口腔科疑難病歷討論記錄范文病例資料患者，男，56歲，因“右下后牙反復疼痛1年，加重伴腫脹1周”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)右下后牙疼痛，呈陣發(fā)性隱痛，偶有夜間痛，曾于外院就診，診斷為“右下磨牙牙髓炎”，行開髓引流、根管治療，但治療后疼痛仍時有發(fā)作。1周前，患者自覺右下后牙疼痛加重，呈持續(xù)性跳痛，伴右下頜腫脹，張口受限，遂來我院就診。既往史：患者有高血壓病史10年，血壓最高達180/110mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可。有2型糖尿病病史5年，口服二甲雙胍控制血糖，血糖控制欠佳，空腹血糖波動在8-11mmol/L。否認藥物過敏史。個人史：吸煙30年，20支/天；飲酒20年，白酒約100g/天。臨床檢查1.口腔檢查-口腔衛(wèi)生狀況差，牙石（++），牙齦紅腫，探診易出血。-右下7牙合面可見大面積充填物，邊緣不密合，叩痛（+++），松動Ⅱ度，牙齦紅腫，可見瘺管，擠壓有膿性分泌物溢出。-右下6遠中鄰面齲壞，探診（+），叩痛（+），松動Ⅰ度。-右下頜下淋巴結腫大，壓痛明顯。-張口度約2.5cm，張口型基本正常。2.影像學檢查-全景片顯示：右下7根管充填不完善，根尖區(qū)可見較大的低密度影，邊界不清；右下6遠中鄰面齲壞達牙本質深層。-CT檢查顯示：右下7根尖區(qū)骨質破壞，累及下頜骨頰舌側骨板，右下頜下間隙可見軟組織腫脹。初步診斷1.右下7慢性根尖周炎急性發(fā)作2.右下6深齲3.右下頜下間隙感染4.高血壓病5.2型糖尿病討論目的明確診斷，制定合理的治療方案，評估治療風險。討論內容診斷分析1.醫(yī)師A患者右下7有根管治療史，治療后仍反復疼痛，現(xiàn)疼痛加重伴腫脹，檢查發(fā)現(xiàn)右下7牙合面充填物邊緣不密合，叩痛明顯，牙齦有瘺管，全景片顯示根管充填不完善，根尖區(qū)有較大低密度影，故慢性根尖周炎急性發(fā)作診斷明確。右下6遠中鄰面齲壞達牙本質深層，探診敏感，叩痛（+），符合深齲診斷。右下頜下淋巴結腫大、壓痛，CT顯示右下頜下間隙軟組織腫脹，考慮為右下7根尖周炎引起的下頜下間隙感染?；颊哂懈哐獕汉吞悄虿〔∈?，且血糖控制欠佳，這可能會影響治療效果和增加治療風險。2.醫(yī)師B同意醫(yī)師A的診斷。但需要注意的是，患者的糖尿病可能導致機體抵抗力下降，使得感染不易控制，而且高血糖狀態(tài)會影響傷口愈合。同時，高血壓患者在治療過程中可能會因緊張、疼痛等因素導致血壓波動，增加心血管意外的風險。因此，在治療前需要對患者的全身狀況進行全面評估和調控。3.醫(yī)師C除了考慮常見的根尖周炎和深齲診斷外，還需要排除其他可能的疾病。例如，右下7根尖區(qū)骨質破壞范圍較大，需要與頜骨腫瘤相鑒別。雖然目前影像學表現(xiàn)更支持根尖周炎，但仍需進一步觀察病情變化和完善相關檢查，如穿刺活檢等，以明確診斷。治療方案討論1.醫(yī)師D治療的關鍵在于控制感染，首先應切開引流右下頜下間隙的膿腫，緩解腫脹和疼痛。同時，對右下7進行根管再治療，去除原充填物，重新清理和消毒根管，嚴密充填。對于右下6，可先進行安撫治療，待癥狀緩解后再行充填。在治療過程中，要密切監(jiān)測患者的血壓和血糖，與內科醫(yī)師協(xié)作，調整降壓和降糖藥物，確保血壓和血糖在相對穩(wěn)定的范圍內。2.醫(yī)師E同意先切開引流膿腫，但在切開引流時要注意避免損傷重要血管和神經(jīng)。