2025腎病綜合征護理與激素課件演講人01腎病綜合征護理與激素課件腎病綜合征護理與激素課件——以臨床視角解構(gòu)全程照護02前言前言作為在腎內(nèi)科工作了12年的護理組長，我始終記得第一次接觸腎病綜合征患者時的震撼：那個14歲的男孩，原本活潑好動，卻因全身高度水腫只能蜷縮在病床上，眼周腫得只剩一條縫，家長攥著化驗單的手直抖——24小時尿蛋白定量8.6g，血漿白蛋白21g/L。那一刻我意識到，腎病綜合征絕不是簡單的“尿里有泡沫”，它像一張無形的網(wǎng)，從腎臟病變開始，逐漸波及全身代謝、免疫甚至心理狀態(tài)。近年來，隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，激素仍是腎病綜合征（尤其是微小病變型）的一線治療藥物，但臨床數(shù)據(jù)顯示：規(guī)范的護理干預(yù)可使激素起效時間縮短30%，感染等并發(fā)癥發(fā)生率降低42%，患者1年復(fù)發(fā)率從65%降至38%。這組數(shù)據(jù)背后，是護理工作從“執(zhí)行醫(yī)囑”到“全程管理”的轉(zhuǎn)變——我們不僅要關(guān)注水腫消退、尿量變化，更要成為患者的“激素使用護航者”“代謝紊亂調(diào)節(jié)師”和“心理韌性建設(shè)者”。前言今天，我將結(jié)合去年主管的一例典型病例，與大家共同梳理腎病綜合征護理與激素應(yīng)用的全流程要點。03病例介紹病例介紹去年8月，我們收治了15歲的小宇（化名）。主訴“雙下肢水腫2周，加重伴顏面部腫脹3天”。家長說，孩子最初只是晨起眼瞼輕微水腫，以為是“沒睡好”，直到體育課跑了800米后，下肢腫得連運動鞋都穿不進去，才慌了神。入院時查體：體溫36.8℃，血壓135/85mmHg（偏高），全身凹陷性水腫（雙下肢+++，顏面部++，腹部膨隆，移動性濁音陽性）；24小時尿蛋白定量9.2g（正常＜0.15g），血漿白蛋白19g/L（正常35-50g/L），血總膽固醇8.9mmol/L（正常＜5.2），甘油三酯3.8mmol/L（正常＜1.7）；腎穿刺活檢提示“微小病變型腎病”。治療方案：醋酸潑尼松1mg/kg/d（60mg/d，晨起頓服），聯(lián)合低分子肝素抗凝（預(yù)防血栓）、呋塞米利尿（間斷使用），輔以鈣劑（1.2g/d）和奧美拉唑（20mg/d，護胃）。病例介紹小宇的情況很典型：青少年高發(fā)、大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高脂血癥、高度水腫“五聯(lián)征”，且對激素敏感（后續(xù)治療驗證）。這樣的病例，正是我們理解護理與激素協(xié)同作用的“活教材”。04護理評估：從“指標(biāo)”到“整體人”的觀察護理評估：從“指標(biāo)”到“整體人”的觀察面對小宇，我的護理評估不是簡單的“查體征、看報告”，而是像拼一幅拼圖——把生理、心理、社會因素全部納入，才能找到護理的“關(guān)鍵缺口”。身體評估：水腫的“動態(tài)地圖”水腫程度：入院時雙下肢按壓后凹陷10秒不回彈，陰囊水腫如鵝卵大?。ㄐ栌猛袔ПＷo），腹部因腹水膨?。ǜ箛?2cm），平躺時可見頸靜脈充盈（提示循環(huán)超負(fù)荷）。尿液觀察：入院首日尿量僅400ml（正常1500-2000ml），尿色深黃、泡沫多（持續(xù)10分鐘不消散）。生命體征：血壓偏高（135/85mmHg），與水鈉潴留相關(guān)；心率98次/分（代償性增快）。2.心理社會評估：被“水腫”困住的青春小宇是初三學(xué)生，原本成績優(yōu)異，愛打籃球。