最新中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)一、老年糖尿病的流行病學(xué)與特點(diǎn)老年糖尿病是指年齡≥60歲的糖尿病患者，包括60歲以前診斷和60歲以后診斷的糖尿病。隨著全球人口老齡化加劇，老年糖尿病患者數(shù)量顯著增加。在我國(guó)，老年糖尿病患病率呈快速上升趨勢(shì)，已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。老年糖尿病患者具有獨(dú)特的病理生理特點(diǎn)。身體各器官功能逐漸衰退，糖代謝調(diào)節(jié)能力下降。胰島β細(xì)胞功能減退，胰島素分泌減少且分泌模式異常，同時(shí)存在不同程度的胰島素抵抗。此外，老年人常伴有多種慢性疾病，如高血壓、心腦血管疾病、腎臟疾病等，這些共病會(huì)相互影響，增加糖尿病治療的復(fù)雜性和難度。老年患者認(rèn)知功能和自我管理能力也可能下降，導(dǎo)致血糖監(jiān)測(cè)不規(guī)律、治療依從性差等問(wèn)題。低血糖感知能力減弱，發(fā)生低血糖時(shí)癥狀不典型，容易被忽視，而低血糖又可能誘發(fā)心腦血管事件，嚴(yán)重威脅患者生命安全。二、老年糖尿病的診斷老年糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與一般成年人相同，采用世界衛(wèi)生組織（WHO）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L，或糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖（2hPG）≥11.1mmol/L，或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，伴有典型的糖尿病癥狀（多飲、多食、多尿、體重減輕），即可診斷為糖尿病。若無(wú)典型癥狀，需在另一天重復(fù)檢測(cè)證實(shí)。對(duì)于無(wú)癥狀的老年人群，建議定期進(jìn)行糖尿病篩查。對(duì)于有糖尿病家族史、肥胖、高血壓、高血脂等高危因素的老年人，應(yīng)更頻繁地進(jìn)行篩查。除了血糖檢測(cè)，還應(yīng)檢測(cè)糖化血紅蛋白（HbA1c），它反映了近2-3個(gè)月的平均血糖水平，是評(píng)估血糖控制情況的重要指標(biāo)。在一些特殊情況下，如貧血、血紅蛋白異常等，HbA1c的結(jié)果可能不準(zhǔn)確，需要結(jié)合血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果綜合判斷。三、老年糖尿病的綜合評(píng)估全面的綜合評(píng)估對(duì)于制定個(gè)體化的治療方案至關(guān)重要。1.健康狀況評(píng)估：包括患者的生活自理能力、運(yùn)動(dòng)能力、認(rèn)知功能等。采用日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）評(píng)估患者的生活自理能力，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）評(píng)估認(rèn)知功能。根據(jù)評(píng)估結(jié)果將患者分為健康狀況良好、復(fù)雜但相對(duì)健康、健康狀況差三類。2.并發(fā)癥評(píng)估：詳細(xì)評(píng)估糖尿病相關(guān)并發(fā)癥，如糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病足等。通過(guò)眼底檢查、尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）測(cè)定、神經(jīng)電生理檢查、足部檢查等方法進(jìn)行評(píng)估。同時(shí)，評(píng)估心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，檢測(cè)血脂、血壓、心電圖等指標(biāo)，計(jì)算心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。3.藥物治療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：考慮患者的肝腎功能、藥物不良反應(yīng)等因素。老年人肝腎功能減退，藥物代謝和排泄能力下降，容易發(fā)生藥物蓄積和不良反應(yīng)。評(píng)估患者正在使用的其他藥物，避免藥物相互作用。四、老年糖尿病的治療目標(biāo)老年糖尿病的治療目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化，根據(jù)患者的健康狀況、預(yù)期壽命、并發(fā)癥情況等因素綜合確定。1.健康狀況良好的患者：血糖控制目標(biāo)可相對(duì)嚴(yán)格，HbA1c控制在7.0%-7.5%，空腹血糖控制在6.1-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制在8.0-10.0mmol/L。但也要避免低血糖發(fā)生。2.復(fù)雜但相對(duì)健康的患者：HbA1c控制在7.5%-8.0%，空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制在8.0-11.0mmol/L。3.健康狀況差的患者：HbA1c控制在8.0%-8.5%，空腹血糖控制在7.0-9.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制在8.0-12.0mmol/L。以避免低血糖和高血糖帶來(lái)的急性并發(fā)癥為主要目標(biāo)。同時(shí)，血壓控制目標(biāo)一般為收縮壓＜140mmHg，舒張壓＜90mmHg，但對(duì)于高齡、體質(zhì)較弱或伴有嚴(yán)重心腦血管疾病的患者，血壓控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬。血脂控制目標(biāo)根據(jù)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)分層確定，對(duì)于極高?；颊?，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）應(yīng)控制在＜1.8mmol/L。五、老年糖尿病的治療策略1.生活方式干預(yù)-飲食治療：合理的飲食是糖尿病治療的基礎(chǔ)。建議老年人遵循均衡飲食原則，控制總熱量攝入，碳水化合物占總熱量的50%-60%，蛋白質(zhì)占15%-20%，脂肪占20%-30%。增加膳食纖維攝入，多吃蔬菜、水果、全谷物等。