一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估——從“數(shù)據(jù)”到“感受”的雙向觀察04護(hù)理診斷——從“問題”到“干預(yù)”的精準(zhǔn)定位05護(hù)理目標(biāo)與措施——“精準(zhǔn)+溫度”的雙重落實(shí)06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——“早發(fā)現(xiàn)、快處理”的關(guān)鍵技能07健康教育——“回家不是終點(diǎn)，而是護(hù)理的延續(xù)”08總結(jié)目錄2025門脈高壓手術(shù)術(shù)后護(hù)理課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，看著樓下梧桐樹的新葉在春風(fēng)里舒展，我總想起去年冬天那個(gè)讓我揪心又欣慰的病例——62歲的張叔因乙肝肝硬化、門脈高壓癥合并食管胃底靜脈曲張破裂出血，在我們科做了脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)。術(shù)后第三天，他攥著我的手說：“閨女，我能喝口溫水嗎？”那聲音里帶著病號(hào)特有的虛弱，卻也藏著對(duì)生的渴望。那一刻我深刻意識(shí)到，門脈高壓手術(shù)的成功，從來不是手術(shù)刀劃下的終點(diǎn)，而是術(shù)后護(hù)理這場(chǎng)“持久戰(zhàn)”的起點(diǎn)。門脈高壓癥是肝硬化失代償期的核心病理改變，我國(guó)每年約有100萬新發(fā)肝硬化患者，其中40%會(huì)發(fā)展為門脈高壓，食管胃底靜脈曲張破裂出血的年發(fā)生率達(dá)5%-15%，首次出血死亡率高達(dá)30%-50%。盡管近年來TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)）、斷流術(shù)等術(shù)式不斷優(yōu)化，前言但術(shù)后并發(fā)癥（如再出血、肝性腦病、腹腔感染）仍是威脅患者生命的“隱形殺手”。作為臨床護(hù)理工作者，我們既要像“偵探”一樣敏銳捕捉病情變化，又要像“管家”一樣細(xì)致管理患者的身心需求。今天，我想用張叔的真實(shí)病例為線索，和大家一起梳理門脈高壓術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵點(diǎn)。02病例介紹病例介紹張叔，62歲，乙肝病史30年，5年前確診肝硬化，2個(gè)月內(nèi)2次因嘔血、黑便入院，胃鏡提示食管胃底靜脈曲張（C2，F(xiàn)3，RC+），腹部增強(qiáng)CT顯示脾大（長(zhǎng)徑18cm）、門脈主干內(nèi)徑1.6cm，脾靜脈內(nèi)徑1.2cm，符合門脈高壓癥診斷。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診（MDT）評(píng)估，患者肝功能Child-PughB級(jí)（評(píng)分8分），無嚴(yán)重心肺合并癥，于2024年12月15日在全麻下行脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)，術(shù)中出血約800ml，輸注紅細(xì)胞2U、血漿400ml，術(shù)后轉(zhuǎn)入我科監(jiān)護(hù)。術(shù)后第1天：患者神志清楚，訴切口疼痛（NRS評(píng)分4分），腹脹明顯，未解大便；生命體征：T37.8℃，P92次/分，R20次/分，BP110/70mmHg；腹腔引流管引出淡紅色液體約200ml/日，病例介紹胃腸減壓引出墨綠色液體約300ml/日；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：Hb95g/L，PLT150×10?/L（術(shù)前45×10?/L），ALT68U/L，AST72U/L，血氨45μmol/L（正常＜50）。術(shù)后第3天：體溫降至37.2℃，腹脹緩解，肛門已排氣；腹腔引流液轉(zhuǎn)清亮，24小時(shí)量＜50ml；胃腸減壓量減少至100ml/日，拔除胃管后試飲溫水無不適；PLT升至320×10?/L，血氨52μmol/L（臨界值）。術(shù)后第7天：切口甲級(jí)愈合，復(fù)查腹部超聲無腹腔積液，肝功能Child-Pugh評(píng)分7分（B級(jí)改善），康復(fù)出院。