一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估——從“數(shù)據(jù)”到“整體”的動(dòng)態(tài)觀察04護(hù)理診斷——基于評(píng)估的“問題清單”05健康教育——從“治療”到“康復(fù)”的延續(xù)關(guān)懷06總結(jié)——用“專業(yè)”與“溫度”守護(hù)生命目錄2025燒傷休克期護(hù)理與補(bǔ)液課件01前言前言站在燒傷科的護(hù)士站，望著搶救室里心電監(jiān)護(hù)儀上跳動(dòng)的數(shù)字，我總想起帶教老師說過的那句話：“燒傷休克期是患者的‘第一道生死關(guān)’，我們的每一滴補(bǔ)液、每一次監(jiān)測，都是在和時(shí)間搶生命?！?025年，隨著燒傷救治技術(shù)的迭代，休克期護(hù)理從“經(jīng)驗(yàn)補(bǔ)液”轉(zhuǎn)向“精準(zhǔn)調(diào)控”，但不變的是護(hù)理工作中“以患者為中心”的核心——我們不僅要關(guān)注補(bǔ)液量的計(jì)算，更要關(guān)注患者每一個(gè)細(xì)微的生命體征變化，每一次疼痛的反饋，每一句對(duì)家屬的安撫。今天，我將結(jié)合近3年參與救治的50余例燒傷休克期患者的經(jīng)驗(yàn)，以一個(gè)一線護(hù)士的視角，和大家分享這堂“燒傷休克期護(hù)理與補(bǔ)液”的實(shí)踐課。02病例介紹病例介紹先從一個(gè)讓我印象深刻的病例說起。2024年8月，我們收治了32歲的張師傅——他在工地作業(yè)時(shí)因燃?xì)夤薇齻?，傷?小時(shí)由120送入我院。入院時(shí)，他意識(shí)模糊，呻吟不止，全身可見大片水皰和紅白相間的創(chuàng)面，雙下肢皮膚呈皮革樣焦黑。急診快速評(píng)估顯示：燒傷總面積（TBSA）65%（淺II度30%，深I(lǐng)I度25%，III度10%），創(chuàng)面主要分布于軀干、雙上肢及雙下肢；體溫36.2℃（低體溫），心率135次/分（速脈），血壓82/50mmHg（低血壓），呼吸28次/分（淺快）；尿量僅10ml/h（導(dǎo)尿后），尿色深黃；血常規(guī)提示HCT52%（血液濃縮），血乳酸3.8mmol/L（組織缺氧）?！白o(hù)士，他還能挺過去嗎？”張師傅妻子攥著我衣角的手在發(fā)抖。那一刻，我知道：休克期的每一步護(hù)理，都牽著一個(gè)家庭的希望。03護(hù)理評(píng)估——從“數(shù)據(jù)”到“整體”的動(dòng)態(tài)觀察護(hù)理評(píng)估——從“數(shù)據(jù)”到“整體”的動(dòng)態(tài)觀察燒傷休克期（傷后48-72小時(shí)）的核心矛盾是“有效循環(huán)血量銳減”，而護(hù)理評(píng)估正是我們發(fā)現(xiàn)矛盾、解決矛盾的“偵查兵”。針對(duì)張師傅的情況，我們從以下5個(gè)維度展開評(píng)估：燒傷嚴(yán)重程度評(píng)估面積：采用中國九分法復(fù)核，軀干（13%+13%+5%）、雙上肢（7%×2）、雙下肢（21%+13%+7%），確認(rèn)TBSA65%（III度集中在雙小腿）。深度：淺II度（水皰飽滿、基底紅潤、痛覺敏感）、深I(lǐng)I度（水皰小、基底紅白相間、痛覺遲鈍）、III度（焦痂、皮革樣、無痛覺）。深度決定了滲出量——III度創(chuàng)面雖無滲液，但周圍II度創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)會(huì)加劇體液丟失。生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測循環(huán)：入院時(shí)血壓82/50mmHg（正常120/80），脈壓差小（32mmHg，正常30-40），提示有效循環(huán)不足；心率135次/分（代償性增快），但末梢濕冷、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＞3秒（正常2秒），說明組織灌注差。呼吸：呼吸28次/分（正常12-20），雙肺聽診無啰音，但需警惕“隱性吸入性損傷”（張師傅有密閉空間暴露史，后續(xù)行纖維支氣管鏡確認(rèn)氣道黏膜充血）。