、久坐，繼續(xù)保持健康的生活方式。鼓勵(lì)患者堅(jiān)持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，以維持下肢靜脈的正常功能。[具體日期][星期][天氣]患者出院后3個(gè)月來院復(fù)查，自述恢復(fù)良好，已恢復(fù)正常的工作和生活。查體：雙下肢無異常，皮膚彈性好，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。下肢血管超聲提示雙側(cè)下肢深、淺靜脈結(jié)構(gòu)及血流未見明顯異常?？紤]患者恢復(fù)情況理想，可停止穿彈力襪，但仍需注意保持良好的生活習(xí)慣，每年定期復(fù)查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的問題。[具體日期][星期][天氣]患者出院后6個(gè)月來院復(fù)查，一般情況良好，雙下肢無任何不適癥狀。查體未見明顯異常。下肢血管超聲檢查結(jié)果顯示雙側(cè)下肢靜脈完全正常。向患者強(qiáng)調(diào)保持健康生活方式的重要性，告知若今后出現(xiàn)下肢不適，隨時(shí)就診。[具