入院后拒絕照鏡子，說“我現(xiàn)在像個氣球，同學(xué)看到會笑我”；媽媽辭職陪床，反復(fù)問“激素會不會讓孩子變胖？會不會影響長高？”；爸爸偷偷告訴我，家里剛買了房，每月房貸6000元，擔(dān)心長期治療負(fù)擔(dān)。身體評估：水腫的“動態(tài)地圖”3.輔助檢查“預(yù)警項”除了典型的“三高一低”（高蛋白尿、高度水腫、高脂血癥、低白蛋白血癥），小宇的血液高凝狀態(tài)（D-二聚體1.2μg/ml，正常＜0.5）和免疫功能（IgG4.1g/L，正常7-16）是潛在風(fēng)險點——這意味著他比常人更易發(fā)生血栓和感染。05護理診斷：從“問題”到“優(yōu)先級”的排序護理診斷：從“問題”到“優(yōu)先級”的排序010203040506基于評估，我列出了5項核心護理診斷，并根據(jù)緊迫性和影響性排序：1.體液過多與低白蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降、水鈉潴留有關(guān)（首要問題：水腫可能導(dǎo)致皮膚破潰、胸腔積液甚至心衰）。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與大量蛋白從尿中丟失、食欲下降有關(guān)（白蛋白持續(xù)低于20g/L會加重水腫，影響激素療效）。3.有感染的危險與激素抑制免疫、水腫導(dǎo)致皮膚屏障受損有關(guān)（感染是腎病綜合征最常見并發(fā)癥，可直接誘發(fā)復(fù)發(fā)）。4.焦慮（家長/患者）與疾病反復(fù)、形象改變、經(jīng)濟壓力有關(guān)（不良情緒會影響治療依從性）。5.知識缺乏：缺乏激素治療、飲食管理及自我監(jiān)測的相關(guān)知識（直接關(guān)系到院外康復(fù)質(zhì)量）。06護理目標(biāo)與措施：“精準(zhǔn)干預(yù)”才能“激素增效”護理目標(biāo)與措施：“精準(zhǔn)干預(yù)”才能“激素增效”護理目標(biāo)不是“紙上談兵”，而是要讓小宇和家屬看到“每天的進步”。我們的核心目標(biāo)是：1周內(nèi)水腫減輕（腹圍＜85cm，尿量＞1500ml/d）；2周內(nèi)白蛋白升至25g/L以上；住院期間無感染、血栓等并發(fā)癥；出院前掌握激素服用、飲食管理要點。1.針對“體液過多”：構(gòu)建“出入量動態(tài)平衡”限鹽限水：與小宇和媽媽一起制定“飲食鹽罐”——每日鹽＜3g（約1啤酒瓶蓋），禁用醬菜、腌肉；飲水量=前1日尿量+500ml（如前日尿量800ml，當(dāng)日飲水≤1300ml）。我特意買了帶刻度的水杯，貼好“早/中/晚”分時段飲水標(biāo)記，避免“口渴猛灌”。護理目標(biāo)與措施：“精準(zhǔn)干預(yù)”才能“激素增效”體位與皮膚護理：指導(dǎo)小宇抬高雙下肢（墊軟枕），陰囊水腫用棉墊托起（避免摩擦破潰）；每2小時翻身1次，骶尾部、腳踝等骨隆突處貼減壓貼（住院第3天，他骶尾部皮膚已從“發(fā)亮”轉(zhuǎn)為“正常膚色”）。利尿監(jiān)測：呋塞米安排在晨起后服用（避免夜間頻繁起夜），每次用藥后記錄3小時內(nèi)尿量（目標(biāo)每小時＞50ml），同時監(jiān)測血鉀（避免低血鉀）。小宇用了2次呋塞米后，尿量升至1200ml/d，第5天腹圍降到88cm。針對“營養(yǎng)失調(diào)”：“優(yōu)質(zhì)蛋白+熱量”雙補充優(yōu)質(zhì)蛋白攝入：每天0.8-1g/kg（小宇55kg，約50g），以雞蛋（1個≈6g）、牛奶（250ml≈7g）、瘦肉（50g≈9g）為主，避免豆類（非必需氨基酸多，加重腎臟負(fù)擔(dān)）。