ICU常見急危病癥的護理一、心臟驟停1〕維持有效的循環(huán)：糾正低血壓，補充血容量，糾正酸中毒、處理心律失常；防治急性左心衰竭等等。

2〕維持有效呼吸：關(guān)鍵問題是要防治腦缺氧及腦水腫，也可用呼吸興奮劑，自主呼吸恢復(fù)前，要連續(xù)使用人工呼吸機。假設(shè)氣管插管已用2～3天仍不能拔除，應(yīng)考慮氣管切開。

3〕防治腦缺氧及腦水腫：

1)

低溫療法：頭部冰敷，冰帽，體表大血管處放置冰袋或使用冰毯降溫。

2)

脫水療法：可用甘露醇、速尿、地塞米松及白蛋白等藥物。

3)

應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。

4)

促進腦細胞代謝藥物：應(yīng)用ATP

、輔酶A，細胞色素C，谷氨酸鉀等。

4〕防治急性腎衰：尿量每小時少于30ml，應(yīng)嚴格控制入水量，防治高血鉀，必要時考慮血透治療。

5〕防治繼發(fā)感染：最常見的是肺炎、敗血癥、氣管切開傷口感染及尿路感染等，抗生素一般選用對腎臟毒性小的藥物，不宜大量使用廣譜抗生素，以防繼發(fā)真菌感染。然后再根據(jù)血液氣體分析結(jié)果調(diào)整用量;也可用三羥基氨基甲烷靜滴。2)呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒,應(yīng)防止CO2排出過快和補充減性藥物過量,并給予氯化鉀5〕抗感染:呼吸道感染常誘發(fā)急性呼吸衰竭,應(yīng)根據(jù)痰液或呼吸道分泌物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用有效抗生素

6〕治療肺動脈高壓和心功能不全:利尿劑可用雙氫克尿塞等口服,同時注意糾正電解質(zhì)紊亂。在控制感染及利尿治療后,仍有心衰表現(xiàn)者,可用毒毛旋花子甙K0.125mg稀釋后靜脈注射。

7〕防治消化道出血:口服硫糖鋁。

8〕出現(xiàn)休克時應(yīng)針對病因采取相應(yīng)的措施。

9〕加強營養(yǎng)支持治療,搶救時,常規(guī)給患者鼻飼高蛋白、高脂肪和低碳水化合物,以及多種維生素和微量元素的飲食,必要時靜脈滴注脂肪乳劑。三、呼吸困難常見原因1、FiO2低：如高原病2、通氣缺乏：如COPD、大量胸腹水，呼吸肌無力，氣道梗阻等，常伴PaCO2升高3、彌散障礙：如肺水腫、肺間質(zhì)病、卡氏肺孢子菌肺炎4、V/Q比例失調(diào)：最常見也是最重要的低氧病因，見于幾乎所有肺彌漫性病變，如肺炎、急性呼吸窘迫綜合征〔ARDS〕、肺水腫、肺間質(zhì)病等。4、分流：對高濃度吸氧反響差，例如先心病、肝肺綜合征、肺栓塞、肺不張、氣胸等初步處理1、氧療吸氧是首要處理，即使有CO2儲留也應(yīng)予吸氧，可用Venturi面罩控制FiO2，一般會在短短分鐘內(nèi)就發(fā)生嚴重的呼吸抑制處理的目標(biāo)是PaO2>60mmHg，或SpO2>92%?？捎帽菍?dǎo)管〔最大FiO2約40%〕、普通面罩〔可達50%〕和儲氧面罩〔可達90%〕，麻醉機可提供純氧。后面三種應(yīng)用于COPD病人要警惕CO2潴留〔可考慮給予面罩〕其他問題包括氣道濕化、排痰、血氣結(jié)果的分析和氣管插管等。如有問題，盡早通知醫(yī)師2、受體沖動劑治療氣道痙攣〔哮喘/COPD〕要記住除了哮喘/COPD，還有許多其它疾病可引起哮鳴音〔如充血性心衰和肺炎〕，血腦鈉肽水平有助于鑒別3、利尿劑病史和查體提示可能有充血性心衰的病人考慮應(yīng)用速尿評價是否有氣管插管指征〔參見危重疾?。簷C械通氣〕。局部病人可考慮應(yīng)用無創(chuàng)通氣〔參見危重疾病：無創(chuàng)通氣〕一旦病人病情相對平穩(wěn)，同時有了檢查回報，針對病因治療呼吸困難患者常見的并發(fā)癥有哪些？①酸中毒呼吸不暢、換氣缺乏、二氧化碳潴留而導(dǎo)致呼吸性酸中毒；②呼吸衰竭見于各種原因?qū)е碌膰乐睾粑鼊幽苷系K。表現(xiàn)為動脈血氧分壓降低、伴或不伴有動脈血二氧化碳分壓增高出現(xiàn)一系列病理生理紊亂的臨床綜合征。③循環(huán)衰竭由于缺氧、酸中毒、可發(fā)生心動過速，時間過長后可導(dǎo)致心力衰竭，甚至發(fā)生休克或心搏驟停

