精神科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高級職稱病案分析專題報(bào)告一例多靶點(diǎn)治療強(qiáng)迫緩慢型難治性強(qiáng)迫癥病例分析1.病歷摘要病人，女，22歲，未婚；因“重復(fù)動作及想事情5年余，加重伴行為遲緩2年余”入院。5年前，面對升學(xué)壓力和父母高要求，病人變得做事極端謹(jǐn)小慎微，重復(fù)檢查考題，反復(fù)確認(rèn)是否帶課本，檢查門窗是否鎖好，每項(xiàng)至少重復(fù)5次以上。情緒低落和異常焦慮，學(xué)習(xí)成績逐漸下降。上述癥狀逐漸惡化，后輟學(xué)在家。2年前，上述癥狀進(jìn)一步加重，并出現(xiàn)生活自理行為極度遲緩。對每一個動作，要花大量時(shí)間衡量做或是不做的利弊。每天起床要花2~3h，洗澡2~3h，洗手1~2h，吃飯2~3h，移動5米距離要0.5~1h。先后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及我院心理衛(wèi)生中心多次住院治療，診斷：強(qiáng)迫性障礙，并嘗試多種抗精神病藥物（如帕羅西汀、氯米帕明等）結(jié)合認(rèn)知行為療法的綜合治療，療效均欠佳。入院前1個月，病人拒絕服用任何藥物和行為治療，病情惡化，基本喪失自理能力。在病人家屬要求下由我院精神科醫(yī)師推薦到我科擬行外科毀損手術(shù)治療入院。入院后由我院精神科高級醫(yī)師進(jìn)行系統(tǒng)評估，強(qiáng)迫性緩慢自評問卷（S-AOSQ）得分52，耶魯-布朗強(qiáng)迫癥量表（Y-BOCS）評分37。按照ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為伴有強(qiáng)迫緩慢的特殊類型難治性強(qiáng)迫性障礙（混合型）。與病人及家屬充分溝通后，一致選擇內(nèi)囊前肢射頻毀損外科手術(shù)治療。此研究經(jīng)過四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床試驗(yàn)和生物醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)并備案。術(shù)前2d行頭部MRI檢查排除顱內(nèi)腫瘤、出血、感染疾病的可能。為更好觀察手術(shù)過程中的不良反應(yīng)，我們選擇在病人清醒狀態(tài)局麻下行立體定向雙側(cè)內(nèi)囊前肢射頻毀損術(shù)。手術(shù)過程基本順利，但手術(shù)后期，病人情緒十分激動，不配合治療，導(dǎo)致右側(cè)靶點(diǎn)毀損時(shí)間不夠。術(shù)后病人出現(xiàn)短暫并發(fā)癥，包括：尿失禁，睡眠多，幼稚行為、近記憶力下降和偶爾胡言亂語，大多癥狀在術(shù)后2周內(nèi)消失。術(shù)后1周病人強(qiáng)迫緩慢部分緩解。在術(shù)后3個月時(shí)，病人癥狀改善明顯，Y-BOCS評分16，下降56.8%；S-AOSQ評分18，下降65.4%；感覺自己沒有以前那樣糾結(jié)了。病人可獨(dú)立散步，40min內(nèi)起床，1h內(nèi)洗完澡，洗手1~2次，在50min內(nèi)吃完一頓飯。但是術(shù)后3個月開始出現(xiàn)一個新問題：性沖動去抑制。病人不斷在網(wǎng)上結(jié)識異性朋友，經(jīng)常無故消失若干天，并與男友同居，性格也變得沖動易怒。術(shù)后6個月強(qiáng)迫癥狀和強(qiáng)迫緩慢明顯反彈，在術(shù)后10個月時(shí)幾乎恢復(fù)到術(shù)前水平。病人和其父母拒絕采取任何藥物和行為治療，希望再次手術(shù)。作者認(rèn)真研究病人手術(shù)方式，最終決定采用全麻下伏隔核毀損術(shù)。在內(nèi)囊前肢射頻毀損術(shù)后12個月對病人進(jìn)行第2次手術(shù)。