液體平衡指標(biāo)尿量：休克期最敏感的監(jiān)測指標(biāo)！張師傅入院后導(dǎo)尿，前1小時(shí)尿量僅10ml（成人正常50-70ml/h），提示腎灌注不足；CVP（中心靜脈壓）：置管后測得4cmH?O（正常5-12），結(jié)合血壓低，提示血容量嚴(yán)重不足；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：HCT52%（正常40-50，血液濃縮），血乳酸3.8mmol/L（正常＜2，提示無氧代謝），血?dú)夥治鯞E-5mmol/L（正常-3~+3，代謝性酸中毒）。創(chuàng)面與全身反應(yīng)創(chuàng)面滲液多：淺II度創(chuàng)面每小時(shí)滲液約0.1ml/cm2，張師傅30%淺II度創(chuàng)面（約3000cm2），每小時(shí)滲液300ml，這還不包括組織間隙的“第三間隙”積液；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容全身炎癥反應(yīng)：體溫36.2℃（低體溫是休克早期特征，因外周血管收縮、產(chǎn)熱減少），白細(xì)胞18×10?/L（應(yīng)激性升高）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容5.心理與社會(huì)支持張師傅妻子全程陪同，反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)留疤”“費(fèi)用夠不夠”，而張師傅意識(shí)恢復(fù)后因疼痛大喊“不想治了”——心理應(yīng)激會(huì)加重休克，這也是我們評(píng)估的重要一環(huán)。過渡：通過系統(tǒng)評(píng)估，我們明確了張師傅的核心問題——體液不足導(dǎo)致的低血容量性休克，接下來需要精準(zhǔn)制定護(hù)理診斷。04護(hù)理診斷——基于評(píng)估的“問題清單”護(hù)理診斷——基于評(píng)估的“問題清單”護(hù)理診斷不是模板，而是“患者當(dāng)前最痛苦、最危險(xiǎn)的問題”。結(jié)合張師傅的情況，我們列出了5項(xiàng)優(yōu)先診斷：1.體液不足與燒傷后大量滲出、血管通透性增加有關(guān)（首要問題！休克期死亡多因未及時(shí)糾正低血容量）依據(jù)：血壓82/50mmHg，尿量10ml/h，HCT52%。2.組織灌注無效（腎、外周）與有效循環(huán)血量減少有關(guān)依據(jù)：尿量少、末梢濕冷、血乳酸升高。3.急性疼痛與創(chuàng)面神經(jīng)暴露、炎癥介質(zhì)釋放有關(guān)依據(jù)：患者呻吟、心率增快（疼痛可加重休克）。護(hù)理診斷——基于評(píng)估的“問題清單”4.皮膚完整性受損與熱力損傷導(dǎo)致表皮、真皮破壞有關(guān)依據(jù)：65%體表面積燒傷，存在II-III度創(chuàng)面。5.焦慮（患者及家屬）與病情危重、預(yù)后不確定有關(guān)依據(jù)：患者拒絕治療，家屬反復(fù)詢問病情。過渡：診斷明確后，我們的目標(biāo)就是“解決問題”——讓患者平穩(wěn)度過休克期，為后續(xù)治療贏得時(shí)間。五、護(hù)理目標(biāo)與措施——從“公式”到“個(gè)體化”的精準(zhǔn)干預(yù)燒傷補(bǔ)液有經(jīng)典的“國內(nèi)公式”（傷后第一個(gè)24小時(shí)：成人每1%II-III度面積×1.5ml×體重kg+2000ml基礎(chǔ)水分），但2025年的護(hù)理更強(qiáng)調(diào)“動(dòng)態(tài)調(diào)整”——根據(jù)患者反應(yīng)實(shí)時(shí)優(yōu)化方案。針對(duì)張師傅（體重70kg），我們制定了以下目標(biāo)與措施：護(hù)理診斷——基于評(píng)估的“問題清單”目標(biāo)1：24小時(shí)內(nèi)糾正體液不足，尿量維持0.5-1ml/kg/h（35-70ml/h），血壓≥90/60mmHg，CVP5-12cmH?O措施：補(bǔ)液方案制定：第一個(gè)24小時(shí)總液量=65%×1.5ml×70kg+2000ml=6825ml+2000ml=8825ml；晶膠比=2:1（II度為主），即晶體液4550ml（平衡鹽）、膠體液2275ml（血漿）、基礎(chǔ)水分2000ml（5%葡萄糖）；前8小時(shí)補(bǔ)1/2（4412.5ml），后16小時(shí)補(bǔ)1/2（4412.5ml）。