中醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案

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目錄

目

錄........................................................1

突發(fā)公共事件應(yīng)急預(yù)案.....................................3

醫(yī)療衛(wèi)生工作應(yīng)急預(yù)

案.......................................................8

突發(fā)公共衛(wèi)生事件臨床用血預(yù)案.............................

11

鼠藥中毒應(yīng)急預(yù)案.........................................

12

醫(yī)療安全防范預(yù)案.........................................

13

防范重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故預(yù)案......................

23

處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故預(yù)案......................

26

醫(yī)療爭議和醫(yī)療事故處理預(yù)案...............................

28

護理管理應(yīng)急預(yù)案.........................................

34

第一節(jié)處理護理投訴及糾紛的應(yīng)急預(yù)案....................34

第二節(jié)緊急封存患者病歷及反應(yīng)標本的應(yīng)急預(yù)案............34

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第三節(jié)病區(qū)停水和突然停水的應(yīng)急預(yù)案....................35

第四節(jié)病區(qū)泛水的應(yīng)急預(yù)案..............................36

第五節(jié)病區(qū)停電和突然停電的應(yīng)急預(yù)案....................36

第六節(jié)失竊的應(yīng)急預(yù)案...................................36

第七節(jié)遭遇暴徒的應(yīng)急預(yù)案..............................37

第八節(jié)消防緊急疏散患者應(yīng)急預(yù)案........................37

第九節(jié)藥物引起過敏性休克的應(yīng)急預(yù)案...................38

第十節(jié)患者外出或外出不歸時的應(yīng)急預(yù)案................40

第十一節(jié)住院患者出現(xiàn)輸液、輸血反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案..........40

第十二節(jié)患者住院期間出現(xiàn)摔傷的應(yīng)急預(yù)案................41

第十三節(jié)住院患者發(fā)生墜床的應(yīng)急預(yù)案....................42

第十四節(jié)急診患者突發(fā)呼吸心跳驟停的應(yīng)急預(yù)案............43

第十五節(jié)防范非醫(yī)療因素意外傷害事件的措施..............44

控感管理應(yīng)急預(yù)案.........................................

45

第一節(jié)醫(yī)院感染爆發(fā)處理應(yīng)急預(yù)案........................45

第二節(jié)醫(yī)院廢物流失、泄漏、擴散和意外事故應(yīng)急預(yù)案......45

第三節(jié)醫(yī)護人員發(fā)生針刺傷時的應(yīng)急預(yù)案..................46

新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目風險預(yù)警機

制...................................................48

消防安全應(yīng)急預(yù)案.........................................

50

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停水應(yīng)急預(yù)案..............................................

52

停電應(yīng)急預(yù)案..............................................

53

醫(yī)院車輛交通事故應(yīng)急預(yù)案.................................

54

突發(fā)公共事件應(yīng)急預(yù)案

為進一步加強和完善我院突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治體系，確保

在突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，能夠及時、迅速、高效、有序地處理和

解決，保障人民群眾身體健康和生命安全，根據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生

事件應(yīng)急條例》、《公共場所衛(wèi)生管理條例》，《突發(fā)公共衛(wèi)生

事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法》和《醫(yī)療廢物管理條

例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定和國家衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳及市、縣有

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關(guān)要求，結(jié)合本院實際，特制定本預(yù)案。

一、組織

1、醫(yī)療救治領(lǐng)導(dǎo)小組：

組長：

副組長：

成員：

2、醫(yī)療救護專家小組：

總指揮：

副總指揮：

成員：

3、醫(yī)技組：

組長：

成員：

4、信息、設(shè)備、后勤保障組：

組長：

成員：

聯(lián)絡(luò)員：

行政總值電話：

二、主要工作職責：

領(lǐng)導(dǎo)小組：負責全院醫(yī)療救治的組織實施和各部門間協(xié)調(diào)配

合，保證各項工作的落實和實施。定期組織進行突發(fā)事件應(yīng)急演

練，推廣最新知識和先進技術(shù)，提高救治能力。突發(fā)事件一旦發(fā)

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生，立即召集人員落實相應(yīng)措施，研究布置應(yīng)對方案，現(xiàn)場指揮

搶救，根據(jù)搶救需要，協(xié)調(diào)各臨床和醫(yī)技科室，以及其它各職能

科室的配合和支持；調(diào)動與組織全院醫(yī)療力量，合理安排搶救與

日常醫(yī)療工作的關(guān)系；及時向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報情況。

醫(yī)療救護專家小組：負責全院醫(yī)療救治知識培訓、業(yè)務(wù)指導(dǎo)

和突發(fā)公共衛(wèi)生事件時的應(yīng)急救治。

臨床科室：各相關(guān)臨床科室負責人和值班人員在聽到召喚

后，應(yīng)立即就位，臨床科負責人須迅速組織本科人員到位，除緊

急加強急診一線搶救力量外，根據(jù)事發(fā)原因和第一線反饋信息，

組織病區(qū)做好接收病人的準備工作，同時安排專人負責對本科觀

察病人的監(jiān)護工作，如有急診手術(shù)病人，迅速組織手術(shù)組，赴手

術(shù)室準備搶救。

藥劑科：配合臨床科室組織做好緊急藥品調(diào)配與制劑工作，

保證配發(fā)的藥品質(zhì)量合格，確保安全。

護理：搶救過程中護理部必須配備足夠的護理人員，便與指

揮與調(diào)度。在接診階段，認真做好病人的編寫登記，及時做好病

人的清潔護理工作，在整個檢查治療過程中，派專人負責傷、病

員，直至進入病房，采用“人盯人”戰(zhàn)術(shù)，隨時觀察病情變化，

在檢查過程中要有專人護送，以防意外。

醫(yī)技科：在群體傷病員的檢查過程中，必須做到迅速、有

序、診斷準確，謹防"張冠李戴“。

職能科：醫(yī)務(wù)科、護理部協(xié)助領(lǐng)導(dǎo)小組做好配備醫(yī)、藥、護、

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技相關(guān)醫(yī)療力量的各項協(xié)調(diào)工作，組織進行有序搶救工作；并及

時向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報。

辦公室：迅速派員于第一時間趕赴現(xiàn)場；協(xié)助領(lǐng)導(dǎo)小組做好

車輛、人員的組織調(diào)配工作；設(shè)備科應(yīng)做好搶救器材的合理供應(yīng)

和調(diào)配；總務(wù)科要切實做好各種突發(fā)事件的物資儲備：如推車、

擔架、被服、床位、各類住院用品等，一有突發(fā)公共衛(wèi)生事件，

應(yīng)立即組織、調(diào)動人員做好病人的搬運、轉(zhuǎn)送等各項工作，并同

時做好救護人員生活后勤保障工作；感染管理科應(yīng)及時做好疫情

收集及報告工作，切實抓好全院環(huán)境消毒、滅害工作和監(jiān)督檢查

各科室消毒隔離措施的落實，防止院內(nèi)交叉感染的發(fā)生；信息科

應(yīng)及時、準確、全面做好突發(fā)事件的信息收集及事件進展情況通

報。保衛(wèi)科應(yīng)做好搶救現(xiàn)場秩序的維護工作。

各科室要密切配合、高度負責，保證應(yīng)急救護工作的順利實

施。在應(yīng)急狀態(tài)中，任何科室或個人必須堅守崗位，不得借故推

諉，如出現(xiàn)工作不負責，玩忽職守，影響應(yīng)急救護給人民健康帶

來損失的，按《條例》有并規(guī)定，給予嚴肅處理。

應(yīng)急專業(yè)救護小組工作職責：全體救護隊員，必須無條件服

從調(diào)備。各專業(yè)組應(yīng)急救護隊員必須加強專業(yè)技術(shù)知識、技能的

學習培訓，隨時作好救護的準備，突發(fā)事件一旦發(fā)生，在領(lǐng)導(dǎo)小

組的統(tǒng)一指揮下，應(yīng)迅速到達指定地點待命，任何個人不得回

避、借故推諉或遲遲不到位。嚴格執(zhí)行醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案工作職責和