我做了“蛋白換算卡”：比如“1個雞蛋=1塊麻將大小的瘦肉”，方便家屬備餐。熱量保障：每天30-35kcal/kg（小宇約1800-2000kcal），以米飯、饅頭為主（避免用粥“占肚子”影響蛋白攝入），加餐選蘋果、紅薯（低磷低鉀）。小宇入院時食欲差，我們請營養(yǎng)科會診，用山藥粥、南瓜羹“開胃”，1周后能吃完1個雞蛋+200ml牛奶+1兩瘦肉。白蛋白監(jiān)測：每周查2次血漿白蛋白，第10天升至26g/L，水腫明顯減輕（腹圍82cm，雙下肢按壓凹陷3秒回彈）。針對“營養(yǎng)失調(diào)”：“優(yōu)質(zhì)蛋白+熱量”雙補充3.針對“感染風(fēng)險”：構(gòu)建“三級防護網(wǎng)”環(huán)境防護：小宇住單人間，每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），限制探視（僅父母，需戴口罩、洗手）；床單被套用雙層包布高壓滅菌（避免塵螨）。皮膚黏膜防護：用溫水擦?。ū苊庠眍惔碳ぃ谇蛔o理每日2次（生理鹽水+碳酸氫鈉交替，預(yù)防真菌感染）；指導(dǎo)小宇不要抓撓皮膚（水腫皮膚薄，易破），修剪指甲，穿棉質(zhì)寬松衣物。癥狀監(jiān)測：每日測體溫4次（晨起、午后、睡前），觀察有無咳嗽、咽痛、尿頻（小宇住院第7天說“喉嚨有點癢”，我們立即查咽拭子，提示病毒性咽峽炎，及時調(diào)整病房消毒頻率，3天后緩解）。針對“焦慮”：用“細(xì)節(jié)”重建信心患者層面：我把小宇的“水腫變化”拍成對比照（腿圍從48cm→42cm），做成“康復(fù)日歷”貼在床頭，他每天查房時會盯著看，后來主動說“護士姐姐，今天我能在病房走5圈嗎？”（允許，以不疲勞為度）。家屬層面：單獨和小宇媽媽聊了1小時，用表格列出“激素副作用可控項”（如滿月臉停藥后3-6個月消退）、“治療費用報銷比例”（居民醫(yī)保報70%，大病保險再報30%），還把之前患者的“康復(fù)日記”給她看（有個男孩用激素3個月后，水腫消退，現(xiàn)在正常上學(xué)）。媽媽后來跟我說：“之前整夜睡不著，現(xiàn)在知道‘問題都有辦法’，踏實多了。”針對“焦慮”：用“細(xì)節(jié)”重建信心5.針對“知識缺乏”：從“說教”到“實操”激素用藥“三強調(diào)”：強調(diào)“晨起頓服”（模擬皮質(zhì)醇生理分泌高峰，減少副作用）、“不能自行加減”（小宇問“漏服一次怎么辦？”，我告訴他：如果當(dāng)天想起立即補，超過12小時就第二天正常吃，別加倍）、“副作用識別”（如出現(xiàn)胃痛、黑便→可能胃出血；口渴多尿→可能高血糖；情緒暴躁→可能激素性興奮）。自我監(jiān)測“三個一”：每天同一時間測體重（晨起空腹、排尿后）、記尿量（用帶刻度的尿壺）、看水腫（按壓脛骨前3秒，記錄回彈時間）。我教小宇媽媽用手機表格記錄，出院時她已經(jīng)能熟練操作。07并發(fā)癥的觀察及護理：“未雨綢繆”才能“化險為夷”并發(fā)癥的觀察及護理：“未雨綢繆”才能“化險為夷”激素是把“雙刃劍”，能快速控制炎癥，也會帶來代謝紊亂、免疫抑制；而腎病綜合征本身的高凝狀態(tài)，更讓并發(fā)癥“防不勝防”。在小宇的護理中，我們重點盯防以下4類并發(fā)癥：1.感染：最常見的“復(fù)發(fā)導(dǎo)火索”觀察要點：除了體溫，還要看“隱匿感染灶”——比如長期水腫的患者，陰囊、腹股溝易潮濕，需檢查有無紅腫、滲液；用激素后，即使感染，體溫可能不超過38℃（免疫抑制），但會有乏力、食欲驟降。