動(dòng)態(tài)調(diào)整補(bǔ)液速度：入院前2小時(shí)，張師傅尿量僅10ml/h，我們將前8小時(shí)計(jì)劃量的1/3（約1470ml）在第1小時(shí)快速輸入（微泵控制，護(hù)理診斷——基于評(píng)估的“問題清單”晶體1000ml/h+膠體470ml/h）；1小時(shí)后尿量升至25ml/h，血壓90/55mmHg，調(diào)整為晶體800ml/h+膠體300ml/h；3小時(shí)后尿量穩(wěn)定在50ml/h，CVP升至8cmH?O，按原計(jì)劃勻速輸入。監(jiān)測“黃金指標(biāo)”：每15分鐘記錄尿量（導(dǎo)尿管保持通暢，避免打折）、每30分鐘測血壓/心率、每2小時(shí)查CVP；若尿量＜0.5ml/kg/h且CVP低→加快補(bǔ)液；若尿量正常但CVP高→警惕心功能不全（必要時(shí)用利尿劑）。目標(biāo)2：減輕疼痛，NRS疼痛評(píng)分≤4分（0-10分）措施：護(hù)理診斷——基于評(píng)估的“問題清單”藥物鎮(zhèn)痛：靜脈泵入芬太尼（2-4μg/kg/h），聯(lián)合丙帕他莫（非甾體抗炎藥），避免單一藥物過量；非藥物干預(yù)：播放輕音樂、指導(dǎo)家屬握患者未受傷的手（觸覺安撫），調(diào)整體位（抬高未燒傷的下肢促進(jìn)回流，同時(shí)減輕創(chuàng)面張力）；疼痛評(píng)估：每小時(shí)用NRS評(píng)分（張師傅意識(shí)清晰后能配合），疼痛＞5分及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整方案。目標(biāo)3：維持創(chuàng)面清潔，減少感染風(fēng)險(xiǎn)措施：暴露療法：張師傅軀干、雙上肢創(chuàng)面用烤燈照射（距離40cm，溫度32-34℃），保持干燥；雙下肢I(xiàn)II度焦痂用無菌紗布覆蓋（避免受壓）；護(hù)理診斷——基于評(píng)估的“問題清單”清創(chuàng)護(hù)理：用溫生理鹽水（37℃）輕柔清洗創(chuàng)面，去除脫落的水皰皮（保留未破的水皰），涂磺胺嘧啶銀乳膏（抗菌）；隔離防護(hù)：嚴(yán)格手衛(wèi)生（接觸創(chuàng)面前后用氯己定消毒），限制探視（每日僅1名家屬穿隔離衣），室內(nèi)空氣消毒2次/日。目標(biāo)4：緩解焦慮，增強(qiáng)治療依從性措施：患者溝通：張師傅意識(shí)清醒后，用簡單語言解釋“補(bǔ)液是為了救命，疼痛會(huì)慢慢控制”，舉例“之前有個(gè)類似患者，配合治療后恢復(fù)很好”；家屬教育：單獨(dú)和張師傅妻子溝通，說明休克期的“關(guān)鍵48小時(shí)”，強(qiáng)調(diào)“你們的鼓勵(lì)對(duì)他很重要”，并發(fā)放《燒傷休克期注意事項(xiàng)》手冊；護(hù)理診斷——基于評(píng)估的“問題清單”心理支持：聯(lián)系醫(yī)院心理科，每日1次床旁疏導(dǎo)（張師傅后期提到“護(hù)士和心理老師的話，讓我覺得有希望”）。過渡：休克期護(hù)理不僅是“補(bǔ)液”，更是“護(hù)人”——我們既要盯著監(jiān)護(hù)儀，也要看著患者的眼睛。但即便如此，并發(fā)癥仍可能不期而至，這就需要我們“眼觀六路”。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——從“預(yù)判”到“應(yīng)對(duì)”的實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)燒傷休克期的并發(fā)癥像“隱形的敵人”，早發(fā)現(xiàn)1分鐘，患者就多一分生機(jī)。結(jié)合張師傅的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類：急性腎損傷（AKI）預(yù)警信號(hào)：尿量持續(xù)＜0.5ml/kg/h、血肌酐＞176.8μmol/L（張師傅入院6小時(shí)血肌酐130μmol/L，未達(dá)標(biāo)，但需警惕）；護(hù)理應(yīng)對(duì)：o避免腎毒性藥物（如氨基糖苷類）；o若尿量＜20ml/h且CVP正?！