呼吸困難的處理流程大氣道阻塞吸痰、取出異物、解除氣道梗阻

有窒息感張力性氣胸胸腔穿刺、解除張力環(huán)甲膜穿刺、氣管插管或切開氣道通暢，機械通氣，心監(jiān)護

護、建立靜脈通路嚴重哮喘

Ⅱ型呼衰〔PaO2降低伴PaCO2升高〕低流量吸氧無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣

無窒息血氣分析Ⅰ型呼衰〔PaO2降低不伴PaCO2升高〕高流量吸氧無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣

PaCO2＜32mmHg過渡機械通氣

四、意識障礙

初步評估1.立即檢查血糖和血氣2.鼻導(dǎo)管或面罩給氧，注意病人氣道是否通常，有無嗆咳反射3.需注意的關(guān)鍵病癥：發(fā)熱，心動過速，氧飽和度下降，肌陣攣〔尿毒癥、缺氧腦病、高滲性非酮癥性昏迷〕，震顫〔戒斷病癥，自主神經(jīng)系統(tǒng)病癥，過度興奮〕，撲翼樣震顫〔肝/腎衰竭，肺性腦病，藥物中毒〕。以上表現(xiàn)均提示代謝異?？赡苄源?.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：參見神經(jīng)疾病：如何檢查昏迷病人5.輔助檢查：血常規(guī)，肝腎功能，血鈣/磷/鎂，尿常規(guī)、ECG，血和尿培養(yǎng)，胸片以及毒物鑒定在有局灶定位體征或有腦血管事件危險的病人，應(yīng)行頭顱CT。假設(shè)出現(xiàn)腦疝〔瞳孔不等大〕，應(yīng)及時請神經(jīng)外科會診，并及時予甘露醇，考慮機械通氣昏迷：昏迷：是多種原因引起大腦皮層處于嚴重而廣泛抑制狀態(tài)的病例過程。臨床特征是意識喪失，運動、感覺、反射和自主神經(jīng)功能障礙，給予任何刺激均不能將患者喚醒；但生命體征，如呼吸、脈搏、心搏、血壓和體溫尚存在?；杳詴r病情危重的信號，是急診常見的急、危、重癥之一，病死率高，如能迅速做出正確的診斷和及時果斷的處理，患者往往轉(zhuǎn)危為安。如何診斷昏迷？昏迷患者的鑒別診斷思路如下：①是否昏迷；②昏迷程度的估計；③引起昏迷的腦部病變是局限性的或是彌漫性的；④如為彌漫性病變，應(yīng)判斷是否主要發(fā)生于腦部疾病或腦外器官、全身性疾病繼發(fā)及具體病因?；杳苑制趯娏掖碳び蟹错?表情痛苦、呻吟或肢體的防御反射和呼吸加快。各種生理反射均存在.呼吸、血壓、脈搏無明顯變化。淺昏迷期對外界各種刺激均無反響，但對強刺激或可出現(xiàn)防御反射。各種反射減低.呼吸變慢或增快，血壓、脈搏也有改變。對外界的任何刺激，包括強刺激均無反響。各種生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松馳，血壓、脈搏、呼吸等生命體征存在，但有不同程度的障礙。中度昏迷期深昏迷期Glasgow昏迷量表1無運動2刺痛時肢體伸直1不能言語3刺痛時肢體屈曲2只能發(fā)聲1不睜眼4刺痛時躲避3答非所問2刺痛睜眼5刺痛能定位4回答有錯誤3呼喚睜眼6按吩咐動作5回答準(zhǔn)確4自動睜眼計分運動反應(yīng)計分言語反應(yīng)計分睜眼反應(yīng)一〕如何對昏迷患者進行神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查？①瞳孔改變②眼球運動③呼吸型式④運動感覺功能障礙⑤反射活動⑥有無顱內(nèi)壓增高二〕昏迷患者的急診處理原那么：迅速做出病因診斷的同時，采取整體綜合之力的積極措施，既維持生命根本要求，又針對原發(fā)病進行相應(yīng)的治療。