一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評估——從“蛛絲馬跡”到“關(guān)鍵指標(biāo)”04護(hù)理診斷——從“問題”到“優(yōu)先級”05護(hù)理目標(biāo)與措施——“急救黃金期”的精準(zhǔn)干預(yù)06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——“防患于未然”07健康教育——“康復(fù)之路，從細(xì)節(jié)開始”08總結(jié)目錄2025腦疝護(hù)理與急救課件01前言前言作為在神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室工作了12年的護(hù)士，我見過太多與死神賽跑的瞬間。而腦疝，是這些急危重癥中最讓人心跳加速的“殺手”——它像一場突如其來的“顱內(nèi)風(fēng)暴”，往往在幾小時甚至幾分鐘內(nèi)就可能奪走患者的生命。記得去年冬天那個凌晨三點(diǎn)，急診送來了一位因車禍導(dǎo)致硬膜外血腫的患者，當(dāng)時他的雙側(cè)瞳孔已經(jīng)開始不等大，值班醫(yī)生咬著牙說“再晚半小時，腦疝就不可逆了”。那一刻我深刻意識到：腦疝的護(hù)理與急救，不僅是技術(shù)的較量，更是時間的爭奪、細(xì)節(jié)的把控，每一個護(hù)理動作都可能成為逆轉(zhuǎn)病情的關(guān)鍵。今天，我想以最貼近臨床的視角，結(jié)合這些年經(jīng)手的典型病例，和大家一起梳理腦疝護(hù)理與急救的全流程。從識別預(yù)警信號到實(shí)施急救措施，從動態(tài)評估到并發(fā)癥預(yù)防，希望這份課件能讓每一位護(hù)理同仁在面對腦疝時，多一分從容，少一分遺憾。02病例介紹病例介紹先和大家分享一個讓我至今印象深刻的病例。2024年9月，我們科收治了一位58歲的男性患者張師傅。他因“突發(fā)頭痛伴嘔吐4小時”由120送醫(yī)，既往有高血壓病史10年，未規(guī)律服藥。急診CT顯示右側(cè)顳葉腦出血，出血量約45ml，中線結(jié)構(gòu)左移1.2cm——這是典型的“腦疝前期”表現(xiàn)。送進(jìn)監(jiān)護(hù)室時，張師傅的意識已經(jīng)從嗜睡進(jìn)展為淺昏迷，呼之能睜眼但不能正確回答問題；左側(cè)肢體肌力2級（正常5級），右側(cè)肢體刺痛能回縮；雙側(cè)瞳孔最初等大等圓（直徑3mm），但1小時后復(fù)查發(fā)現(xiàn)右側(cè)瞳孔散大至4mm，對光反射遲鈍——這是顳葉鉤回疝（小腦幕切跡疝）的典型體征。當(dāng)時監(jiān)護(hù)儀顯示：血壓185/110mmHg（基礎(chǔ)血壓150/95mmHg），心率58次/分（慢而有力），呼吸14次/分（深大），這符合庫欣反應(yīng)“兩慢一高”（血壓升高、心率減慢、呼吸減慢）的特征。病例介紹值班醫(yī)生當(dāng)機(jī)立斷：“準(zhǔn)備甘露醇250ml快速靜滴，聯(lián)系手術(shù)室急診開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)。”我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)同步行動：抬高床頭15-30，保持呼吸道通暢（患者有嘔吐物，立即用吸引器清理），建立兩路靜脈通道（一路給脫水藥，一路備血），同時持續(xù)監(jiān)測瞳孔、意識、生命體征——從接診到送手術(shù)室，全程僅用了40分鐘。術(shù)后張師傅恢復(fù)良好，3周后轉(zhuǎn)出普通病房時，已經(jīng)能坐起并簡單交流。這個病例讓我更堅信：腦疝的急救是“分秒必爭”的戰(zhàn)役，而護(hù)理人員正是這場戰(zhàn)役中“最前沿的偵察兵和戰(zhàn)斗員”。