鷪?bào)告醫(yī)生用小劑量多巴胺（2-5μg/kg/min）擴(kuò)張腎血管；o張師傅經(jīng)調(diào)整補(bǔ)液后，12小時(shí)尿量穩(wěn)定在60ml/h，血肌酐未繼續(xù)升高，順利度過風(fēng)險(xiǎn)期。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）預(yù)警信號(hào)：呼吸＞30次/分、氧飽和度＜95%（未吸氧時(shí)）、PaO?/FiO?＜300mmHg；護(hù)理應(yīng)對(duì)：o張師傅有密閉空間暴露史，我們常規(guī)監(jiān)測血?dú)猓ㄈ朐?小時(shí)PaO?85mmHg，F(xiàn)iO?0.4，PaO?/FiO?=212.5，提示輕度ARDS）；o立即予高流量吸氧（60L/min，F(xiàn)iO?0.6），協(xié)助翻身拍背（每2小時(shí)1次），鼓勵(lì)深呼吸（疼痛允許時(shí)）；o12小時(shí)后復(fù)查血?dú)?，PaO?升至98mmHg，F(xiàn)iO?0.4，指標(biāo)改善。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）3.彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）預(yù)警信號(hào)：皮膚瘀斑、穿刺點(diǎn)滲血不止、血小板＜100×10?/L、PT/APTT延長；護(hù)理應(yīng)對(duì)：o張師傅入院時(shí)血小板120×10?/L（正常100-300），我們每6小時(shí)查凝血功能；o18小時(shí)后血小板降至90×10?/L，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，輸注血小板1個(gè)治療量；o同時(shí)觀察注射部位（靜脈穿刺點(diǎn)無滲血）、口腔黏膜（無出血點(diǎn)），24小時(shí)后血小板回升至110×10?/L。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）過渡：并發(fā)癥的護(hù)理，關(guān)鍵在“早”——早觀察、早報(bào)告、早處理。而當(dāng)患者度過休克期，我們的工作并未結(jié)束，健康教育能幫他們走得更穩(wěn)。05健康教育——從“治療”到“康復(fù)”的延續(xù)關(guān)懷健康教育——從“治療”到“康復(fù)”的延續(xù)關(guān)懷休克期健康教育不是“說教”，而是“賦能”——讓患者和家屬成為“護(hù)理合伙人”。針對(duì)張師傅一家，我們分階段開展教育：1.休克期（傷后48小時(shí)內(nèi)）患者：“您現(xiàn)在最需要的是配合補(bǔ)液和鎮(zhèn)痛，盡量不要自己拔針（指著留置針），如果覺得疼或者憋悶，馬上按呼叫器?！奔覍伲骸安灰孕姓{(diào)整輸液速度（指著輸液泵），他現(xiàn)在需要安靜，說話聲音輕一點(diǎn)，多握握他的手就行?！苯】到逃獜摹爸委煛钡健翱祻?fù)”的延續(xù)關(guān)懷2.休克期后（48小時(shí)-72小時(shí)）飲食指導(dǎo)：“可以喝少量溫水（每次50ml），明天開始喝米湯、藕粉，別吃油膩的，我們會(huì)請營養(yǎng)科制定食譜。”創(chuàng)面保護(hù)：“他的腿上有焦痂，您幫他翻身時(shí)注意別蹭到（示范托扶方法），蓋被子要輕，別壓著創(chuàng)面。”3.轉(zhuǎn)出ICU前心理準(zhǔn)備：“接下來他會(huì)轉(zhuǎn)到普通病房，可能會(huì)開始切痂手術(shù)，我們會(huì)提前和您講手術(shù)過程，有問題隨時(shí)問。”康復(fù)預(yù)演：“等創(chuàng)面穩(wěn)定了，需要做康復(fù)訓(xùn)練（比劃關(guān)節(jié)活動(dòng)動(dòng)作），現(xiàn)在可以先活動(dòng)沒受傷的手指，每天3次，每次5分鐘?！睆垘煾灯拮雍髞砀嬖V我：“你們說的話，我都記在手機(jī)備忘錄里了，看著踏實(shí)。”06總結(jié)——用“專業(yè)”與“溫度”守護(hù)生命