①維持呼吸功能穩(wěn)定；②維持循環(huán)功能穩(wěn)定；③保持電解質(zhì)、酸堿和滲透壓平衡；④治療腦水腫；⑤控制抽搐；⑥預(yù)防繼發(fā)性感染；⑦控制高熱；⑧營養(yǎng)支持治療；⑨應(yīng)用促進腦細胞代謝及抗氧自由基藥物；⑩應(yīng)用催醒藥物。昏迷緊急處理吸氧呼吸支持維持有效循環(huán)e-SupplychainManagemente-CustomerRelationshipManagement昏迷的緊急處理-????,??????????-????????????????-?????????????-SupplyChain??????????保持呼吸道通暢緊急處理2消化道出血嚴重高顱壓高熱血壓過高或過低的調(diào)控血糖異常緊急處理昏迷患者常見的并發(fā)癥有哪些？①窒息由于咳嗽、吞咽反射減弱或消失引起分泌物阻塞氣道；②感染口腔感染，昏迷患者吞咽反射遲鈍或消失，口腔分泌物積聚，容易引起細菌和真菌的感染；呼吸道感染，昏迷時呼吸中樞處于抑制狀態(tài)，咳嗽反射和纖毛運動減弱，口腔和喉頭分泌物或痰液積聚，長期仰臥引起墜積性肺炎；尿路感染，昏迷患者多為尿潴留、尿失禁使膀胱形成細菌繁殖的場地，大便失禁可增加感染的時機。③壓瘡：昏迷患者最常見的并發(fā)癥。④深靜脈血栓：長期臥床肢體不活動造成失去肌肉泵的作用，靜脈回流緩慢，下肢血液循環(huán)相對滯緩狀態(tài)。⑤營養(yǎng)不良：昏迷患者不能經(jīng)口進食和疾病對機體物質(zhì)的消耗常處于營養(yǎng)失調(diào)低于身體需要的狀態(tài)。昏迷患者的臨床監(jiān)護包括哪些方面？昏迷患者的臨床監(jiān)護主要包括三個方面：生命體征的監(jiān)測；腦功能的監(jiān)測以及并發(fā)癥的監(jiān)測。如何對昏迷患者進行生活護理？①口鼻腔的護理；②皮膚的護理；③會陰的護理；④眼部的護理；⑤呼吸道的護理：密切觀察病情，預(yù)防窒息。及時去除氣道分泌物，按需吸痰，必要時氣管切開或插管。給予患者低流量吸氧，可增加重要器官的氧供。⑥胃管的護理，除常規(guī)護理外，需注意如胃管脫出、變硬、抽吸不暢等情況發(fā)生應(yīng)及時更換胃管，每根胃管保存不應(yīng)超過1個月。⑦舒適與平安的護理；五、肺栓塞肺栓塞〔PE〕定義：是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)功能的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合癥、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞和細菌栓塞等。肺血栓栓塞癥〔PTE〕：指來自靜脈系統(tǒng)后右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)〔含右心〕和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，是最常見的肺栓塞類型，通暢所稱的肺栓塞及PTE。肺栓塞的臨床特征1.起病急，傷后12～48h小時內(nèi)發(fā)病2.常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正3.急性期雙肺可聞及濕羅啰音4.早期以肺間質(zhì)病變?yōu)橹?.無心功能不全證據(jù)肺栓塞的診斷肺栓塞存在危險因素臨床表現(xiàn)血漿D-二聚體＜低于500μg/L那么排除診斷肺動脈造影“金標(biāo)準(zhǔn)〞六、休克休克的分類：按病因分類