術(shù)后除輕度嗜睡外，再次手術(shù)并未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。再次手術(shù)后1個月、3個月隨訪，病人強(qiáng)迫癥狀和強(qiáng)迫緩慢與術(shù)前無顯著差異。然而，性沖動去抑制癥狀在再次手術(shù)后第1周即明顯緩解。直到伏隔核毀損術(shù)后6個月，強(qiáng)迫癥狀才發(fā)生明顯緩解；Y-BOCS評分16，下降56.8%。與此同時(shí)，強(qiáng)迫緩慢癥狀也逐漸改善，S-AOSQ評分23，下降55.8%（圖1）。病人可在50min內(nèi)起床，1h內(nèi)完成一頓飯。在最后一次隨訪時(shí)（第2次術(shù)后12個月），病人生活完全能自理并且可幫助媽媽做一些家務(wù)。Y-BOCS評分14，下降62.2%；S-AOSQ評分13，下降75.0%。下一步病人將嘗試找一份自己能勝任的工作。2.討論Rachman第1次系統(tǒng)描述強(qiáng)迫性緩慢的特點(diǎn)為做事情極端“謹(jǐn)小慎微”，突出表現(xiàn)為生活自理行為逐漸加重緩慢，最終喪失自理能力。既往報(bào)道中藥物治療和（或）行為治療是主要治療手段。然而，少有關(guān)于手術(shù)治療伴有強(qiáng)迫緩慢型強(qiáng)迫癥的案例報(bào)道。內(nèi)囊前肢毀損術(shù)作為治療難治性強(qiáng)迫癥的經(jīng)典術(shù)式，其射頻毀損對于緩解強(qiáng)迫癥狀有效率為40%~80%。因此，根據(jù)Veale[7]提出的大多數(shù)病例屬于在強(qiáng)迫癥癥狀影響下繼發(fā)性緩慢的觀點(diǎn)。我們設(shè)想，內(nèi)囊前肢毀損術(shù)或伏隔核毀損術(shù)在改善強(qiáng)迫癥狀的同時(shí)，強(qiáng)迫緩慢癥狀也應(yīng)該有所緩解。這種假設(shè)在內(nèi)囊前肢毀損術(shù)后1個月便得到證實(shí)。強(qiáng)迫癥狀和強(qiáng)迫緩慢癥狀在首次術(shù)后1個月均有所改善。術(shù)后3個月時(shí)，病人強(qiáng)迫癥狀開始反彈，而強(qiáng)迫緩慢并未加重。我們猜測強(qiáng)迫緩慢可能繼發(fā)于比較嚴(yán)重的強(qiáng)迫癥狀?？偨Y(jié)內(nèi)囊前肢毀損術(shù)后復(fù)發(fā)的可能原因：①整個手術(shù)操作在局部麻醉下進(jìn)行，病人并不十分配合，導(dǎo)致右側(cè)內(nèi)囊前肢毀損不徹底。②作為一種伴有強(qiáng)迫緩慢的特殊類型難治性強(qiáng)迫癥，可能存在除經(jīng)典cortico-striato-thalamo-cortical（CSTC）環(huán)路以外，其他未知環(huán)路，內(nèi)囊前肢毀損術(shù)并不能對其進(jìn)行干擾。較嚴(yán)重的并發(fā)癥性沖動去抑制在首次術(shù)后6個月出現(xiàn)。根據(jù)Ruck等報(bào)道1例行內(nèi)囊前肢毀損術(shù)的強(qiáng)迫癥病人，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重性沖動去抑制，并在術(shù)后5個月因犯強(qiáng)奸罪被捕?？紤]在同一靶點(diǎn)進(jìn)行二次毀損可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，及病人出現(xiàn)的性沖動去抑制新癥狀。我們選擇與性快樂中樞相關(guān)的伏隔核作為二次手術(shù)靶點(diǎn)。過去10年里，不斷有伏隔核腦深部電刺激術(shù)治療難治性強(qiáng)迫癥的文獻(xiàn)報(bào)道。此方式能較好改善強(qiáng)迫癥狀，同時(shí)不良反應(yīng)較少。本例病人性沖動去抑制在伏隔核毀損術(shù)后第1周便完全消失，而強(qiáng)迫癥狀和強(qiáng)迫緩慢明顯改善發(fā)生在再次術(shù)后6個月。這與既