護理關(guān)鍵：小宇用激素第5天，我發(fā)現(xiàn)他刷牙時牙齦滲血（平時不出血），立即查血常規(guī)（血小板正常），考慮激素導(dǎo)致毛細(xì)血管脆性增加，指導(dǎo)用軟毛牙刷，補充維生素C（吃獼猴桃、橙子），3天后改善。血栓栓塞：“沉默的殺手”觀察要點：下肢深靜脈血栓最常見（單側(cè)腿腫、皮溫高、疼痛）；肺栓塞則表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、呼吸困難、咯血。小宇血液高凝，我們每天觸摸雙側(cè)足背動脈（對稱），觀察下肢皮膚顏色（無發(fā)紺），指導(dǎo)他做“踝泵運動”（勾腳-伸腳，每小時10次）。護理關(guān)鍵：低分子肝素注射時，我選擇臍周2cm外（避開瘢痕），捏起皮膚形成“小丘”，垂直進針（避免皮下出血），注射后按壓5分鐘（小宇注射部位從未出現(xiàn)瘀斑）。急性腎損傷：“水腫加重”的警示觀察要點：尿量突然減少（＜400ml/d）、血肌酐升高（小宇入院時血肌酐78μmol/L，正常），若用利尿劑后尿量不增反降，需警惕腎前性損傷（血容量不足）或腎性損傷（藥物毒性）。護理關(guān)鍵：我們嚴(yán)格記錄每小時尿量，當(dāng)小宇用呋塞米后尿量達150ml/h時，及時提醒醫(yī)生調(diào)整劑量（避免過度利尿?qū)е卵萘坎蛔悖?。代謝紊亂：“激素帶來的長期挑戰(zhàn)”觀察要點：激素會導(dǎo)致血糖升高（小宇用藥第10天，餐后2小時血糖7.8mmol/L，正常＜7.8）、血壓波動（最高145/90mmHg）、骨質(zhì)疏松（青少年骨量增長關(guān)鍵期）。護理關(guān)鍵：我們給小宇做“血糖監(jiān)測表”（空腹+餐后2小時），指導(dǎo)媽媽做“低GI餐”（糙米飯代替白米飯）；血壓高時，指導(dǎo)他“半臥位休息15分鐘再測”（避免緊張導(dǎo)致誤差）；每天補充維生素D（400IU），鼓勵他在窗邊曬太陽（10:00-15:00，每次20分鐘）。08健康教育：“出院不是終點，而是自我管理的起點”健康教育：“出院不是終點，而是自我管理的起點”小宇住院18天后，尿蛋白轉(zhuǎn)陰（24小時定量0.12g），白蛋白32g/L，水腫基本消退，準(zhǔn)備出院。但我知道，真正的挑戰(zhàn)才開始——激素需要服用6-9個月，減藥期可能長達1年，稍有不慎就可能復(fù)發(fā)。我們的健康教育分“三步推進”：第一步（住院期）：“手把手”教會基礎(chǔ)操作演示“正確留取24小時尿”（從晨7點到次日7點，第一泡尿棄掉，之后所有尿收集在清潔桶里，加防腐劑）；教小宇用電子秤測體重（穿同樣衣物，晨起測），并記錄在“康復(fù)手冊”上；模擬“漏服激素”場景（比如旅游時忘帶藥），讓小宇和媽媽現(xiàn)場回答處理方法（“聯(lián)系最近醫(yī)院買，當(dāng)天補服，不加倍”）。2.第二步（出院前1天）：“清單式”確認(rèn)掌握情況我們做了“出院準(zhǔn)備核查表”，包括：?知道激素需晨起頓服，不能隨意停藥；?能說出感染的早期癥狀（咽痛、咳嗽、尿頻）；?會計算每日鹽和水的攝入量；?了解復(fù)診時間（2周后查尿蛋白、白蛋白，每月查血糖、血壓）；?保存責(zé)任護士電話（有問題24小時可咨詢）。小宇媽媽逐項打勾，最后說：“之前怕回家后‘抓瞎’，現(xiàn)在心里有底了?！钡谝徊剑ㄗ≡浩冢骸笆职咽帧苯虝A(chǔ)操作3.第三步（出院后1個月）：“延續(xù)性”跟蹤指導(dǎo)通過微信隨訪，小宇出院第2周反饋“臉圓