《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》規(guī)定的義務(wù)，盡職盡責地完成各

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項任務(wù)。對違背《條例》規(guī)定和不服從應(yīng)急調(diào)配，延誤救護或造

成嚴重后果，有失職行為的救護人員，醫(yī)院將按有關(guān)制度及《條

例》有關(guān)規(guī)定進行處罰，觸犯刑律的，由司法部門依法追究其刑

事責任。

三、應(yīng)急措施、方案

1、成立醫(yī)療救護專家組和應(yīng)急小組，隨時待命，一旦突發(fā)公

共衛(wèi)生事件，作出快速反應(yīng)。

2、一旦突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，按照《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急

條例》的規(guī)定，采取相應(yīng)緊急處理措施。并在48小時內(nèi)逐級向縣

衛(wèi)生局、縣疾控中心及有關(guān)部門報告。并隨時將事件處理情況，

向各上級有關(guān)部門報告。

如發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散或因醫(yī)療廢物管理不當導(dǎo)

致人員傷亡時，應(yīng)當在2小時內(nèi)逐級向上級有關(guān)部門報告，并根

據(jù)《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》

的規(guī)定，采取相應(yīng)緊急處理措施。

如發(fā)生有證據(jù)證明傳染病傳播的事故可能發(fā)生時，應(yīng)按照

《傳染病防治法》及有關(guān)規(guī)定報告，并采取相應(yīng)措施。

各項報告主要由醫(yī)院感染管理科按照《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)

急條例》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理

辦法》的有關(guān)規(guī)定嚴格執(zhí)行。

四、工作人員防護措施

1、根據(jù)預(yù)防為主、常備不懈的原則，健全有關(guān)管理規(guī)定和工

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作制度，嚴格按省、市、縣上級有關(guān)部門及國家衛(wèi)生部《突發(fā)公

共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》規(guī)定和要求，組織全院人員進行突發(fā)公共

衛(wèi)生事件、急救知識的培訓學習，使全院工作人員高度重視，全

面掌握各項急救知識和技術(shù)。不定期重點加強對醫(yī)療救護專家組

和應(yīng)急小組成員進行業(yè)務(wù)知識培訓，以保證一旦突發(fā)公共衛(wèi)生事

件時，各項急救工作能緊張而有序地進行。

2、應(yīng)確保突發(fā)公共衛(wèi)生事件所必須的藥品、生物制品、消毒

藥品、器械、以及參加應(yīng)急救護人員的生活物品的儲備及供應(yīng)，

把好進貨質(zhì)量關(guān)，嚴防院內(nèi)交叉感染，積極做好工作人員自身的

安全保障工作。

醫(yī)療衛(wèi)生救援工作應(yīng)急預(yù)案

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為加強突發(fā)公共事件醫(yī)療救治管理，提高重大傷害人群的搶

救成功率，體現(xiàn)救死扶傷的人道主義精神，制訂本預(yù)案。

一、重大醫(yī)療搶救是指突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大自然災(zāi)害、

群體性中毒、大型交通事故、各種重大生產(chǎn)安全事故等人員傷害

的醫(yī)療搶救。

二、根據(jù)我院實際情況和重大醫(yī)療搶救的需要，成立重大醫(yī)

療搶救領(lǐng)導(dǎo)小組及四個醫(yī)療搶救工作組，即兒科組，婦產(chǎn)科組，

藥技組，后勤保障組

1、醫(yī)院重大醫(yī)療搶救應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組

組長：

成員：

小組

2、兒科醫(yī)療搶救應(yīng)急

組長：

成員：

3、婦產(chǎn)科醫(yī)療搶救應(yīng)急小組

組長：

成員：

4、藥技醫(yī)療搶救應(yīng)急小組

組長：

成員：

5、后勤保障組

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組長：

成員：

6、重大醫(yī)療搶救聯(lián)系方式

總值班：

值班電話：

三、一旦發(fā)生重大公共事件，出現(xiàn)大量人員傷害，需要立即

搶救，接到通知后立即啟動重大醫(yī)療搶救應(yīng)急預(yù)案。

四、啟動重大醫(yī)療搶救程序：

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五、各醫(yī)療搶救小組成員，通訊設(shè)備必須保持24小時暢通，

時刻保持高度的責任心。

六、無論何時，接到醫(yī)療搶救任務(wù)，被叫人員應(yīng)及時（院內(nèi)

不超過10分，院外不超過30分）趕到搶救現(xiàn)場。

七、由醫(yī)療搶救小組組長指定搶救小組負責人，所有參加搶

救的醫(yī)護人員，應(yīng)無條件聽從搶救小組負責人指揮。搶救工作做

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到忙而不亂，有條不紊，爭分奪秒，全力搶救危重病人。

八、在搶救過程中，搶救小組負責人（或經(jīng)治醫(yī)生）要隨時

與病人家屬或近親屬進行溝通，把搶救工作的進展與預(yù)后及時向

其通報。對于這種談話必須注意溝通技巧，談話要留有余地，談

話內(nèi)容要一致，最好由一個人（搶救小組負責人或主治醫(yī)生）與

其談話。

九、無論搶救結(jié)果如何，搶救過程完成后由主治醫(yī)師及時補

記醫(yī)療搶救過程文書，當班護士記錄醫(yī)療搶救護理文書。各類醫(yī)

療文書的完成時限不超過6小時。

十、重大醫(yī)療搶救實行每日報告制，必要時隨時向縣突發(fā)公

共事件指揮部報告，報告內(nèi)容有：

1、傷害人數(shù)（重度傷害、中等傷害、輕微傷害人數(shù)）；是否

轉(zhuǎn)院、請專家會診、手術(shù)等。

2、報告急需的搶救藥品及設(shè)備。

3、報告救治資金使用情況。

十一、總務(wù)科做好后勤保障；財務(wù)科、設(shè)備科科做好物質(zhì)儲

備；辦公室做好協(xié)調(diào)工作。

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突發(fā)公共衛(wèi)生事件臨床用血預(yù)案

為加強臨床用血管理，保證突發(fā)公共衛(wèi)生事件時臨床緊急用

血的需要，制定本預(yù)案。

1、出現(xiàn)突發(fā)公共衛(wèi)生事件需要緊急、大量輸血時，由醫(yī)院輸

血管理委員會統(tǒng)一協(xié)調(diào)。

2、相關(guān)臨床科室第一時間與輸血管理委員會（分管院長、醫(yī)

務(wù)科主任、輸血科負責人）聯(lián)系，履行臨床緊急用血報告與審

批，通報所需血液品種、血型、血量及持續(xù)輸血時間。

3、輸血管理委員會成員了解血庫相關(guān)血液的庫存情況，并要

求血庫積極組織血液。

4、血庫負責人清理庫存后，向輸血管理委員會及相關(guān)臨床科

室匯報血液庫存，同時聯(lián)系市中心血站，緊急組織所需血液產(chǎn)