03護(hù)理評估——從“蛛絲馬跡”到“關(guān)鍵指標(biāo)”護(hù)理評估——從“蛛絲馬跡”到“關(guān)鍵指標(biāo)”要做好腦疝護(hù)理，首先要學(xué)會“像偵探一樣觀察”。腦疝的發(fā)生不是突然的，它有一個從“顱內(nèi)壓增高”到“腦疝形成”的演變過程，而護(hù)理評估的核心，就是捕捉這個過程中的每一個預(yù)警信號。病史與誘因評估我們需要首先追問：患者是否有腦出血、腦腫瘤、腦外傷等基礎(chǔ)?。渴欠裼星榫w激動、用力排便、劇烈咳嗽等誘發(fā)顱內(nèi)壓驟升的行為？比如張師傅的病例中，他入院前因和家人爭執(zhí)情緒激動，這可能是腦出血的誘因；而未規(guī)律服用降壓藥，則是長期的高危因素。身體評估——“三主征”與“瞳孔變化”是關(guān)鍵顱內(nèi)壓增高的“三主征”（頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫）是腦疝的前期信號，但患者意識改變和瞳孔變化往往更能反映病情的急轉(zhuǎn)直下。意識狀態(tài)：從清醒→嗜睡→昏睡→昏迷的進(jìn)展，是腦疝加重的直接表現(xiàn)。我們常用GCS評分（格拉斯哥昏迷評分）量化評估，張師傅入院時GCS評分9分（睜眼2分，語言3分，運(yùn)動4分），1小時后降至7分（睜眼1分，語言2分，運(yùn)動4分），這提示病情惡化。瞳孔變化：顳葉鉤回疝早期患側(cè)瞳孔先縮小（因動眼神經(jīng)受刺激），繼而散大（因動眼神經(jīng)麻痹），對光反射減弱或消失；若腦疝進(jìn)一步發(fā)展，對側(cè)瞳孔也會散大，最終雙側(cè)固定。張師傅的右側(cè)瞳孔從3mm→4mm→5mm（對光反射消失）的過程，正是典型的鉤回疝演變。身體評估——“三主征”與“瞳孔變化”是關(guān)鍵生命體征：庫欣反應(yīng)是顱內(nèi)壓增高到失代償期的表現(xiàn)——血壓升高（尤其是收縮壓）、心率減慢、呼吸深慢。但需注意，當(dāng)腦疝晚期出現(xiàn)腦干功能衰竭時，血壓會驟降，心率增快，呼吸不規(guī)則甚至停止。輔助檢查評估CT/MRI能明確顱內(nèi)病變的位置、性質(zhì)（出血/腫瘤/水腫）及中線移位程度；顱內(nèi)壓監(jiān)測（ICP）是最直接的指標(biāo)（正常ICP為7-20mmHg，＞20mmHg提示顱內(nèi)壓增高，＞40mmHg為嚴(yán)重增高）。張師傅的CT顯示中線移位1.2cm，結(jié)合ICP監(jiān)測值35mmHg，為腦疝診斷提供了客觀依據(jù)。04護(hù)理診斷——從“問題”到“優(yōu)先級”護(hù)理診斷——從“問題”到“優(yōu)先級”基于評估結(jié)果，腦疝患者的護(hù)理診斷需要分層次、分急緩。以下是最常見的4項(xiàng)核心診斷，其中前兩項(xiàng)往往需要優(yōu)先處理：1.顱內(nèi)壓增高與腦出血/腦水腫/中線移位有關(guān)這是腦疝的根本原因。患者會表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、意識障礙加重，若不及時處理，隨時可能進(jìn)展為腦疝。2.有腦疝加重的危險與顱內(nèi)壓持續(xù)升高、未及時干預(yù)有關(guān)這是最危急的護(hù)理診斷。需重點(diǎn)觀察瞳孔、意識、生命體征的動態(tài)變化，警惕“腦疝三聯(lián)征”（劇烈頭痛、頻繁嘔吐、意識障礙進(jìn)行性加重）的出現(xiàn)。3.清理呼吸道無效與意識障礙、咳嗽反射減弱有關(guān)腦疝患者常因昏迷導(dǎo)致舌后墜、嘔吐物誤吸，進(jìn)而加重缺氧，而缺氧又會反過來加重腦水腫，形成惡性循環(huán)。護(hù)理診斷——從“問題”到“優(yōu)先級”4.潛在并發(fā)癥：中樞性高熱、上消化道出血、下肢深靜脈血栓這些并發(fā)癥雖非直接致命，但會影響整體預(yù)后。