中國老年糖尿病診療指南(第一部分)一、流行病學(xué)糖尿病是一種常見的慢性代謝性疾病，在老年人群中具有較高的患病率。隨著全球人口老齡化的加劇，老年糖尿病患者的數(shù)量也在不斷增加。在我國，老年糖尿病的患病率呈現(xiàn)出明顯的上升趨勢。大量的流行病學(xué)研究顯示，年齡是糖尿病發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素之一。老年人身體機(jī)能逐漸衰退，胰島素分泌功能下降，胰島素抵抗增加，這些生理變化使得他們更容易發(fā)生糖尿病。此外，老年人群往往存在多種不良生活方式，如運(yùn)動(dòng)量減少、飲食結(jié)構(gòu)不合理等，進(jìn)一步增加了糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。不同地區(qū)的老年糖尿病患病率存在一定差異，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)由于生活方式的改變更為明顯，患病率相對較高。同時(shí)，城市和農(nóng)村之間也存在差異，城市老年人群的患病率普遍高于農(nóng)村，但農(nóng)村地區(qū)糖尿病的知曉率、治療率和控制率相對較低。二、老年糖尿病的特點(diǎn)1.癥狀不典型老年糖尿病患者常常缺乏典型的“三多一少”（多飲、多食、多尿、體重減輕）癥狀。這是因?yàn)槔夏耆四I糖閾升高，即使血糖升高，也可能不出現(xiàn)明顯的多尿癥狀；同時(shí)，老年人的口渴中樞敏感性降低，多飲癥狀也不明顯。部分患者可能僅表現(xiàn)為乏力、視力模糊、皮膚瘙癢、肢體麻木等非特異性癥狀，容易被忽視，導(dǎo)致病情延誤診斷。2.并發(fā)癥多且嚴(yán)重-急性并發(fā)癥：老年糖尿病患者更容易發(fā)生低血糖和高滲高血糖綜合征。低血糖可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可引起昏迷，甚至危及生命。高滲高血糖綜合征則以嚴(yán)重高血糖、高血漿滲透壓、脫水為特點(diǎn)，死亡率較高。-慢性并發(fā)癥：老年糖尿病患者慢性并發(fā)癥的發(fā)生率較高，涉及多個(gè)器官系統(tǒng)。大血管并發(fā)癥如冠心病、腦卒中等是老年糖尿病患者死亡的主要原因之一。微血管并發(fā)癥如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變等也較為常見，可導(dǎo)致腎功能衰竭、失明等嚴(yán)重后果。此外，老年糖尿病患者還容易發(fā)生神經(jīng)病變，表現(xiàn)為肢體感覺異常、疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙等，影響患者的生活質(zhì)量。3.共病情況復(fù)雜老年糖尿病患者常合并有多種其他慢性疾病，如高血壓、高血脂、冠心病、腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病等。這些共病相互影響，增加了治療的難度和復(fù)雜性。例如，高血壓會進(jìn)一步加重糖尿病患者的血管病變，而高血脂會促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，增加心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，多種藥物的聯(lián)合使用也可能增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生幾率。三、老年糖尿病的診斷1.診斷標(biāo)準(zhǔn)老年糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與一般成年人相同，采用世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的標(biāo)準(zhǔn)?？崭寡牵‵PG）≥7.0mmol/L，或糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖（2hPG）≥11.1mmol/L，或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，同時(shí)伴有糖尿病癥狀（多飲、多食、多尿、體重減輕），即可診斷為糖尿病。若無糖尿病癥狀，則需在另一天重復(fù)檢測上述指標(biāo)，若仍達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，方可確診。對于無癥狀的老年人群，建議定期進(jìn)行血糖篩查。對于有糖尿病家族史、肥胖、高血壓、高血脂等高危因素的老年人，更應(yīng)加強(qiáng)篩查。2.特殊情況的診斷在老年人群中，一些特殊情況可能影響血糖的檢測結(jié)果和糖尿病的診斷。例如，老年人常存在肝腎功能不全、營養(yǎng)不良等情況，可能導(dǎo)致血糖波動(dòng)較大。