品，保證臨床用血。

5、血庫、輸血科、相關(guān)臨床科室應(yīng)嚴格遵守臨床輸血技術(shù)規(guī)

范，遵守輸血技術(shù)操作規(guī)程，有條不紊地開展臨床輸血的相關(guān)操

作，堅決杜絕因忙生亂的現(xiàn)象發(fā)生。

6,在突發(fā)公共衛(wèi)生事件的緊急輸血過程中，各級各類人員應(yīng)

堅決服從輸血管理委員會的協(xié)調(diào)，不折不扣的完成工作，保證臨

床緊急輸血工作的順利進行。

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鼠藥中毒應(yīng)急預(yù)案

一、為確保鼠藥中毒患者到醫(yī)院能得到及時搶救治療，降低

病死率，醫(yī)院特制定鼠藥中毒搶救預(yù)案，成立鼠藥中毒搶救領(lǐng)導(dǎo)

小組，其成員如下：

組長：

副組長：

成員：

二、鼠藥中毒搶救小組組長負責搶救工作的指揮。醫(yī)務(wù)科負

責鼠藥中毒病人搶救工作的調(diào)度，并及時向搶救小組組長匯報搶

救情況；護理部協(xié)助醫(yī)務(wù)科保證搶救人員的調(diào)配，各科科主任、

護士長安排好收治病人的準備工作。藥劑科應(yīng)隨時保證鼠藥中毒

搶救及治療藥物的供應(yīng)。

三、急救室應(yīng)配備洗胃機、呼吸機、心電監(jiān)護儀等急救設(shè)備

及必備的急救藥品，并保證設(shè)備性能完好。急診科接到救治通

知，救護車及醫(yī)護人員應(yīng)在5分鐘內(nèi)派出，同時及時報告領(lǐng)導(dǎo)小

組，并做好接診準備工作。

四、急救室、內(nèi)科、兒科應(yīng)成立搶救小組。搶救小組成員名

單上報醫(yī)務(wù)科存檔。

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醫(yī)療安全防范預(yù)案

第一章總則

第一條為了提高我院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護醫(yī)

療秩序，促進醫(yī)學科學的發(fā)展，有效預(yù)防及正確處理醫(yī)療事故，

依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及其相關(guān)配套文件，參照調(diào)整醫(yī)療行

為的相關(guān)法律、

法規(guī)、部門規(guī)章及醫(yī)院的相關(guān)規(guī)章制度制定本預(yù)案。

第二條本預(yù)案所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)

療活動中，違反衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理

規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。

第三條醫(yī)務(wù)人員要嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部

門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德，致力于

預(yù)防醫(yī)療差錯和事故的發(fā)生。

第四條處理醫(yī)療糾紛，應(yīng)當遵循公開、公平、公正、便民的原

則，堅持實事求是的科學態(tài)度，做到事實清楚、定性準確、責任

明確、有法可依、處理恰當。

第二章醫(yī)療事故的預(yù)防

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第五條醫(yī)療安全是醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)。各臨床醫(yī)技科室及

各職能部門應(yīng)當認真做好本職工作，相互協(xié)調(diào)，認真履行各自職

責，樹立正確、積極的醫(yī)療風險防范意識，建立醫(yī)療安全目標責

任制，盡最大可能預(yù)防醫(yī)療差錯和事故的發(fā)生。

第六條各科應(yīng)定期組織醫(yī)務(wù)人員學習衛(wèi)生管理法律、行政法

規(guī)、部門規(guī)章和診療護理常規(guī)、規(guī)范，經(jīng)過學習提高醫(yī)務(wù)人員對

醫(yī)療事故的防范意識。特別要學習《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士管理

辦法》、《傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條例》及其配套文

件、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《全國醫(yī)院工作條例》、《陜西省

病歷書寫規(guī)范》、《診療護理技術(shù)操作規(guī)范》、《藥品管理

法》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等。

第七條醫(yī)院所采購的藥品必須符合《藥品管理法》及其它衛(wèi)生

管理法律法規(guī)的規(guī)定，嚴禁假藥、劣藥進入醫(yī)院，醫(yī)院藥事管理

委員會負責把好質(zhì)量關(guān)。醫(yī)護人員應(yīng)當嚴格遵守毒麻藥品的管理

和使用規(guī)定。藥劑科應(yīng)當認真做好麻醉藥品使用卡的發(fā)放和管理

工作，做好藥品臨床科研管理工作。

第八條相關(guān)科室應(yīng)當做好放射性同位素、放射裝置及放射性藥

品的保管和處理工作，嚴格遵守法律法規(guī)及安全防護規(guī)章制度。

第九條設(shè)備科和藥劑科要嚴把醫(yī)療器械和衛(wèi)生材料等醫(yī)療用品

的準入和質(zhì)量關(guān)，并由招標采購中心進行集中招標采購。對于不

符合《產(chǎn)品質(zhì)量法》和《醫(yī)療器材標準管理辦法》的醫(yī)療儀器和

衛(wèi)生材料堅決不能購進。各科室不得擅自使用未經(jīng)醫(yī)院審批同意

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的醫(yī)療器械、衛(wèi)生材料和藥品。

第十條醫(yī)院后勤保障部門應(yīng)當認真做好各臨床科室的后勤保障

工作，保證供電、供水。

第十一條醫(yī)院各職能部門包括醫(yī)務(wù)科、護理部等應(yīng)當對所聘用

人員、進修人員等實行準入管理制度，加強進修生、實習生的培

訓和管理。

第十二條醫(yī)院院感科應(yīng)當做好醫(yī)院感染的監(jiān)控和管理工作，各

科室應(yīng)當做好污染物的處理工作，最大限度的降低醫(yī)院感染的發(fā)

生率。

第十三條門診部及急診中心應(yīng)當認真抓好醫(yī)院窗口服務(wù)工作，

保證專家按時出診，嚴格按專業(yè)診病及收治病人。

第十四條醫(yī)療質(zhì)量是保證醫(yī)療安全的關(guān)鍵要素，全體醫(yī)務(wù)人員

要不斷強化醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識。醫(yī)院實行全面質(zhì)量管理、

全程質(zhì)量控制和持續(xù)質(zhì)量改進，實行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組和醫(yī)務(wù)人員個人三級管理體系。醫(yī)院醫(yī)療

質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和專家組成，院長任主任，是醫(yī)療質(zhì)量

管理和控制工作的第一責任人，各分管院長、相關(guān)職能部門都有

直接的管理責任。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的職責為：

(-)教育各級醫(yī)務(wù)人員勤勉敬業(yè)，遵紀守法，恪守職業(yè)道

德，強化質(zhì)量意識，努力預(yù)防醫(yī)療差錯和事故的發(fā)生，促進醫(yī)學

科學的發(fā)展。

(二)審校醫(yī)院醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，制定醫(yī)療、護理

文檔僅供參考，不當之處，請聯(lián)系改正。

質(zhì)量評審標準和獎懲制度。

（三）管理及控制各科室診療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況，對存在

的薄弱環(huán)節(jié)，及時制定整改措施，以期不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。