比如中樞性高熱（體溫＞40℃，對物理降溫不敏感）提示下丘腦受損；上消化道出血（應(yīng)激性潰瘍）可能因顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致的神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)紊亂引起。05護(hù)理目標(biāo)與措施——“急救黃金期”的精準(zhǔn)干預(yù)護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)（6-24小時）：顱內(nèi)壓控制在20mmHg以下，瞳孔恢復(fù)等大等圓，意識障礙無進(jìn)一步加重；長期目標(biāo)（術(shù)后1周）：生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，為后續(xù)康復(fù)創(chuàng)造條件。急救期護(hù)理措施（術(shù)前/未手術(shù)時）這是“與時間賽跑”的關(guān)鍵階段，每一步都需精準(zhǔn)執(zhí)行：體位管理：抬高床頭15-30（昏迷患者取側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)），避免頸部扭曲（防止頸內(nèi)靜脈回流受阻加重顱內(nèi)壓）。記得有一次，家屬心疼患者“躺著難受”，悄悄把床頭搖平，結(jié)果半小時后患者瞳孔就開始散大——體位真的能“救命”。脫水降顱壓：20%甘露醇125-250ml（根據(jù)體重調(diào)整）需在15-30分鐘內(nèi)快速靜滴（可使用加壓輸液袋），每4-6小時重復(fù)一次；呋塞米20-40mg靜推（與甘露醇交替使用可增強(qiáng)脫水效果）。用藥時需注意：①監(jiān)測電解質(zhì)（甘露醇易導(dǎo)致低鉀）；②心功能不全患者需減慢滴速（避免急性心衰）；③記錄24小時尿量（確保尿量＞輸入量，達(dá)到“負(fù)平衡”）。急救期護(hù)理措施（術(shù)前/未手術(shù)時）控制血壓：腦疝患者常因顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)代償性高血壓，但血壓過高會加重出血（如腦出血患者），過低則影響腦灌注。一般維持收縮壓在140-160mmHg（具體需結(jié)合原發(fā)病）。張師傅入院時血壓185/110mmHg，我們遵醫(yī)囑靜滴尼卡地平（5mg/h起始），30分鐘后降至155/95mmHg，既避免了再出血，又保證了腦灌注。保持呼吸道通暢：立即清除口鼻腔分泌物，必要時放置口咽通氣管或氣管插管（SpO?＜95%時需緊急氣管插管）。張師傅入院時因嘔吐物誤吸導(dǎo)致SpO?降至88%，我們迅速用吸痰管清理氣道，同時面罩給氧（6L/min），5分鐘后SpO?回升至96%。急救期護(hù)理措施（術(shù)前/未手術(shù)時）動態(tài)監(jiān)測：每15-30分鐘觀察一次瞳孔（用聚光手電筒，從側(cè)方照射避免刺激）、意識（呼喚姓名+刺痛肢體）、生命體征；每2小時記錄一次GCS評分。記得有位年輕護(hù)士漏記了一次瞳孔變化，結(jié)果患者從患側(cè)瞳孔散大到雙側(cè)散大僅用了20分鐘——監(jiān)測頻率容不得半點(diǎn)馬虎。圍手術(shù)期護(hù)理措施（術(shù)后）手術(shù)（如血腫清除、去骨瓣減壓）是腦疝的根本治療，但術(shù)后護(hù)理同樣關(guān)鍵：體位與引流管護(hù)理：去骨瓣減壓側(cè)需避免受壓（可墊軟枕）；引流管（硬膜外/硬膜下引流）需低于頭部10-15cm，觀察引流液的顏色、量（正常為淡紅色，若突然增多且顏色鮮紅提示活動性出血）。張師傅術(shù)后第一天引流量120ml，第二天減少至50ml，第三天拔管，過程順利。控制腦水腫：術(shù)后3-5天是腦水腫高峰期，需繼續(xù)使用甘露醇（劑量可減半），同時加用激素（地塞米松10mg靜滴）減輕炎癥反應(yīng)。營養(yǎng)支持：昏迷患者術(shù)后24-48小時可開始鼻飼（先從米湯、營養(yǎng)液過渡），避免長時間禁食導(dǎo)致低蛋白血癥（加重腦水腫）。