胃潰瘍中醫(yī)病歷模板范文患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚育情況：[婚育狀況]初診日期：[具體日期]一、主訴反復(fù)胃脘部疼痛[X]年，加重[X]天。二、現(xiàn)病史患者自述于[首次發(fā)病時(shí)間]無明顯誘因出現(xiàn)胃脘部疼痛，呈隱痛，時(shí)作時(shí)止，疼痛程度較輕，未予重視。此后，胃脘部疼痛癥狀時(shí)有發(fā)作，多于進(jìn)食生冷、辛辣食物或勞累、情緒波動(dòng)后加重，曾自行服用“胃藥”（具體藥物不詳），癥狀可稍有緩解。近[X]天來，因工作勞累，加之飲食不節(jié)，過食辛辣之品，胃脘部疼痛明顯加重，疼痛性質(zhì)為脹痛，伴有燒灼感，痛連兩脅，噯氣頻繁，時(shí)有反酸，惡心欲吐，納差，食后腹脹加劇，大便干結(jié)，3日未行，小便短黃?；颊咦园l(fā)病以來，精神欠佳，睡眠不安，體重?zé)o明顯變化。三、既往史既往體健，否認(rèn)有高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)亍Ｋ?、個(gè)人史生于本地，久居當(dāng)?shù)?，無長期外地居住史。從事[職業(yè)]工作，工作壓力較大，作息不規(guī)律。平素喜食辛辣、油膩食物，有吸煙史[X]年，平均每日吸煙[X]支，有飲酒史[X]年，平均每周飲酒[X]次，每次飲酒量約[X]兩。五、家族史家族中無類似疾病史，無遺傳傾向的疾病史。六、體格檢查1.生命體征-體溫：36.8℃-脈搏：82次/分-呼吸：20次/分-血壓：120/80mmHg2.整體狀況-神志清楚，精神欠佳，面色稍紅，形體適中，自動(dòng)體位，查體合作。3.頭面五官-頭顱無畸形，頭發(fā)烏黑，分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻未見異常，口唇紅，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。4.頸部-頸部對(duì)稱，無抵抗，未見頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，甲狀腺不大。5.胸部-胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)不彌散，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。6.腹部-腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，胃脘部壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。7.四肢脊柱-四肢關(guān)節(jié)無畸形，活動(dòng)自如，脊柱無側(cè)彎及壓痛。8.神經(jīng)系統(tǒng)-生理反射存在，病理反射未引出。七、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比68%，淋巴細(xì)胞百分比25%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L。2.大便常規(guī)：大便潛血試驗(yàn)陽性。3.胃鏡檢查：胃竇部可見一大小約1.5cm×1.2cm的潰瘍，邊緣不整齊，底部覆有黃白色苔，周圍黏膜充血、水腫。4.幽門螺桿菌檢測(cè)：陽性。八、中醫(yī)診斷1.病名：胃痛2.證型：肝胃郁熱證九、西醫(yī)診斷1.疾病名稱：胃潰瘍2.并發(fā)癥：無十、辨證分析患者因工作勞累，情志不舒，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，橫逆犯胃，胃失和降，故見胃脘部脹痛，痛連兩脅，噯氣頻繁；肝郁化火，火邪犯胃，灼傷胃絡(luò)，故胃脘部有燒灼感，反酸；熱邪傷津，腸道失潤，故大便干結(jié)；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)均為肝胃郁熱之象。十一、治療原則疏肝泄熱，和胃止痛。十二、方藥1.方劑：化肝煎合左金丸加減2.藥物組成-青皮10g陳皮10g芍藥15g丹皮10g梔子10g黃連6g吳茱萸2g浙貝母10g佛手10g香櫞10g枳殼10g甘草6g3.方解-青皮、陳皮疏肝理氣和胃；芍藥養(yǎng)血柔肝，緩急止痛；丹皮、梔子清肝瀉火；黃連清瀉胃火，吳茱萸辛散肝郁，且制黃連之寒，二藥合用，辛開苦降，瀉肝和胃；浙貝母清熱化痰，散結(jié)止痛；佛手、香櫞理氣和中，消脹止痛；枳殼行氣導(dǎo)滯；甘草調(diào)和諸藥。4.用法：每日1劑，水煎服，分2次溫服。十三、其他治療1.針灸治療-主穴：中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、期門、太沖。-配穴：若反酸明顯，加公孫；若大便干結(jié)，加大腸俞、上巨虛。-操作：毫針瀉法，留針30分鐘，每日1次。2.飲食調(diào)理-囑患者飲食規(guī)律，定時(shí)定量，避免食用辛辣、油膩、生冷、刺激性食物，戒煙戒酒，可適當(dāng)食用一些具有清熱、理氣作用的食物，如苦瓜、佛手瓜、玫瑰花茶等。3.情志調(diào)攝-告知患者保持心情舒暢，避免情緒激動(dòng)和精神緊張，可通過聽音樂、散步、與朋友交流等方式緩解壓力。十四、復(fù)診記錄首次復(fù)診（服藥7劑后）1.癥狀：患者自述胃脘部疼痛較前減輕，燒灼感明顯緩解，噯氣、反酸次數(shù)減少，大便已通，每日1次，質(zhì)軟。但仍感胃脘部脹滿不適，納食欠佳。2.查體：胃脘部壓痛減輕，舌質(zhì)紅，苔黃膩稍減，脈弦數(shù)較前緩和。3.調(diào)整方藥：上方去梔子、丹皮，加白術(shù)10g、茯苓15g以健脾和胃，加神曲10g、麥芽10g以消食導(dǎo)滯。繼續(xù)服用7劑，每日1劑，水煎服。第二次復(fù)診（服藥14劑后）1.癥狀：胃脘部疼痛基本消失，無明顯燒灼感及反酸，噯氣偶作，食欲較前好轉(zhuǎn)，仍感胃脘部輕度脹滿。2.查體：胃脘部無明顯壓痛，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。3.調(diào)整方藥：上方去黃連、吳茱萸，加黨參15g、黃芪15g以益氣健脾，鞏固療效。再服7劑，每日1劑，水煎服。第三次復(fù)診（服藥21劑后）1.癥狀：患者自覺癥狀完全消失，飲食正常，睡眠良好，精神狀態(tài)佳。2.查體：無異常體征。3.后續(xù)治療：停服中藥湯劑，給予逍遙丸和香砂養(yǎng)胃丸鞏固治療1個(gè)月，囑患者注意飲食和情志調(diào)攝，定期復(fù)查胃鏡。十五、隨訪1.隨訪時(shí)間：治療結(jié)束后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行隨訪。2.隨訪結(jié)果-治療結(jié)束后1個(gè)月隨訪，患者無不適癥狀，飲食、睡眠正常。-治療結(jié)束后3個(gè)月隨訪，患者復(fù)查胃鏡提示胃潰瘍已愈合，幽門螺桿菌檢測(cè)陰性。-治療結(jié)束后6個(gè)月隨訪，患者病情未復(fù)發(fā)，生活質(zhì)量良好。通過以上系統(tǒng)的中