（四）對重大醫(yī)療事故爭議應(yīng)及時進行討論和處理，并及時總

結(jié)經(jīng)驗教訓，每季度全院通報一次。

（五）定期組織專家檢查各科醫(yī)療質(zhì)量情況，重點檢查病歷書

寫質(zhì)量，處方質(zhì)量，合理檢查、合理用藥情況，醫(yī)護人員技術(shù)操

作規(guī)范等，定期進行三基知識考核。

（六）定期檢查考核全院醫(yī)務(wù)人員對《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士

管理辦法》、《傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條例》及其配

套文件、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《全國醫(yī)院工作條例》、《陜

西省病歷書寫規(guī)范》、《診療護理技術(shù)操作規(guī)范》、《藥品管理

法》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、

《母嬰保健法》、《獻血法》掌握程度。

（七）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每季度至少召開會議一次，分析檢

查中存在問題，提出相應(yīng)的整改措施，研究提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療

安全的設(shè)想。

第十五條醫(yī)務(wù)科是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的常設(shè)機構(gòu)，在委

員會的領(lǐng)導(dǎo)下，對全院的醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理

委員會常設(shè)機構(gòu)的職責為：

（一）具體負責監(jiān)控全院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量工作。

（二）督促各科室實施全程醫(yī)療質(zhì)量控制J。

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（三）每月召開醫(yī)療質(zhì)量例會，收集科室主任和病歷檢查專家

組和用藥檢查小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)、解決各科室質(zhì)量

控制過程中存在的問題。

（四）每月抽查各科室住院環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量問題，進行持續(xù)監(jiān)

控，對可能出現(xiàn)的質(zhì)量問題及時提出干預(yù)措施，并向院長及分管

副院長匯報。

（五）每月收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)

計結(jié)果，分析、確認后向相關(guān)科室通報并提出整改意見。

（六）每季度向醫(yī)院提交醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，并和工資掛

鉤。

（七）定期通報醫(yī)療質(zhì)量檢查情況及整改意見。

第十六條各科室成立醫(yī)療質(zhì)量管理小組，由科主任、副主任、

護士長和其它相關(guān)人員3-5人組成，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理

工作的第一責任人，小組成員進行具體分工，分別負責科室各項

醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和管理?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組的職責為：

（一）結(jié)合本專業(yè)特點和發(fā)展趨勢，制定和修改本科醫(yī)療事故

預(yù)防措施和藥物使用規(guī)范并組織實施。

（二）每月組織科室醫(yī)務(wù)人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)、規(guī)范，強

化質(zhì)量和安全意識。

（三）科室負責人必須參加醫(yī)療質(zhì)量例會，反映問題并收集與

本科有關(guān)的問題，制定整改措施。

第十七條醫(yī)務(wù)人員在全程質(zhì)量控制中要自我管理，特別要遵守

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三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病人報告制度、會診制度、病例討

論制度等，以確保醫(yī)療質(zhì)量控制方案的實施。

第十八條醫(yī)務(wù)科醫(yī)療糾紛處理小組的職責為：

（一）組織醫(yī)務(wù)人員學習衛(wèi)生管理法律、行政法律、部門規(guī)章

和診療護理常規(guī)、規(guī)范，經(jīng)過集中學習、考試和輪訓的方式，提

高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療差錯和事故的防范意識；

（二）督促和協(xié)助各科室主動與患者溝通，積極主動征求病人

及家屬意見，經(jīng)過各種形式建立起良好的醫(yī)患互動關(guān)系；

（三）監(jiān)督和檢查門診及科室醫(yī)療差錯防范措施的執(zhí)行情況，

制定醫(yī)療事故預(yù)防和處理措施；

（四）指導(dǎo)、協(xié)助門診和科室對醫(yī)療糾紛爭議的處理；包括溝

通和解、申請事故鑒定和訴訟；

（五）及時總結(jié)通報醫(yī)院醫(yī)療差錯整改經(jīng)驗教訓，制定醫(yī)療安

全工作計劃。

（六）審批醫(yī)療文書的復(fù)印和封存；

第十九條預(yù)防保健科及相關(guān)科室應(yīng)當認真做好傳染病的監(jiān)控工

作，加強對傳染病人的管理，嚴格按照有關(guān)規(guī)定對傳染源進行處

理，避免在院內(nèi)引起傳染病流行。

第二十條各臨床科室使用的血液及血液制品必須由血站統(tǒng)一配

送，檢驗科和臨床各科室應(yīng)當嚴格遵守臨床輸血技術(shù)規(guī)范。輸血

和成分輸血應(yīng)當履行簽字手續(xù)。

第二十一條全院各科室及各級醫(yī)療人員要不斷強化預(yù)防醫(yī)療差

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錯和事故的意識，不斷提高自身素質(zhì)，把抓醫(yī)療安全納入日常工

作中，簽訂《科室醫(yī)療安全目標責任書》；抓好重點病人、重點

崗位、易發(fā)人群、節(jié)假日及下班時間的醫(yī)療安全監(jiān)管工作。

第二十二條醫(yī)務(wù)人員要嚴格遵守和執(zhí)行各種醫(yī)療規(guī)章制度和操

作規(guī)程，認真履行各自職責，要有強烈的責任心；遵守勞動紀

律，杜絕值班人員脫崗現(xiàn)象；恪守職業(yè)道德，遵守《醫(yī)德規(guī)范實

施細則》和我院服務(wù)承諾，不得利用職務(wù)之便索取、非法收受患

者財物或獲取其它不正當利益。醫(yī)務(wù)、護理總務(wù)后勤等部門定期

督查。

第二十三條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當掌握執(zhí)業(yè)規(guī)則，認真履行自己權(quán)利與

義務(wù)。實行首診負責制，不得拒絕急?；颊叩募本忍幚?，不得出

具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學證明文件。

第二十四條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當注意保護患者權(quán)益，改進醫(yī)患關(guān)系。

在不對患者產(chǎn)生不利后果的前提下，應(yīng)當將患者的病情、醫(yī)療措

施、醫(yī)療風險如實告知患者，認真執(zhí)行接受手術(shù)、特殊檢查和特

殊治療的病人必須履行簽名手續(xù)的規(guī)定。開展新技術(shù)、新項目應(yīng)

遵守醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定。

第二十五條醫(yī)務(wù)人員外出會診應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)科辦理有關(guān)審批手續(xù)，

嚴格遵守衛(wèi)生部和我院《醫(yī)務(wù)人員外出會診的管理規(guī)定》。

第二十六條各科應(yīng)當每月召開住院病人座談會，充分和患者或

家屬溝通，及時發(fā)現(xiàn)和消除發(fā)生醫(yī)療事故爭議的隱患；每月總結(jié)

科室安全情況，設(shè)立醫(yī)療爭議登記本，指定專人負責并做好記

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錄，醫(yī)務(wù)科、護理部定期檢查。

第二十七條嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫

規(guī)范》，對病案進行科學管理和利用。病歷的復(fù)印和封存嚴格按

照《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》及我院有

關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三章醫(yī)療爭議的處理

第二十八條醫(yī)療糾紛的處理，嚴格按照《醫(yī)療事故處理條

例》的程序進行。醫(yī)療爭議的處理嚴格按照本預(yù)案進行。具體處

理方法如下：

（一）原則上，門診醫(yī)療爭議由醫(yī)務(wù)科負責處理；護理方面的

醫(yī)療爭議由護理部處理；有關(guān)收費方面的爭議由財務(wù)處負責處

理；醫(yī)德醫(yī)風方面的問題由醫(yī)務(wù)科負責處理；設(shè)備及醫(yī)用材料方

面的爭議由設(shè)備科處理；涉及多部門者，則由醫(yī)務(wù)科牽頭各部門

共同協(xié)助處理。醫(yī)務(wù)科為處理醫(yī)療事故爭議的指導(dǎo)、協(xié)調(diào)部門。

（二）門診或科室發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議后，必須先由門診或科室

負責人親自組織科內(nèi)自行處理，不得隨意推諉；同時應(yīng)采取有效

治療措施，必要時由醫(yī)務(wù)科牽頭成立院內(nèi)治療小組和請院外專家

會診。盡可能減輕由此給病人造成的損害，注意做好病人家屬安

撫和溝通工作；及時審查有關(guān)病歷資料，注意搜集有關(guān)臨床醫(yī)學

證據(jù)；病歷復(fù)印和封存按本預(yù)案第二十七條有關(guān)規(guī)定執(zhí)行?？苾?nèi)