低血容量性休克(Hypovolemicshock)

創(chuàng)傷性休克(Traumaticshock)

燒傷性休克(Burnshock)

感染性休克(Infectiveshock)

心源性休克(Cardiogenicshock)

過敏性休克(Anaphylacticshock)

神經(jīng)源性休克(Neurogenicshock)休克的三個始動環(huán)節(jié)血容量心泵功能障礙血管容量休克休克的開展過程和發(fā)病機制休克早期〔缺血缺氧〕休克期〔淤血缺氧期〕休克晚期〔微循環(huán)衰竭期〕休克的處理原那么體位、吸氧、保暖等血管活性藥物糾正酸堿失衡糖皮質(zhì)激素應(yīng)用監(jiān)測補充血容量治療原發(fā)病暢通氣道防治DIC防治MODS休克處理原則三休克的急救與處理休克的處理原那么是盡早去除引起休克的病因，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，改善微循環(huán)，恢復(fù)機體的正常代謝，維護重要臟器功能。1、一般性處理〔1〕體位：一般患者應(yīng)取平臥位，下肢抬高15°～20°，以增加回心血量和減輕呼吸的負擔(dān)，保證腦部血供?！?〕保持呼吸道通暢，有條件時應(yīng)予以吸氧?！?〕注意保暖。2、補充血容量無論任何類型休克，都存在著相對或絕對的血容量缺乏，因此，補充血容量是抗休克的根本措施。但對心源性休克來講，補液要慎重?！?〕建立通暢的輸液通路：靜脈穿針口徑應(yīng)大，以便調(diào)節(jié)滴速，必要時可建立2-3條通路同時輸液或行中心靜脈插管或靜脈切開?！?〕液體的選取：補充液體的種類可根據(jù)休克類型及具體病情需要進行選擇。臨床較常用的液體有：①生理鹽水或復(fù)方氯化鈉；②低分子右旋糖酐；③血代或血定安；④高滲鹽水；⑤輸血，包括全血、血漿及成分輸血；⑥白蛋白?！?〕輸液量的掌握：原那么是需多少，補多少。休克愈深，時間愈長，擴容量愈大。一般可根據(jù)監(jiān)測指標(biāo)來調(diào)整。以下指標(biāo)可提示血容量根本補足：①病人由冷淡遲鈍或煩躁轉(zhuǎn)為清醒安靜；②指甲、口唇由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤，肢端由濕冷轉(zhuǎn)為溫暖；③血壓上升〔＞12/5.3kPa〕；④脈壓加大〔＞4kPa〕；⑤脈搏變慢有力〔＜100次/分)；⑥每小時尿量達30ml以上。有條件時，應(yīng)測定中心靜脈壓，根據(jù)其變化來調(diào)節(jié)補液量。3、積極處理原發(fā)病4、糾正酸堿紊亂：休克早期，由于過度換氣，可存在呼吸性堿中毒，隨著休克加深，無氧代謝加強，逐漸變成代謝性酸中毒。一般而言，當(dāng)機體血容量補足后微循環(huán)可以得到改善，酸中毒即可緩解，所以早期不必給堿性藥。只有休克重、時間長，才考慮給堿性藥。首選5%碳酸氫鈉，一般可根據(jù)病人的二氧化碳結(jié)合力計算用量。無條件做生化檢查時，可依經(jīng)驗，首次補給60～150ml。5、預(yù)防并發(fā)癥及多臟器功能障礙和衰竭七、心律失常陣發(fā)性室性心動過速病史采集1.有無器質(zhì)性心臟病史；2.