合理分配餐次，定時(shí)定量進(jìn)餐。對(duì)于食欲減退或消化功能差的老年人，可采用少食多餐的方式。-運(yùn)動(dòng)治療：適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)有助于控制血糖、改善胰島素敏感性、增強(qiáng)體質(zhì)。根據(jù)患者的身體狀況選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式，如散步、太極拳、慢跑等。每周至少進(jìn)行150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，也可結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)，如舉啞鈴、彈力帶訓(xùn)練等。運(yùn)動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)，避免過(guò)度勞累和運(yùn)動(dòng)損傷。在運(yùn)動(dòng)前后要注意監(jiān)測(cè)血糖，避免低血糖發(fā)生。2.藥物治療-口服降糖藥：根據(jù)患者的具體情況選擇合適的口服降糖藥。二甲雙胍是一線治療藥物，若無(wú)禁忌證應(yīng)首選。它可以改善胰島素抵抗，降低血糖，且具有心血管保護(hù)作用。但對(duì)于腎功能不全、肝功能不全、嚴(yán)重感染等患者應(yīng)慎用?；请孱愃幬锝堤亲饔脧?qiáng)，但容易引起低血糖，尤其是對(duì)于老年人和肝腎功能不全者。格列奈類藥物作用時(shí)間短，低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，適用于餐后血糖升高為主的患者。α-糖苷酶抑制劑可以延緩碳水化合物的吸收，降低餐后血糖，不良反應(yīng)主要為胃腸道不適。噻唑烷二酮類藥物可以改善胰島素抵抗，但可能會(huì)引起水腫、體重增加等不良反應(yīng)，心功能不全者禁用。-胰島素治療：對(duì)于口服降糖藥效果不佳或存在口服降糖藥禁忌證的患者，可考慮胰島素治療。起始胰島素治療方案可選擇基礎(chǔ)胰島素，如甘精胰島素、地特胰島素等，根據(jù)血糖情況調(diào)整劑量。胰島素治療過(guò)程中要密切監(jiān)測(cè)血糖，預(yù)防低血糖發(fā)生。對(duì)于血糖波動(dòng)大、需要強(qiáng)化血糖控制的患者，可采用多次皮下注射胰島素或持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）。-新型降糖藥：胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）和鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT-2i）具有獨(dú)特的降糖機(jī)制和心血管、腎臟保護(hù)作用。GLP-1RA可以促進(jìn)胰島素分泌、抑制胰高糖素分泌、延緩胃排空，降低血糖的同時(shí)還可以減輕體重。SGLT-2i通過(guò)抑制腎臟對(duì)葡萄糖的重吸收，促進(jìn)葡萄糖從尿液排出，降低血糖，還可以降低心血管疾病和腎臟疾病風(fēng)險(xiǎn)。但這兩類藥物也有各自的不良反應(yīng)，如GLP-1RA可能引起胃腸道不適，SGLT-2i可能增加泌尿生殖系統(tǒng)感染風(fēng)險(xiǎn)。3.血糖監(jiān)測(cè)定期進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，包括空腹血糖、餐后血糖、睡前血糖等。對(duì)于血糖控制不穩(wěn)定或使用胰島素治療的患者，應(yīng)增加血糖監(jiān)測(cè)頻率。同時(shí)，定期檢測(cè)HbA1c，了解長(zhǎng)期血糖控制情況。鼓勵(lì)患者使用便攜式血糖儀進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)，提高患者的自我管理能力。六、老年糖尿病的低血糖防治低血糖是老年糖尿病治療過(guò)程中的嚴(yán)重并發(fā)癥，可導(dǎo)致認(rèn)知障礙、跌倒、心腦血管事件等不良后果。1.低血糖的定義：血糖＜3.9mmol/L定義為低血糖。對(duì)于老年人，尤其是認(rèn)知功能障礙者，即使血糖未低于3.9mmol/L，但出現(xiàn)低血糖癥狀也應(yīng)按低血糖處理。2.低血糖的預(yù)防：合理調(diào)整降糖藥物劑量，避免過(guò)度降糖。加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，尤其是在調(diào)整藥物劑量、飲食改變、運(yùn)動(dòng)增加等情況下。教育患者和家屬識(shí)別低血糖癥狀，如心慌、手抖、出汗、饑餓感等，掌握低血糖的急救方法。3.低血糖的治療：一旦發(fā)生低血糖，應(yīng)立即給予含糖食物，如糖果、餅干、果汁等，使血糖盡快升高。對(duì)于嚴(yán)重低血糖患者，應(yīng)立即靜脈注射50%葡萄糖溶液，隨后持續(xù)靜脈滴注葡萄糖溶液，直至血糖穩(wěn)定。七、老年糖尿病的管理與隨訪建立完善的糖尿病管理體系，提高患者的治療依從性和自我管理能力。1.患者教育：通過(guò)糖尿病教育課程、宣傳資料等方式，向患者和家屬普及糖尿病知識(shí)，包括飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療、血糖監(jiān)測(cè)、低血糖防治等方面的知識(shí)。提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和自我管理能力。2.定期隨訪：定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪，評(píng)估血糖控制情況、并發(fā)癥進(jìn)展情況、藥物不良反應(yīng)等。根據(jù)隨訪結(jié)果調(diào)整治療方案。隨訪頻率根據(jù)患者的病情而定，一般每3-6個(gè)月進(jìn)行一次全面評(píng)估。3.多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作：組建由內(nèi)分泌科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)士、康復(fù)師等組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，共同為老年糖尿病患者提供綜合治療和管理。內(nèi)分泌科醫(yī)生負(fù)責(zé)制定治療方案，營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)飲食治療，護(hù)士進(jìn)行血糖監(jiān)