此外，某些藥物如糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑等也可能引起血糖升高。在診斷時(shí)，需要綜合考慮這些因素，排除其他可能導(dǎo)致血糖異常的原因。四、老年糖尿病的綜合評估1.健康狀況評估全面評估老年糖尿病患者的健康狀況對于制定合理的治療方案至關(guān)重要。包括評估患者的身體功能狀態(tài)，如日常生活活動(dòng)能力（ADL）、工具性日常生活活動(dòng)能力（IADL）等。還需評估患者的認(rèn)知功能，因?yàn)槔夏晏悄虿』颊甙l(fā)生認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)較高，認(rèn)知功能障礙可能影響患者的治療依從性。此外，還應(yīng)評估患者的心理狀態(tài)，了解患者是否存在焦慮、抑郁等情緒問題。2.血糖評估除了檢測空腹血糖和餐后血糖外，還應(yīng)定期檢測糖化血紅蛋白（HbA1c），它反映了近2-3個(gè)月的平均血糖水平，是評估血糖控制情況的重要指標(biāo)。同時(shí)，對于血糖波動(dòng)較大的患者，可采用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）技術(shù)，了解患者血糖的波動(dòng)規(guī)律，發(fā)現(xiàn)無癥狀低血糖和高血糖，為調(diào)整治療方案提供依據(jù)。3.并發(fā)癥評估詳細(xì)評估老年糖尿病患者的并發(fā)癥情況，包括大血管并發(fā)癥、微血管并發(fā)癥和神經(jīng)并發(fā)癥等。通過心電圖、心臟超聲、頸動(dòng)脈超聲、眼底檢查、尿微量白蛋白檢測、神經(jīng)電生理檢查等手段，全面了解患者的并發(fā)癥嚴(yán)重程度。對于已經(jīng)存在并發(fā)癥的患者，應(yīng)評估其對患者生活質(zhì)量和預(yù)后的影響。4.藥物治療評估評估患者目前正在使用的藥物，包括降糖藥物以及其他治療共病的藥物。了解藥物的療效、不良反應(yīng)以及藥物之間的相互作用。對于一些肝腎功能不全的老年患者，還需要根據(jù)患者的肝腎功能調(diào)整藥物劑量，避免藥物蓄積導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。五、老年糖尿病的治療目標(biāo)1.個(gè)體化治療目標(biāo)老年糖尿病的治療目標(biāo)應(yīng)根據(jù)患者的健康狀況、預(yù)期壽命、并發(fā)癥情況等進(jìn)行個(gè)體化制定。對于健康狀況較好、預(yù)期壽命較長、無嚴(yán)重并發(fā)癥的老年患者，血糖控制目標(biāo)可相對嚴(yán)格，建議HbA1c控制在7.0%-7.5%左右，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小時(shí)血糖控制在10.0mmol/L以下。對于健康狀況中等、存在一定并發(fā)癥或預(yù)期壽命有限的老年患者，血糖控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬，HbA1c控制在7.5%-8.0%左右。而對于健康狀況較差、有嚴(yán)重并發(fā)癥、預(yù)期壽命較短的老年患者，血糖控制目標(biāo)可進(jìn)一步放寬，以避免低血糖的發(fā)生為主要原則，HbA1c控制在8.0%-8.5%甚至更高。2.綜合治療目標(biāo)除了血糖控制外，老年糖尿病的治療還應(yīng)關(guān)注血壓、血脂等心血管危險(xiǎn)因素的控制。建議將血壓控制在130-140/80-90mmHg之間，對于高齡、存在嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，血壓控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬。血脂方面，應(yīng)將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制在2.6mmol/L以下，對于合并心血管疾病的患者，LDL-C應(yīng)控制在1.8mmol/L以下。六、老年糖尿病的治療策略1.生活方式干預(yù)-飲食治療：合理的飲食是老年糖尿病治療的基礎(chǔ)。應(yīng)根據(jù)患者的年齡、體重、身體活動(dòng)量等制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃?？刂瓶偀崃康臄z入，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的比例。增加膳食纖維的攝入，多吃蔬菜、水果、全谷物等食物。同時(shí)，要注意飲食的均衡和規(guī)律，避免暴飲暴食。