張師傅術(shù)后第3天開始鼻飼，每天總量1500ml（含蛋白質(zhì)40g），為恢復(fù)提供了基礎(chǔ)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——“防患于未然”并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——“防患于未然”腦疝患者病情危重，并發(fā)癥往往“不期而至”，但通過細(xì)致觀察和提前干預(yù)，很多并發(fā)癥是可以避免的：中樞性高熱表現(xiàn)為術(shù)后48小時內(nèi)突發(fā)高熱（＞40℃），無寒戰(zhàn)，物理降溫（冰毯、冰帽）效果差。這是因?yàn)橄虑鹉X體溫調(diào)節(jié)中樞受損。護(hù)理要點(diǎn)：①持續(xù)冰帽保護(hù)頭部（維持頭部溫度32-34℃）；②遵醫(yī)囑使用亞低溫治療儀（肛溫維持33-35℃）；③補(bǔ)充水分（每升高1℃，額外補(bǔ)液300ml）。上消化道出血多發(fā)生在術(shù)后3-7天，表現(xiàn)為胃管引出咖啡樣液體、黑便，嚴(yán)重時嘔血。這是因?yàn)轱B內(nèi)壓增高導(dǎo)致的應(yīng)激性潰瘍。護(hù)理要點(diǎn)：①術(shù)后常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑40mg靜推bid）；②鼻飼前回抽胃液，觀察顏色（若為咖啡色，立即報告醫(yī)生）；③出血時禁食，冰鹽水+去甲腎上腺素胃管注入止血。3.下肢深靜脈血栓（DVT）昏迷患者因長期臥床、血流緩慢易發(fā)生DVT，表現(xiàn)為下肢腫脹、皮溫升高、Homans征（+）。護(hù)理要點(diǎn)：①術(shù)后6小時開始被動肢體活動（每天3次，每次15分鐘）；②使用氣壓治療泵（每天2次，每次30分鐘）；③監(jiān)測D-二聚體（升高提示高凝狀態(tài)）；④避免在下肢輸液（防止血管損傷）。07健康教育——“康復(fù)之路，從細(xì)節(jié)開始”健康教育——“康復(fù)之路，從細(xì)節(jié)開始”腦疝患者的康復(fù)是一場“持久戰(zhàn)”，而健康教育是連接醫(yī)院與家庭的關(guān)鍵紐帶。我們的教育對象不僅是患者（若意識清醒），更要重點(diǎn)指導(dǎo)家屬——他們是患者出院后最直接的照護(hù)者。術(shù)后早期（住院期間）A體位：避免長時間低頭、用力排便（可指導(dǎo)家屬按摩腹部，必要時用緩瀉劑）；B用藥：強(qiáng)調(diào)降壓藥、抗癲癇藥（腦疝患者易繼發(fā)癲癇）需規(guī)律服用，不可自行停藥；C觀察要點(diǎn)：教家屬識別“危險信號”——如頭痛突然加重、嘔吐、一側(cè)肢體無力、意識模糊，出現(xiàn)這些情況立即就醫(yī)。出院后（1-3個月）康復(fù)訓(xùn)練：指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)行肢體功能鍛煉（從被動運(yùn)動到主動運(yùn)動），語言障礙者可進(jìn)行簡單的單詞訓(xùn)練；飲食：低鹽（每日＜6g）、低脂、高蛋白飲食（如魚、雞蛋、豆制品），多吃蔬菜預(yù)防便秘；隨訪：術(shù)后1個月、3個月復(fù)查頭顱CT，監(jiān)測顱內(nèi)情況；有高血壓者每周測2-3次血壓并記錄。張師傅出院時，我把這些要點(diǎn)寫成了一張“照護(hù)清單”交給他女兒。半年后隨訪，他已經(jīng)能扶著拐杖走路，血壓控制在130/85mmHg——這讓我深刻體會到：健康教育不是“走過場”，而是真正能改變患者預(yù)后的“隱形護(hù)理”。08總結(jié)總結(jié)從2008年第一次參與腦疝急救時的手忙腳亂，到現(xiàn)在能冷靜地指揮團(tuán)隊(duì)完成每一個護(hù)理動作，