03護(hù)理評(píng)估——從“數(shù)據(jù)”到“感受”的雙向觀察護(hù)理評(píng)估——從“數(shù)據(jù)”到“感受”的雙向觀察護(hù)理評(píng)估是術(shù)后護(hù)理的“導(dǎo)航儀”，需要我們既關(guān)注客觀指標(biāo)，又重視患者的主觀感受。結(jié)合張叔的病例，我總結(jié)了四個(gè)維度的評(píng)估要點(diǎn)：生命體征與循環(huán)狀態(tài)門脈高壓患者術(shù)后易因血容量波動(dòng)（如術(shù)中失血、術(shù)后滲液）、脾切除后血小板驟升（血栓風(fēng)險(xiǎn)）出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定。我們每2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次BP、P、R、SpO?，重點(diǎn)觀察：①血壓是否低于基礎(chǔ)值20%（張叔術(shù)前基礎(chǔ)BP120/80mmHg，術(shù)后需維持≥90/60mmHg）；②心率是否＞100次/分（警惕低血容量或感染）；③尿量是否＜0.5ml/kg/h（提示腎灌注不足）。張叔術(shù)后第1天尿量維持在40ml/h（體重65kg），符合要求，但需注意PLT從45升至320的“跳躍式”增長(zhǎng)，這是脾切除后的常見現(xiàn)象，卻也是血栓的高危信號(hào)。腹部體征與引流管理腹腔引流液的量、色、質(zhì)是觀察腹腔內(nèi)出血、胰瘺、感染的“窗口”。張叔的引流液從術(shù)后第1天的淡紅色（200ml）逐漸變?yōu)榈?天的淡血性（100ml），第3天清亮（50ml），這是正常的恢復(fù)軌跡。若出現(xiàn)引流液突然增多（＞500ml/日）、呈鮮紅色或渾濁膿性，需立即通知醫(yī)生。此外，腹脹程度和肛門排氣情況直接反映胃腸功能恢復(fù)。張叔術(shù)后第1天腹脹明顯（叩診鼓音），我們通過肛管排氣+四磨湯口服，第2天腸鳴音恢復(fù)（3次/分），第3天順利排氣，這才敢逐步開放飲食。肝功能與代謝指標(biāo)門脈高壓患者肝功能本就脆弱，手術(shù)創(chuàng)傷可能進(jìn)一步加重肝損傷。我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)：①ALT、AST（反映肝細(xì)胞損傷）；②總膽紅素（＞34.2μmol/L提示膽汁代謝障礙）；③血氨（＞50μmol/L需警惕肝性腦?。?。張叔術(shù)后血氨從45升至52，雖未達(dá)臨界值，但我們立即限制蛋白攝入（＜30g/日），并加用乳果糖酸化腸道，避免氨的吸收。心理與社會(huì)支持記得張叔剛清醒時(shí)反復(fù)問：“我是不是活不久了？”這是門脈高壓患者常見的恐懼——他們經(jīng)歷過嘔血的瀕死感，又對(duì)手術(shù)效果存疑。我們通過“3分鐘傾聽法”（不打斷、不評(píng)判、不急于給建議）了解到，他最擔(dān)心的是“拖累子女”。于是我們聯(lián)系家屬，指導(dǎo)他們每天陪床時(shí)多握著他的手說：“爸，我們就想多陪您幾年”；同時(shí)用同類康復(fù)患者的案例（“李大爺和您情況差不多，現(xiàn)在能自己買菜做飯”）建立他的信心。04護(hù)理診斷——從“問題”到“干預(yù)”的精準(zhǔn)定位護(hù)理診斷——從“問題”到“干預(yù)”的精準(zhǔn)定位基于評(píng)估結(jié)果，張叔術(shù)后主要存在以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：011.體液不足與術(shù)中失血、術(shù)后胃腸減壓及腹腔引流液丟失有關(guān)（術(shù)后24-48小時(shí)最關(guān)鍵）；2.疼痛（切口痛、腹脹痛）與手術(shù)創(chuàng)傷及胃腸功能未恢復(fù)有關(guān)（影響患者活動(dòng)和進(jìn)食）；3.潛在并發(fā)癥：腹腔出血/血栓形成/肝性腦病/感染（門脈高壓術(shù)后“四大殺手”）；4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與術(shù)前長(zhǎng)期消化吸收障礙、術(shù)后禁食有關(guān)；5.焦慮與疾病預(yù)后不確定及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)。