難以處理的醫(yī)療爭議，按爭議的類別不同，分別報醫(yī)務(wù)科、護理

部或相關(guān)職能部門協(xié)助處理。

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（三）醫(yī)療方面的醫(yī)療爭議，由醫(yī)務(wù)科組織調(diào)查討論，初步將

爭議劃分為無醫(yī)療缺陷和有醫(yī)療缺陷兩大類。1、存在下列情況，

應(yīng)當在12小時內(nèi)由醫(yī)務(wù)科上報院領(lǐng)導(dǎo)：（1）存在醫(yī)療缺陷，可

能構(gòu)成醫(yī)療事故的。（2）雖然不存在醫(yī)療缺陷，但醫(yī)患雙方分歧

嚴重，影響重大或嚴重擾亂工作秩序的。2、發(fā)生下列情況的，醫(yī)

院應(yīng)當在12小時內(nèi)由醫(yī)務(wù)科報院領(lǐng)導(dǎo)后向縣衛(wèi)生局報告：（1）

患者死亡或者可能為二級以上醫(yī)療事故；（2）導(dǎo)致3人以上人身

損害后果；（3）衛(wèi)生部和衛(wèi)生廳規(guī)定的其它情形。

（四）對無醫(yī)療缺陷的醫(yī)療爭議，由科室進行解釋，爭取和

解；必要時由醫(yī)務(wù)科協(xié)助處理。

（五）對有醫(yī)療缺陷的醫(yī)療爭議，科室應(yīng)當24小時內(nèi)組織討

論，科室負責人及相關(guān)人員應(yīng)當3天內(nèi)作出口頭答復(fù)，并指定專

人耐心做好解釋工作。如患者或其家屬書面申訴，應(yīng)當由科室負

責在一周內(nèi)準備書面答復(fù)材料，材料交醫(yī)務(wù)科或護理部審定后答

復(fù)并存檔。必要時由醫(yī)務(wù)科、護理部或者相關(guān)職能處室組織科主

任、當事人與患者或其家屬商談，爭取相互理解、達成共識，并

爭取和解或協(xié)商解決；若醫(yī)患雙方協(xié)商不能達到共識，能夠經(jīng)過

行政調(diào)解和訴訟解決。需要醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，所需材料由相

關(guān)科室在鑒定前1周準備完畢，并由科主任及當事人參加鑒定

會。

（六）發(fā)生醫(yī)療爭議后，特別是發(fā)生擾亂科室及醫(yī)院醫(yī)療工

作秩序者，科室應(yīng)及時報告醫(yī)院保衛(wèi)科或報當?shù)毓矙C關(guān)。醫(yī)院

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保衛(wèi)科必須及時介入糾紛處理，進行全程保衛(wèi)工作，要制定出一

套我院醫(yī)療爭議安全保衛(wèi)規(guī)章制度，確保處理醫(yī)療爭議人員及科

室醫(yī)務(wù)人員安全。如發(fā)生重大醫(yī)療爭議，患者及家屬出現(xiàn)暴力傾

向時，保衛(wèi)科必須有保衛(wèi)干部及保安人員迅速到場維持現(xiàn)場秩

序，如已出現(xiàn)或預(yù)見會出現(xiàn)不能控制情況必須立即報當?shù)毓矙C

關(guān)處理。在與病人家屬協(xié)商過程中，保衛(wèi)科應(yīng)注意保護院方參與

人的人身安全，維護正常的醫(yī)療秩序。必要時派員參與處理，堅

決執(zhí)行衛(wèi)生部、公安部頌布的《關(guān)于維護醫(yī)院秩序的聯(lián)合通

告》。

第四章獎懲制度

第二十九條醫(yī)院將本預(yù)案所規(guī)定的各臨床醫(yī)技科室和掛鉤職

能科室職責的條款納入其年終考評指標，作為醫(yī)院先進科室、先

進個人評比的重要依據(jù)。對完成經(jīng)濟指標、全年無醫(yī)療糾紛的科

室，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)研究后給予相應(yīng)獎勵。凡出現(xiàn)醫(yī)療缺陷引發(fā)較大醫(yī)

療爭議或構(gòu)成醫(yī)療事故的科室及個人，不得參加當年各種評比及

個人晉升，并按相關(guān)規(guī)定予以處罰，將有關(guān)資料存入個人檔案。

第三十條醫(yī)務(wù)人員違反衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療

護理常規(guī)、規(guī)范，主觀上有過失，存在醫(yī)療差錯或構(gòu)成醫(yī)療事

故，造成醫(yī)院經(jīng)濟損失的，醫(yī)院按直接經(jīng)濟損失的30%對有關(guān)當

事人和有關(guān)科室負責人進行處罰，其中主要責任人罰70%,次要

責任人罰25%,科室負責人罰5%o

同時醫(yī)院按醫(yī)療缺陷的輕重或醫(yī)療事故的分級、主觀過失的程度

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分別給當事人通報批評、警告、嚴重警告、記過、記大過、降

級、降職、待崗、開除留用、開除行政處分；情節(jié)嚴重的建議衛(wèi)

生行政部門吊銷當事人執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書；構(gòu)成醫(yī)療事故罪的，

依法移交司法機關(guān)處理。

第五章附則

第三十一條本預(yù)案所稱醫(yī)療爭議是指尚未經(jīng)過醫(yī)療事故鑒

定，醫(yī)患雙方對醫(yī)療行為或結(jié)果有分歧的事件。本預(yù)案所稱醫(yī)療

缺陷是指醫(yī)務(wù)人員在診療活動中雖有過失，但未構(gòu)成醫(yī)療事故或

未經(jīng)醫(yī)療事故鑒定機構(gòu)鑒定為醫(yī)療事故的情形。

第三十二條醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和醫(yī)務(wù)處對本預(yù)案有解釋

權(quán)。

防范重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故預(yù)案

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1、全院醫(yī)療質(zhì)量由醫(yī)務(wù)科監(jiān)控，負責醫(yī)療質(zhì)量的檢查和安全

措施的落實。

2、各科工作人員必須遵守中華人民共和國國務(wù)院令（第351

條）發(fā)布《醫(yī)療事故處理條例》，執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》、

《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報

告制度》等，規(guī)范醫(yī)療活動。

3、嚴格執(zhí)行診療護理規(guī)范、常規(guī)，各科主任、護士長要嚴加

督促。

4、各科醫(yī)務(wù)人員必須按照《病歷書寫基本規(guī)范》及《醫(yī)療機

構(gòu)病歷管理規(guī)定》書寫和妥善保管病歷資料。

5、因搶救急危重患者，末能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員

應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。

6、在醫(yī)療活動中，各科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當將患者的病情、醫(yī)療措