有無代謝紊亂、藥物中毒、Q-T間期延長綜合征。檢查1.檢查神志、呼吸、血壓、心率、心音、心律；2.心電圖檢查及心電監(jiān)護。診斷1.心悸、暈厥病癥與原發(fā)病有關(guān)；2.心臟聽診：心音分裂，心律根本規(guī)那么，頸靜脈巨大的a波(炮音)；3.心電圖：〔1〕連續(xù)三個或以上的室性異位沖動；〔2〕心室率超過100/分，節(jié)律整齊或輕度不整齊；〔3〕QRS波群增寬(＞0.12s)，有繼發(fā)ST-T改變；〔4〕房室別離；〔5〕心室奪獲，室性融和波。治療原那么1．院前急救措施：〔1〕吸氧；〔2〕平臥；2．院內(nèi)處理：〔1〕情況允許下，立即行頭顱CT檢查或腰穿，尋找病因進行病因治療?！?〕安定靜點維持治療?！?〕為彌補安定失效較快的缺點，根據(jù)病情，應(yīng)補以長效藥物：魯米那0.2mg肌注1次/8小時或氯硝安定1～4mg靜注1次/日。苯妥英鈉500～1000mg靜滴1次/日?！?〕10%水合氯醛20ml保存灌腸?！?〕采用以上治療1小時后癲癇持續(xù)狀態(tài)仍不能控制應(yīng)考慮全身麻醉〔已醚、硫噴妥鈉等〕。也可用利多卡因50mg靜脈推注?！?〕如抽搐過久，應(yīng)靜注甘露醇及地塞米松防治腦水腫。〔7〕防止缺氧，吸氧、吸痰保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開?！?〕注意水、電解質(zhì)紊亂，及時糾正酸中毒。九、紫紺1.伴隨病癥〔1〕伴呼吸困難：常見于重癥心、肺疾患?！?〕伴杵狀指：示病程較長，常見于紫紺型先天性心血管病及慢性肺部疾患。〔3〕伴衰竭狀態(tài)和意識障礙：常見于某些藥品中毒、休克、急性肺部感染等。2.處理〔1〕病因治療〔2〕糾正缺氧①指征臨床有缺氧表現(xiàn)且血氣分析PaO2低于8.0～9.3kPa者。②方法用鼻導(dǎo)管或面罩持續(xù)低流量〔1～3L/min〕給氧，吸入氧濃度〔%〕=21+4ⅹ氧流量〔L/min〕。吸氧后呼吸平穩(wěn)、心率減慢、神志安靜者，示效果尚好；假設(shè)有嗜睡、意識不清那么表示通氣缺乏，應(yīng)及時調(diào)整吸入氧濃度，給予呼吸興奮劑。十、低血糖危象病史采集1．過去病史、進食情況、運動；2．糖尿病治療情況；3．病癥：1〕交感神經(jīng)過度興奮的病癥：饑餓感、惡心、嘔吐、軟弱、無力、緊張、焦慮、心悸、出冷汗、面色蒼白、血壓低或高、反射亢進、手足顫抖。2〕腦功能障礙表現(xiàn)：頭痛、頭暈、視物不清、眼肌癱瘓、反響遲鈍、昏睡、大小便失禁、昏迷。體格檢查1．生命體征、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)檢查；2．其它。實驗室檢查1．血糖＜2.8mmol/L、尿糖、尿酮、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、垂體激素檢查；2．B超、CT〔必要時〕、心電圖。診斷1．低血糖病癥、體征；2．血糖＜2.8mmol/L；3．立即給予葡萄糖治療后可緩解病癥，神志好轉(zhuǎn)。鑒別診斷與反響性低血糖、早期糖尿病、降糖藥物過量、肝臟疾病或長期嗜酒者、腎上腺皮質(zhì)危象等鑒別。治療原那么1．急診處理：1