020304050605護(hù)理目標(biāo)與措施——“精準(zhǔn)+溫度”的雙重落實(shí)護(hù)理目標(biāo)與措施——“精準(zhǔn)+溫度”的雙重落實(shí)（一）目標(biāo)1：維持有效循環(huán)血量，24小時(shí)內(nèi)尿量≥0.5ml/kg/h，Hb≥80g/L措施：①嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量（包括引流液、嘔吐物、尿量），輸入量遵循“量出為入+500ml”原則（張叔術(shù)后第1天入量2000ml，出量1800ml，平衡）；②監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）（維持5-12cmH?O），張叔CVP術(shù)后第1天8cmH?O，提示血容量充足；③觀察皮膚黏膜（有無蒼白、濕冷），張叔甲床紅潤(rùn)，四肢溫暖，無休克體征；④血小板＞300×10?/L時(shí)（張叔術(shù)后第3天），遵醫(yī)囑予低分子肝素抗凝（5000IU皮下注射qd），預(yù)防脾靜脈血栓。護(hù)理目標(biāo)與措施——“精準(zhǔn)+溫度”的雙重落實(shí)（二）目標(biāo)2：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)疼痛NRS評(píng)分≤3分，患者能耐受床上活動(dòng)措施：①采用“數(shù)字評(píng)分法+面部表情法”動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛（張叔術(shù)后6小時(shí)NRS5分，予地佐辛5mg肌注后30分鐘降至3分）；②指導(dǎo)患者用“呼吸放松法”（深吸氣4秒-屏息2秒-慢呼氣6秒）緩解疼痛；③協(xié)助取半臥位（30），減少切口張力；④避免使用對(duì)肝臟有損傷的止痛藥（如非甾體類）。（三）目標(biāo)3：住院期間無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生（出血＜50ml/日、血氨＜70μm護(hù)理目標(biāo)與措施——“精準(zhǔn)+溫度”的雙重落實(shí)ol/L、體溫＜38.5℃）措施：出血預(yù)防：觀察嘔血、黑便（胃管引出液顏色，張叔胃腸減壓液始終為墨綠色，無咖啡樣物）；監(jiān)測(cè)PLT（＞450×10?/L時(shí)需警惕血栓，張叔最高320，未達(dá)閾值）；避免腹壓增高（指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)按壓切口，保持大便通暢）。肝性腦病預(yù)防：限制蛋白攝入（術(shù)后3天內(nèi)＜30g/日，以植物蛋白為主）；保持大便通暢（乳果糖10mltid口服，張叔術(shù)后第2天解黃色軟便1次）；監(jiān)測(cè)血氨（每日晨空腹抽血），張叔術(shù)后第3天血氨52μmol/L，加用門冬氨酸鳥氨酸靜滴后降至48μmol/L。護(hù)理目標(biāo)與措施——“精準(zhǔn)+溫度”的雙重落實(shí)感染預(yù)防：嚴(yán)格無菌操作（換藥時(shí)戴無菌手套，張叔切口無滲液、紅腫）；鼓勵(lì)咳嗽排痰（術(shù)后第2天開始，協(xié)助拍背，霧化吸入bid）；監(jiān)測(cè)體溫（張叔術(shù)后第1天37.8℃為吸收熱，第2天降至37.2℃）。（四）目標(biāo)4：術(shù)后7天內(nèi)血清前白蛋白≥150mg/L，患者能耐受半流質(zhì)飲食措施：①術(shù)后早期（0-24小時(shí)）予腸外營(yíng)養(yǎng)（葡萄糖+氨基酸+脂肪乳）；②胃腸功能恢復(fù)（肛門排氣）后，從溫水（50mlq2h）→米湯（100mltid）→半流質(zhì)（粥、蛋羹）逐步過渡（張叔術(shù)后第3天喝米湯無腹脹，第5天吃粥+菜泥）；③補(bǔ)充維生素K（促進(jìn)凝血因子合成，張叔肌注維生素K110mgqd）；④指導(dǎo)家屬準(zhǔn)備高維生素、低脂肪、易消化食物（如蒸南瓜、山藥泥）。（五）目標(biāo)5：患者焦慮評(píng)分（GAD-7）從術(shù)前12分降至術(shù)后7天≤7護(hù)理目標(biāo)與措施——“精準(zhǔn)+溫度”的雙重落實(shí)分措施：①每日固定時(shí)間（15:00）與患者溝通，用“開放式提問”（“今天有沒有比昨天舒服一點(diǎn)？”）