施、醫(yī)療風險等，如實告知患者，讓患者明白自己的病情、明白

自己做何種檢查、明白可能出現(xiàn)的醫(yī)療風險和影響自己病情轉(zhuǎn)歸

應(yīng)注意的事項。及時解答其咨詢，但應(yīng)避免對患者產(chǎn)生不良后

果。

7、醫(yī)患雙方的重要談話和病情溝通，包括時間、地點、人

員、內(nèi)容等要詳盡記載，并請患者（或親屬）簽字。

8,門診病歷是患者的重要資料，首診醫(yī)生必須認真書寫門診

病歷，并要求患者妥善保管，要求在門診日志上登記好門診病歷

號，若患者拒絕門診病歷，應(yīng)在門診日志上簽字。

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9、門診手術(shù)應(yīng)將手術(shù)方式和手術(shù)效果告知患者，患者同意并

在談話記錄上簽字后確定手術(shù)，并詳細記錄手術(shù)過程。

10、對藥物副作用應(yīng)以藥品說明書或國家藥典為準，如實向

家屬說明，使用可導(dǎo)致臟器功能損害或副反應(yīng)強烈的藥品，如化

療藥物等。應(yīng)要求患者簽字。

1k必須堅持三級醫(yī)師查房制度，住院醫(yī)師及具體管床醫(yī)師

對所管病人每日至少上午、下午各查房一次，主治醫(yī)師每日至少

查房一次。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）每周查房一次，

12、在醫(yī)療活動中各位醫(yī)務(wù)人員都要對即將實施的診療方法

的必要性、合理性和安全性有充分的認識，忌用效果不確切、安

全性不可靠的診療措施。

13、平時不允許執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救危重患者時，在醫(yī)生發(fā)

出口頭醫(yī)囑指令后，護士應(yīng)該復(fù)誦一遍再執(zhí)行，并將安瓶保存，

經(jīng)雙人核對無誤后方能丟棄。

14、輸血時應(yīng)嚴格按照衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)「］184號《臨床輸血

技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。

15、住院手術(shù)患者應(yīng)做乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病原學檢

查。

16、凡手術(shù)切除病理組織的必須送病檢，做到逢切必檢，并

保存好病理報告。

17、在出院醫(yī)囑中，對出院用藥要寫明用法，出院注意事項

一定要明確交待，需要復(fù)查的應(yīng)寫明復(fù)查的內(nèi)容和時間。

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18、估計患者在我院診療上有無法克服的困難時，應(yīng)及時向

其提出轉(zhuǎn)院意見。

19、請上級醫(yī)院醫(yī)師會診、手術(shù)或本院醫(yī)生外出會診、手

術(shù)，均需經(jīng)過雙方醫(yī)院醫(yī)務(wù)科書面認可。

20、藥劑科、器械科在采購藥品、器械時，一定要索取并保

存藥品及產(chǎn)品說明書、質(zhì)量證明、藥品標準規(guī)范及安全性資料，

并向臨床介紹使用方法。

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處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故預(yù)案

1、為確保重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故爭議發(fā)生后能得到及

時處理，醫(yī)院成立重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故應(yīng)急小組，其成

員如下：

組長：

副組長：

組員：

重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故發(fā)生科室科主任應(yīng)參與處理。

2,發(fā)生醫(yī)療事故或發(fā)生可能引起醫(yī)療事故的重大醫(yī)療過失行

為時應(yīng)當立即向上報告，發(fā)生導(dǎo)致患者死亡或者可能為二級以上

傷殘，導(dǎo)致3人以上人身損害后果等重大醫(yī)療過失應(yīng)在12小時內(nèi)

報告衛(wèi)生局醫(yī)政股。

3、發(fā)生重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故，醫(yī)療事故應(yīng)急小組應(yīng)

當立即組織醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療救治，采取有效措施，將對患者的

損害降至最低。

4、發(fā)生重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故應(yīng)在醫(yī)患雙方在場的

情況下封存和啟封病歷資料。液體、藥物及注射器材等，收集并

保存好舉證材料，疑輸血引起不良后果的要在血站人員到場后再

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封存保管。

5、醫(yī)患雙方不能確定死因或?qū)λ酪虼嬗挟愖h的應(yīng)在患者死亡

后48小時內(nèi)進行尸檢，及時通知死者近親屬同意并簽字后進行。

（拒絕或者拖延尸檢，超過規(guī)定時間，影響對死因判定的由拒絕

方承擔責任）

6,發(fā)生重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故，患者死亡的，尸體應(yīng)

當立即移放太平間。

7、發(fā)生重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故時，因未按《病歷書寫

基本規(guī)范》的要求完成醫(yī)療文書書寫，所致醫(yī)療事故及爭議的賠

償，當事人負擔賠償金額。

8,禁止無證人員獨立上崗，不經(jīng)雙方醫(yī)務(wù)部門認可的會診，

手術(shù)及醫(yī)務(wù)人員私收費，一旦發(fā)生重大醫(yī)療過失行為，因此而造

成對病人損害的后果屬于非法行醫(yī)，不屬醫(yī)療事故處理的范疇。

由司法機關(guān)追究當事人的責任。

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醫(yī)療爭議和醫(yī)療事故處理預(yù)案

第一章總則

第一條為了妥善處理醫(yī)療爭議和醫(yī)療事故，緩解醫(yī)患矛盾，

避免或減輕醫(yī)療事故發(fā)生后的損害，特制訂本方案。

第二條院辦公室負責醫(yī)療服務(wù)投訴和爭議的接待，醫(yī)務(wù)科負

責醫(yī)療事故的調(diào)查和處理，其它有關(guān)職能部門和臨床醫(yī)技科室配

合辦公室和醫(yī)務(wù)科處理醫(yī)療爭議和醫(yī)療事故。

第三條發(fā)生醫(yī)療爭議和醫(yī)療事故的科室，應(yīng)當積極配合有關(guān)

職能部門處理醫(yī)療爭議或醫(yī)療事故，并分析發(fā)生醫(yī)療爭議或醫(yī)療

事故的原因，采取積極的措施，減少或消除醫(yī)療爭議或醫(yī)療事故

的發(fā)生。

第四條醫(yī)院對發(fā)生醫(yī)療爭議或醫(yī)療事故的科室和直接責任人

員，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。

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第二章醫(yī)療爭議的處理

第五條院辦公室負責公布醫(yī)院的投訴電話和其它投訴方式，

建立投訴登記本，辦公室受理患者的電話及信函投訴，接待直接

投訴人員。

第六條患者在臨床醫(yī)技科室發(fā)生醫(yī)療爭議的，對于一般性的

問題，臨床醫(yī)技科室應(yīng)該向患者做好解釋工作，爭取理解。解釋

后患者未能理解或仍有較大的爭議，科室應(yīng)當及時向有關(guān)職能部

門報告。

第七條院辦公室在接到患者醫(yī)療爭議投訴后，應(yīng)該根據(jù)投放

內(nèi)容，轉(zhuǎn)交并督促相關(guān)部門處理，如醫(yī)療、醫(yī)技、護理服務(wù)方面

的投訴交醫(yī)務(wù)科、護理部處理，醫(yī)德醫(yī)風方面的投訴交人力資源

部處理。

第八條醫(yī)療爭議不是醫(yī)療事故的，負責處理醫(yī)療爭議的科

室，應(yīng)該向患者一方解釋，并將處理意見告知患者一方，做好工

作，盡量爭取患者一方的理解。

第三章醫(yī)療事故的處理

第九條醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故，或者

可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為，應(yīng)當立即向科室負責人報

告。科室負責人應(yīng)當及時向醫(yī)務(wù)科報告，醫(yī)務(wù)科接到報告后，應(yīng)

當立即進行調(diào)查、核實，有關(guān)科室應(yīng)當配合醫(yī)務(wù)科進行調(diào)查，醫(yī)