-運(yùn)動(dòng)治療：適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)有助于改善老年糖尿病患者的血糖控制，增強(qiáng)身體機(jī)能。根據(jù)患者的身體狀況選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式，如散步、慢跑、太極拳等。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)適中，避免過度勞累。建議每周進(jìn)行至少150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，也可結(jié)合適當(dāng)?shù)目棺柽\(yùn)動(dòng)。2.藥物治療-口服降糖藥物：對于大多數(shù)老年糖尿病患者，口服降糖藥物是首選的治療方法。常用的口服降糖藥物包括二甲雙胍、磺脲類、格列奈類、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、DPP-4抑制劑、SGLT-2抑制劑等。在選擇藥物時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的血糖水平、肝腎功能、并發(fā)癥情況等綜合考慮。例如，二甲雙胍是治療2型糖尿病的一線藥物，適用于大多數(shù)老年患者，但對于腎功能不全的患者應(yīng)慎用。磺脲類藥物降糖作用較強(qiáng)，但容易引起低血糖，對于高齡、肝腎功能不全的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。-胰島素治療：對于口服降糖藥物效果不佳或存在口服降糖藥物禁忌證的老年糖尿病患者，可考慮使用胰島素治療。胰島素治療方案應(yīng)個(gè)體化，根據(jù)患者的血糖情況選擇合適的胰島素劑型和劑量。在使用胰島素治療時(shí)，要密切監(jiān)測血糖，及時(shí)調(diào)整劑量，避免低血糖的發(fā)生。同時(shí)，要加強(qiáng)對患者的教育，指導(dǎo)患者正確使用胰島素注射裝置。3.血糖監(jiān)測和調(diào)整治療方案定期監(jiān)測血糖是老年糖尿病治療的重要環(huán)節(jié)。根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果，及時(shí)調(diào)整治療方案。如果血糖控制不達(dá)標(biāo)，應(yīng)分析原因，如飲食控制不佳、運(yùn)動(dòng)不足、藥物劑量不合適等，并采取相應(yīng)的措施進(jìn)行調(diào)整。同時(shí)，要關(guān)注患者的血糖波動(dòng)情況，避免血糖過高或過低。七、老年糖尿病的并發(fā)癥管理1.急性并發(fā)癥的防治-低血糖：加強(qiáng)對老年糖尿病患者的低血糖教育，讓患者了解低血糖的癥狀和處理方法。對于使用胰島素或磺脲類藥物的患者，要密切監(jiān)測血糖，避免低血糖的發(fā)生。一旦發(fā)生低血糖，應(yīng)立即給予含糖食物或飲料，如糖果、餅干、果汁等，嚴(yán)重低血糖患者應(yīng)及時(shí)靜脈注射葡萄糖。-高滲高血糖綜合征：積極預(yù)防高滲高血糖綜合征的發(fā)生，對于有脫水、感染等誘因的老年糖尿病患者，要及時(shí)糾正脫水，控制感染。一旦確診為高滲高血糖綜合征，應(yīng)立即補(bǔ)液、小劑量胰島素靜脈滴注等治療，同時(shí)密切監(jiān)測血糖、電解質(zhì)等指標(biāo)。2.慢性并發(fā)癥的防治-大血管并發(fā)癥：控制心血管危險(xiǎn)因素，如嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂，戒煙限酒等。對于合并心血管疾病的老年糖尿病患者，可使用抗血小板藥物、他汀類藥物等進(jìn)行二級預(yù)防。-微血管并發(fā)癥：定期進(jìn)行眼底檢查、尿微量白蛋白檢測等，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病腎病。對于早期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，可采用激光治療等方法延緩病情進(jìn)展。對于糖尿病腎病患者，應(yīng)控制血壓、減少蛋白尿，必要時(shí)進(jìn)行腎臟替代治療。-神經(jīng)并發(fā)癥：控制血糖是預(yù)防和治療糖尿病神經(jīng)病變的關(guān)鍵。同時(shí)，可使用一些營養(yǎng)神經(jīng)的藥物，如甲鈷胺等，緩解神經(jīng)病變的癥狀。對于疼痛明顯的患者，可使用止痛藥物進(jìn)行對癥治療。八、老年糖尿病的健康教育1.教育內(nèi)容對老年糖尿病患者及其家屬進(jìn)行全面的健康教育，包括糖尿病的基本知識、飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療、血糖監(jiān)測、并發(fā)癥防治等方面的內(nèi)容。讓患者了解糖尿病的危害和治療的重要性