代替“封閉式提問”（“今天舒服嗎？”）；②讓患者參與護(hù)理決策（如“您覺得什么時(shí)候開始活動(dòng)比較好？”），增強(qiáng)控制感；③聯(lián)系醫(yī)院社工，評(píng)估經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（張叔有醫(yī)保，自付比例30%，家屬表示可承擔(dān)）；④組織術(shù)后康復(fù)患者分享會(huì)（張叔術(shù)后第5天聽了王阿姨的故事，說“原來真的能好起來”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——“早發(fā)現(xiàn)、快處理”的關(guān)鍵技能并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——“早發(fā)現(xiàn)、快處理”的關(guān)鍵技能門脈高壓術(shù)后并發(fā)癥來勢(shì)洶洶，但只要掌握“觀察五要素”（時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、伴隨癥狀），就能搶在惡化前干預(yù)。腹腔出血（術(shù)后24-72小時(shí)高發(fā)）觀察要點(diǎn)：引流液突然增多（＞200ml/h）、呈鮮紅色；心率＞120次/分，血壓＜90/60mmHg；患者煩躁、面色蒼白。處理：立即通知醫(yī)生，加快補(bǔ)液（先晶體后膠體），準(zhǔn)備輸血（張叔術(shù)后未出現(xiàn)此情況，但我們床旁始終備著紅細(xì)胞懸液）。肝性腦病（術(shù)后3-7天高發(fā)，與血氨升高、感染有關(guān)）觀察要點(diǎn)：性格改變（張叔平時(shí)話少，若突然多語或沉默）、計(jì)算力下降（“100-7=？”答不出）、撲翼樣震顫（讓患者雙手平舉，腕部突然下垂）、血氨＞70μmol/L。處理：立即禁食蛋白，清潔灌腸（白醋+生理鹽水），靜滴門冬氨酸鳥氨酸（張叔血氨臨界時(shí)已提前干預(yù)，未進(jìn)展）。（三）脾靜脈血栓（術(shù)后1-2周高發(fā)，PLT＞450×10?/L時(shí)風(fēng)險(xiǎn)高）觀察要點(diǎn)：腹痛（左上腹持續(xù)性隱痛）、發(fā)熱（＞38.5℃）、超聲提示脾靜脈血流信號(hào)消失。處理：予低分子肝素抗凝，必要時(shí)溶栓（張叔PLT最高320，未達(dá)閾值，未發(fā)生）。肝性腦?。ㄐg(shù)后3-7天高發(fā)，與血氨升高、感染有關(guān)）（四）腹腔感染（術(shù)后5-10天高發(fā)，與引流不暢、免疫力低有關(guān)）觀察要點(diǎn)：體溫持續(xù)＞38.5℃，引流液渾濁有臭味，白細(xì)胞＞15×10?/L，腹部壓痛反跳痛。處理：留取引流液培養(yǎng)，根據(jù)藥敏用廣譜抗生素（張叔體溫正常，未使用）。07健康教育——“回家不是終點(diǎn)，而是護(hù)理的延續(xù)”健康教育——“回家不是終點(diǎn)，而是護(hù)理的延續(xù)”張叔出院前一天，我坐在他床邊，把《門脈高壓術(shù)后康復(fù)手冊(cè)》翻到“飲食篇”：“叔，記住‘三少一多’——少鹽（每日＜5g）、少辣、少硬（不吃堅(jiān)果、脆骨），多軟（煮爛的面條、蒸蛋）?！彼J(rèn)真點(diǎn)頭：“閨女，我記著呢，以后吃蘋果都用勺子刮成泥?！苯】到逃皇呛?jiǎn)單的“說教”，而是幫患者建立“終身自我管理”的能力。飲食指導(dǎo)短期（術(shù)后1-3個(gè)月）：半流質(zhì)→軟食，避免粗糙、過熱、刺激性食物（如辣椒、酒精）；1長(zhǎng)期：高維生素（新鮮果蔬）、適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白（魚、蝦、嫩豆腐，每日40-50g），有肝性腦病史者限制蛋白；2關(guān)鍵提醒：飯后2小時(shí)內(nèi)不平臥（防胃食管反流），細(xì)嚼慢咽（每口咀嚼20次）。3活動(dòng)與休息1術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)（不提＞5kg物品），可散步（每日30分鐘，分2次）；2避免增加腹壓的動(dòng)作（如用力排便、劇烈咳嗽），便秘時(shí)用開塞露（不用力掙）；3保證每日8小時(shí)睡眠，午后可午睡30分鐘（避免熬夜