務(wù)科調(diào)查核實后，應(yīng)該將有關(guān)情況向分管院長報告。

第十條導(dǎo)致患者死亡的醫(yī)療事故，可能為二級以上的醫(yī)療事

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故以及導(dǎo)致3人以上人身損害后果的醫(yī)療事故，分管院長應(yīng)該向

院長報告，院長或者被授權(quán)的人應(yīng)該在12小時內(nèi)向縣衛(wèi)生局報

告。

第十一條發(fā)生醫(yī)療事故或者嚴重醫(yī)療爭議后，有關(guān)臨床醫(yī)技

科室和有關(guān)職能部門，應(yīng)該做好患者一方的解釋和說服工作，緩

解醫(yī)患矛盾，如果發(fā)生擾亂醫(yī)院工作秩序的事件，應(yīng)該立即報告

保衛(wèi)科。對可能引發(fā)惡性事件的重大事件，應(yīng)該報告區(qū)衛(wèi)生局和

公安機關(guān)。

第十二條臨床和醫(yī)技科室發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為，科室

和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健

康的損害，防止損害擴大，嚴禁隱瞞不報，致使患者健康損害擴

大的情況發(fā)生。

第十三條醫(yī)務(wù)科或者其它相關(guān)的職能部門，在接到臨床和醫(yī)

技科室發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為的報告后，應(yīng)當立即前往現(xiàn)

場，根據(jù)醫(yī)療過失的情況或者患者健康的損害程度，組織力量采

取補救措施，其它臨床醫(yī)技科室應(yīng)當積極配合。

第十四條發(fā)生醫(yī)療爭議和醫(yī)療事故后，患者要求復(fù)印或者復(fù)

制病歷的，應(yīng)當允許患者或者家屬復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住

院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)療影像檢查資

料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資

料、護理記錄以及衛(wèi)生部規(guī)定的其它病歷資料。

第十五條患者要求復(fù)印病歷資料的，由信息科會同醫(yī)務(wù)科辦

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理，信息科應(yīng)當提供復(fù)印服務(wù)。復(fù)制時，應(yīng)當有患者或者家屬在

場，復(fù)印完畢后，信息科應(yīng)當并在復(fù)印的病歷資料上簽上“與原

件相同”的字樣，并加蓋公章。

第十六條發(fā)生醫(yī)療爭議和醫(yī)療事故后，患者要求復(fù)印或者復(fù)

制病歷的，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查

房記錄、會診意見、病程記錄不得復(fù)印或者復(fù)制，這些資料應(yīng)當

要醫(yī)患雙方在場的情況下封存，由醫(yī)院保管，正在使用的病歷，

不得封存原件，能夠封存復(fù)印件，啟封時，醫(yī)患雙方應(yīng)當在場。

第十七條患者的不良后果可能是輸液、輸血、注射、藥物等

引起的，應(yīng)當對現(xiàn)場實物進行封存，封存的現(xiàn)場實物由醫(yī)院保

管，封存和啟封應(yīng)該有患者或者家屬在場，需要檢驗的，醫(yī)院應(yīng)

當與患者一方共同商定，指定具有檢驗資格的檢驗機構(gòu)進行檢

驗，醫(yī)院與患者一方無法達成共識的，應(yīng)該申請衛(wèi)生局指定，疑

似輸血引起不良后果，需要對血液進行封存保留的，應(yīng)當通知提

供該血液的采供機構(gòu)派員到場。

第十八條如果患者死亡，醫(yī)院與患者一方不能確定死因或者

對死因有異議的，醫(yī)院應(yīng)該告知患者一方在患者死亡后48小時內(nèi)

進行尸檢；同時，應(yīng)該告知患者一方如果拒絕或者拖延尸檢，超

過規(guī)定時間，影響對死因判斷的，應(yīng)該承擔責任，尸檢應(yīng)當經(jīng)死

者近親屬同意并簽字。

第十九條醫(yī)學會受理醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，醫(yī)務(wù)科應(yīng)該在收

到醫(yī)學會的通知之日起10日內(nèi)提交有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的資

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料，書面陳述及答辯，包括下列內(nèi)容：

（一）住院患者的病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例

討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄等病歷資料原件；

（二）住院患者的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗

報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手

術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等病歷資料原件；

（三）搶救急?；颊撸谝?guī)定時間內(nèi)補記的病歷資料原件；

（四）封存保留的輸液、注射用品和血液、藥物等實物，或

者依法具有檢驗資格的檢驗機構(gòu)對這些物品、實物做出的檢驗報

告；

（五）與醫(yī)療事故技術(shù)鑒定有關(guān)的其它材料。

第二十條醫(yī)院在接到醫(yī)學會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書后，不是醫(yī)

療事故的，醫(yī)院沒有過失責任的，醫(yī)務(wù)科及有關(guān)科室應(yīng)該做好患

者一方的工作。醫(yī)院對首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論有異議，能夠

申請再次鑒定。醫(yī)院有過失責任的，愿意負賠償責任的，應(yīng)當盡

快與患者一方協(xié)商解決。

第二十一條協(xié)商解決賠償應(yīng)當考慮醫(yī)療事故等級、醫(yī)療過失

行為在醫(yī)療事故損害后果中的責任程度、醫(yī)療事故損害后果與患

者原有疾病狀況之間的關(guān)系等等。賠償范圍和數(shù)額應(yīng)當依照《醫(yī)

療事故處理條例》的規(guī)定確定，不得擴大賠償范圍和金額。

第二十二條協(xié)商解決醫(yī)療事故的賠償，應(yīng)當制作協(xié)議書。協(xié)

議書應(yīng)當記明醫(yī)患雙方的基本情況和醫(yī)療事故的原因、醫(yī)患雙方

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共同認定的醫(yī)療事故等級以及協(xié)商確定的賠償數(shù)額等，并由醫(yī)患

雙方在協(xié)議書上簽名?；颊咭环胶炞忠话阌苫颊弑救撕炞?，患者

本人不能簽字的，由患者的近親屬或委托授權(quán)的其它關(guān)系人簽

字。

第二十三條與患者一方協(xié)商解決后，醫(yī)院應(yīng)當自協(xié)商解決之

日起7日內(nèi)向衛(wèi)生局做出書面報告，并附具協(xié)議書。

第二十四條如果協(xié)商解決不成，醫(yī)院應(yīng)當與患者一方協(xié)商，

申請衛(wèi)生局調(diào)解，并提交有關(guān)材料。衛(wèi)生局調(diào)解成功后，醫(yī)患雙

方應(yīng)當按照調(diào)解書的要求盡快履行。

第二十五條患者一方向人民法院提起民事訴訟的，醫(yī)院應(yīng)當

積極組織力量，準備應(yīng)訴。并做好以下準備工作：

（一）確定訴訟代理人；

（二）書寫并提交答辯狀；

（三）申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；

（四）收集有關(guān)資料和證據(jù)；

（五）收集證人證言；

（六）收集有關(guān)技術(shù)和管理規(guī)范；

（七）收集有關(guān)醫(yī)學文獻。

第二十六條經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決后，醫(yī)院應(yīng)當在收

到生效的人民法院的調(diào)解書或者判決書之日起7日內(nèi)，向衛(wèi)生局

做出書面報告，并附具調(diào)解書或者判決書。

第二十七條醫(yī)療事故處理完畢后，醫(yī)務(wù)科應(yīng)當將有關(guān)材料歸

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檔，并進行管理。

護理管理應(yīng)急預(yù)案

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第一節(jié)處理護理投訴及糾紛的應(yīng)急預(yù)案