對于右下7的根管再治療，由于根管充填不完善且根尖區(qū)骨質破壞嚴重，可能需要多次復診才能達到理想的治療效果。在根管治療期間，可以配合使用抗生素控制感染。對于右下6的深齲，若安撫治療效果不佳，可能需要進行根管治療。此外，患者的高血壓和糖尿病會影響治療進程和預后，應加強全身支持治療，如營養(yǎng)補充等。3.醫(yī)師F考慮到患者的全身狀況和感染程度，在切開引流和根管治療的基礎上，可以建議患者住院治療。住院期間便于對患者的血壓、血糖進行密切監(jiān)測和調控，同時可以更系統(tǒng)地給予抗生素治療和營養(yǎng)支持。對于右下7，如果根管再治療效果不佳，且骨質破壞嚴重影響牙齒穩(wěn)固性，可能需要考慮拔牙。但拔牙需要謹慎評估，因為患者的高血糖和高血壓會增加拔牙后出血、感染和傷口愈合不良的風險。治療風險評估1.醫(yī)師G患者患有高血壓和糖尿病，治療過程中存在多種風險。高血壓患者在手術操作（如切開引流、拔牙等）時可能因疼痛、緊張等因素導致血壓急劇升高，增加腦出血、心肌梗死等心血管意外的發(fā)生幾率。糖尿病患者由于血糖控制欠佳，機體抵抗力低下，容易發(fā)生感染，且感染不易控制，同時高血糖會影響傷口愈合，增加術后感染和創(chuàng)口裂開的風險。此外，患者長期吸煙和飲酒，可能會進一步影響身體的恢復能力。2.醫(yī)師H在治療前，應請內科醫(yī)師會診，調整降壓和降糖藥物，將血壓和血糖控制在相對安全的范圍內。手術操作應盡量輕柔，減少創(chuàng)傷，避免過度刺激患者。在治療過程中，要密切觀察患者的生命體征，如血壓、心率、血糖等。術后要加強護理，保持口腔清潔，給予抗生素預防感染，同時注意飲食調整，促進傷口愈合。3.醫(yī)師I對于拔牙的風險評估尤為重要。拔牙后出血是常見的并發(fā)癥，糖尿病患者由于凝血功能異常和血管病變，出血可能更難控制。而且拔牙創(chuàng)口容易發(fā)生感染，導致干槽癥等并發(fā)癥。因此，在決定是否拔牙時，要綜合考慮患者的全身狀況和牙齒的保留價值。如果必須拔牙，應在術前做好充分準備，術后加強觀察和處理。治療方案確定經(jīng)過討論，最終制定以下治療方案：1.請內科醫(yī)師會診，調整降壓和降糖藥物，將血壓控制在140/90mmHg以下，空腹血糖控制在7mmol/L左右。2.立即在局麻下切開引流右下頜下間隙膿腫，放置引流條，定期換藥。3.對右下7進行根管再治療，去除原充填物，用3%過氧化氫溶液和生理鹽水交替沖洗根管，封入氫氧化鈣糊劑消毒根管，每周復診一次。4.對右下6進行安撫治療，用氧化鋅丁香油糊劑暫封窩洞，觀察1-2周，若癥狀緩解，去除暫封物，墊底后永久充填。5.給予抗生素治療，選用頭孢類抗生素聯(lián)合甲硝唑，控制感染。6.治療期間密切監(jiān)測患者的血壓、血糖和生命體征，調整治療方案。7.若右下7根管再治療效果不佳，且骨質破壞嚴重影響牙齒穩(wěn)固性，待患者全身狀況允許時，可考慮拔牙。拔牙后要加強止血和抗感染治療，促進傷口愈合?？偨Y本次疑難病例討論對患者的病情進行了全面分析，明確了診斷，制定了合理的治療方案，并充分評估了治療風險。在治療過程中，要多學科協(xié)作，密切關注患者的全身狀況和病情變化，及時調整治療措施，以確保治療的安全性和有效性。同時，要加強對患者的健康教育，提高患者對疾病的認識和治療依從性，促進患者早日康復。在后續(xù)的治療中，患者按照上述方案進行治療。經(jīng)過內科醫(yī)師的調整，患者的血壓和血糖逐漸得