手術(shù)安全核查管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)手術(shù)安全管理，規(guī)范手術(shù)安全核查工作，保障患者手術(shù)安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)開(kāi)展的各類手術(shù)及有創(chuàng)操作。（三）基本原則手術(shù)安全核查遵循全面、準(zhǔn)確、及時(shí)、有效的原則，確保手術(shù)患者、手術(shù)部位、手術(shù)方式等關(guān)鍵信息準(zhǔn)確無(wú)誤，保障手術(shù)全過(guò)程安全。二、核查組織與人員職責(zé)（一）手術(shù)安全核查小組成立由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士組成的手術(shù)安全核查小組，負(fù)責(zé)手術(shù)安全核查工作的具體實(shí)施。（二）各方職責(zé)1.手術(shù)醫(yī)師職責(zé)負(fù)責(zé)術(shù)前對(duì)患者病情、手術(shù)方案進(jìn)行評(píng)估，明確手術(shù)部位、手術(shù)方式等關(guān)鍵信息，并準(zhǔn)確填寫(xiě)手術(shù)安全核查表相關(guān)內(nèi)容。在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前、患者離開(kāi)手術(shù)室前，與麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士共同完成手術(shù)安全核查工作。2.麻醉醫(yī)師職責(zé)負(fù)責(zé)麻醉前對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，制定麻醉方案，確保麻醉安全。在手術(shù)安全核查過(guò)程中，與手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士密切配合，準(zhǔn)確核對(duì)患者信息及麻醉相關(guān)情況。3.手術(shù)室護(hù)士職責(zé)負(fù)責(zé)術(shù)前對(duì)手術(shù)物品、設(shè)備等進(jìn)行準(zhǔn)備，確保手術(shù)環(huán)境及物品符合要求。在手術(shù)安全核查過(guò)程中，嚴(yán)格按照核查流程，與手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師共同核對(duì)患者信息、手術(shù)部位、手術(shù)方式等，并做好記錄。三、核查流程（一）麻醉實(shí)施前核查1.手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士三方共同在患者床旁核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)部位、手術(shù)方式等信息。2.麻醉醫(yī)師確認(rèn)患者的過(guò)敏史、禁食禁水情況、術(shù)前用藥情況等。3.手術(shù)室護(hù)士確認(rèn)手術(shù)物品準(zhǔn)備情況，如手術(shù)器械、敷料、設(shè)備等是否齊全、完好。4.三方核對(duì)無(wú)誤后，在手術(shù)安全核查表上簽字確認(rèn)。（二）手術(shù)開(kāi)始前核查1.手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士三方再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等信息。2.麻醉醫(yī)師確認(rèn)麻醉效果及患者生命體征平穩(wěn)。3.手術(shù)醫(yī)師確認(rèn)手術(shù)準(zhǔn)備就緒，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量等情況。4.三方核對(duì)無(wú)誤后，在手術(shù)安全核查表上簽字確認(rèn)。（三）患者離開(kāi)手術(shù)室前核查1.手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士三方共同核對(duì)手術(shù)標(biāo)本，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本的名稱、數(shù)量等信息與手術(shù)記錄一致。2.核對(duì)患者身上的各種管路（如引流管、尿管等）是否妥善固定，有無(wú)異常。3.確認(rèn)患者皮膚完整性，有無(wú)手術(shù)切口滲血、滲液等情況。4.核對(duì)患者的生命體征是否平穩(wěn)，意識(shí)是否清醒。5.三方核對(duì)無(wú)誤后，在手術(shù)安全核查表上簽字確認(rèn)。四、核查記錄與檔案管理（一）核查記錄手術(shù)安全核查表應(yīng)在手術(shù)全過(guò)程中妥善保存，記錄內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得涂改。如有涂改，應(yīng)在涂改處簽名并注明日期。（二）檔案管理1.手術(shù)安全核查表作為手術(shù)病歷的一部分，由手術(shù)室負(fù)責(zé)整理歸檔，保存期限按照病歷管理相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)手術(shù)安全核查記錄進(jìn)行分析總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，并將相關(guān)資料作為醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重要依據(jù)。五、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定手術(shù)安全核查培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士等相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，確保其熟悉手術(shù)安全核查流程及要求。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)解讀。2.手術(shù)安全核查流程及操作規(guī)范。3.典型案例分析，提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。（三）培訓(xùn)效果評(píng)估1.采用理論考核、操作考核等方式對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估。2.對(duì)考核不合格的人員進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至合格。六、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門(mén)、護(hù)理部門(mén)等應(yīng)定期對(duì)手術(shù)安全核查工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保核查工作落實(shí)到位。2.檢查內(nèi)容包括核查流程執(zhí)行情況、核查記錄完整性、人員職責(zé)履行情況等。（二）考核機(jī)制1.建立手術(shù)安全核查工作考核機(jī)制，將手術(shù)安全核查工作納入科室及個(gè)人績(jī)效考核內(nèi)容。2.對(duì)在手術(shù)安全核查工作中表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)違反規(guī)定的科室和個(gè)人進(jìn)行批評(píng)教育、責(zé)令整改，情節(jié)嚴(yán)重的給予相應(yīng)處罰。七、信息化管理（一）信息化系統(tǒng)建設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立手術(shù)安全核查信息化管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)手術(shù)安全核查信息的實(shí)時(shí)錄入、存儲(chǔ)、查詢及統(tǒng)計(jì)分析等功能。（二）信息共享與應(yīng)用1.通過(guò)信息化系統(tǒng)，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士等相關(guān)人員可實(shí)時(shí)共享手術(shù)安全核查信息，提高工作效率和準(zhǔn)確性。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可利用信息化系統(tǒng)對(duì)手術(shù)安全核查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，為醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供數(shù)據(jù)支持。八、不良事件報(bào)告與處理（一）不良事件報(bào)告1.手術(shù)安全核查過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)任何可能影響手術(shù)安全的不良事件，應(yīng)立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)師及相關(guān)部門(mén)。2.報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)、后果等詳細(xì)信息。（二）不良事件處理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)人員對(duì)不良事件進(jìn)行調(diào)查分析，查找原因，采取有效的整改措施，防