1、護理投訴發(fā)生后，科室應(yīng)立即向主管部門報告，隱匿不報

者，將承擔可能引起的一切后果。

2、由護理問題所致的糾紛，科室應(yīng)先調(diào)查，迅速采取積極有

效的處理措施，控制事態(tài)，爭取科內(nèi)解決，防止矛盾激化，并接

待糾紛患者及家屬，認真聽取患者的意見，針對患者的意看法釋

有關(guān)問題，如果患者能夠接受，投訴處理至此終止。

3、主管部門接到科室報告或家屬投訴后，應(yīng)立即向當事科室

了解情況，與科主任、護士長共同協(xié)商解決辦法，如果患者能夠

接受，投訴處理到此終止。如果患者不能接受，請患者就問題的

認識和要求提供書面的材料；然后找有關(guān)責任人調(diào)查了解問題的

詳情，提出解決問題的方案，并向分管副院長匯報，與患者協(xié)商

處理意見，如患者接受，處理到此終止。

4、對主管部門已接待，但仍無法解決的護理糾紛，建議患者

或家屬按法定程序進行醫(yī)療鑒定。當事科室在一周內(nèi)備齊所需病

案摘要、原始病案、有關(guān)資料及科室意見。

5、當事科室指定專人出席醫(yī)療事故鑒定會。

6、醫(yī)療主管部門根據(jù)醫(yī)療糾紛的性質(zhì)對科室和個人提出行政

處理意見，并提請院辦公會決定。

第二節(jié)緊急封存患者病歷及反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案

一、封存患者病歷前的應(yīng)急預(yù)案

1、當出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭議，患者及家屬要求封存病歷時，病

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房要保管好病歷，以免丟失。

2、及時準確將患者病情變化、治療、護理情況進行記錄。

3、備齊所有有關(guān)患者的病歷資料。

4、迅速與科主任、醫(yī)務(wù)科（晚間及節(jié)假日與院總值班）聯(lián)

系。

二、關(guān)于封存患者病歷的應(yīng)急預(yù)案

1、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，患者本人及其代理人，提出封存病

歷申請。

2、科室向醫(yī)務(wù)科（夜間向總值班）報告。

3、醫(yī)務(wù)科或總值班與患者或近親屬共同在場的情況下封存患

者病歷的主觀部分的復(fù)印件。

4、主觀病歷為：死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上

級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。

5、封存的病歷由醫(yī)務(wù)科保管，晚間及節(jié)假日由院總值班保

管，次日或節(jié)假日后移交醫(yī)務(wù)科。

6、如為搶救患者，病歷應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補齊。

第三節(jié)病區(qū)停水和突然停水的應(yīng)急預(yù)案

1、接到停水通知后，告知患者停水的時間，做好停水準備。

2、做好應(yīng)急準備，根據(jù)停水時間盡量儲備水源，以備使用和

飲用。

3、突然停水時，白天與總務(wù)科聯(lián)系，匯報情況，查詢原因，

夜間通知總值班，匯報停水情況。

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4、向患者做好解釋工作，盡量協(xié)助患者解決停水帶來的不

便。

第四節(jié)病區(qū)泛水的應(yīng)急預(yù)案

1、立即查找泛水原因，通知其它人員，積極采取措施阻止繼

續(xù)泛水。

2、不能自行解決者，立即通知后勤保障科或總值班。

3、協(xié)助維修人員共同將水掃凈，保持環(huán)境清潔。

4、告誡患者，不可涉足泛水區(qū)域或潮濕處，必要時放置醒目

標識，防止跌倒。

第五節(jié)病區(qū)停電和突然停電的應(yīng)急預(yù)案

1、通知停電后，立即做好停電準備，備好應(yīng)急燈、手電等；

如有搶救患者使用動力電器時，需找替代的方法。

2、突然停電后，立即使用搶救患者機器運轉(zhuǎn)的動力方法，維

持搶救工作，開啟應(yīng)急燈。

3、與器械科聯(lián)系，查詢停電原因，盡早排除故障或開啟應(yīng)急

發(fā)電系統(tǒng)。

4、加強巡視病房，安撫患者，同時注意防火、防盜。

第六節(jié)失竊的應(yīng)急預(yù)案

1、維持好病房秩序，對可疑人員進行詢問。

2、加強巡視，做好安全工作，隨手帶門，經(jīng)常檢查門窗。

3、介紹住院須知時向患者介紹安全知識，保管好貴重物品與

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現(xiàn)金。

4、一旦發(fā)生失竊，做好現(xiàn)場保護工作。

5、通知保衛(wèi)科或總值班，協(xié)助做好偵破工作。

第七節(jié)遭遇暴徒的應(yīng)急預(yù)案

1、做好病房安全工作管理，夜間病房門上鎖。

2、遭遇暴徒后，沉著冷靜，采取果斷措施保護患者及公物，

盡量減少不必要的損失。

3、注意觀察暴徒的特征。

4、設(shè)法通知保衛(wèi)科，夜間通知總值班，由總值班視情況撥打

110o

5、暴徒逃走，注意走向，為破案提供線索。

第八節(jié)消防緊急疏散患者應(yīng)急預(yù)案

1、做好病房安全工作管理，經(jīng)常檢查倉庫，電源及線路，發(fā)

現(xiàn)隱患及時通知有關(guān)科室，消除隱患。

2、住院患者不允許私用電器。

3、當病區(qū)內(nèi)發(fā)生火災(zāi)，所有工作人員應(yīng)遵循“高層先撤，患

者先撤，重患者和老人先撤、醫(yī)務(wù)人員最后撤離”的原則，“避

開火源，就近疏散，統(tǒng)一組織，有條不紊”，緊急疏散患者。

4、當班護士和主管醫(yī)生應(yīng)立即組織好患者，不得在樓道內(nèi)擁

擠、圍觀，并立即通知保衛(wèi)科或總值班，緊急報警。

5、集中現(xiàn)有的滅火器材和人員積極撲救，盡量消滅或控制火

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勢擴大。

6、所有人員立即用濕毛巾、濕口罩或濕紗布罩住口鼻，防止

窒息。

7、在保證人員安全撤離的條件下，應(yīng)盡快撤出易燃易爆物

品，積極搶救貴重物品、設(shè)備和科技資料。

8、發(fā)現(xiàn)某一房間發(fā)生發(fā)現(xiàn)某一房間發(fā)生火災(zāi)，室內(nèi)有易燃易

爆物品，要立即撤出，如果不可能搬出，要以最快速度疏散鄰近

人員。

9、如室內(nèi)無人，也無易燃易爆物品，不要急于開門，以免火

勢擴大、蔓延；要迅速集中現(xiàn)有的滅火器材，做好充分準備，打

開房門，積極滅火。

10、關(guān)閉鄰近房間的門窗，斷開燃火部位的電閘（由器械科

人員操作）。

11、發(fā)現(xiàn)火情無法撲救，要立即撥打119報警，并告知準確

方位。

第九節(jié)藥物引起過敏性休克的應(yīng)急預(yù)案

一、過敏反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案

1、護理人員給患者應(yīng)用藥物前應(yīng)詢問患者是否有該藥物過敏

史，按要求做過敏試驗，凡有過敏史者禁忌做該藥物的過敏試

驗。

2、正確實施藥物過敏試驗，過敏試驗藥液的配制，皮內(nèi)注入

劑量及試驗結(jié)果判斷都應(yīng)按要求正確操作，過敏試驗陽性者禁