急性冠脈綜合征診斷標準和治療原那么NSTE-ACS診治解讀急性冠脈綜合征〔ACS〕臨床分類AndersonJL,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-e157.HammCW,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.ST段抬高入院胸痛擬診ECG心肌損傷標志物診斷非ST段抬高UANSTEMISTEMIACSST-T改變不升高升高不完全閉塞完全閉塞正?；虿淮_定UA：不穩(wěn)定型心絞痛NSTEMI：非ST抬高型心梗STEMI：ST段抬高型心梗UA診斷標準注：心電圖表現(xiàn)為一過性ST段壓低、抬高〔變異型心絞痛〕和T波倒置、低平、高尖等動態(tài)改變。應當注意，表現(xiàn)為正常的心電圖不能排除急性急性冠脈綜合征診斷，一定要動態(tài)觀察心電圖，發(fā)作胸痛時的心電圖缺血改變最有助于診斷；不穩(wěn)定心絞痛的心肌損傷標志物不升高。參照?冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標準?NSTE-MI診斷標準NSTEMI的胸痛與UA相似，但是比UA更嚴重，持續(xù)時間更長；也有一些老年人，以較嚴重的胸悶、氣短為首要病癥；與STEMI不同，此類患者心電圖不表現(xiàn)為ST段抬高，而是ST段壓低和T波倒置等動態(tài)變化的危險分層：〔1〕所有NSTE-ACS患者均進行早期危險分層和出院前的危險分層〔2〕所有NSTE-ACS患者均進行出血風險評估5.2NSTE-ACS的治療原那么NSTE-ACS患者應根據(jù)危險分層結果選擇合理的治療方案。NSTE-ACS危險分層NSTE-ACS危險分層有效指導臨床決策臨床情況動態(tài)演變，因此NSTE-ACS危險分層是一個連續(xù)的過程;隨著干預手段的介入，其缺血和〔或〕出血的風險不斷變化，對患者的危險分層也應隨之更新，并根據(jù)其具體情況進行個體化評估。早期風險評估的目的是明確診斷并識別高危患者，以采取不同的治療策略〔保守或血運重建〕，并初步評估早期預后。出院前風險評估那么主要著眼于中遠期嚴重心血管事件的復發(fā)，以選擇適宜的二級預防?！癟oprovidemoreaccurateprognosticinformation,andtotargettreatmentmoreappropriately,morepreciseyetuserfriendlyriskstratificationisrequired.〞臨床需要更為適宜、準確，且簡單實用的危險分層工具FoxKA,etal.BMJ.2006;333:1091.ATYan,etal.AMHeartJ.2004;148:1020–1007.NSTE-ACS早期危險分層NSTE-ACS常用風險積分系統(tǒng)TIMI〔ThrombolysisInMyocardialInfarction〕危險積分GRACE〔GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents〕預測積分CRUSADE出血積分系統(tǒng)根據(jù)患者病癥、體征、心電圖、心肌生物標志物及其他輔助檢查指標進行分析，權重后總結而成。TIMI危險積分采用的預測變量因子為7項，包括：65歲以上存在3個以上冠心病危險因素〔高血脂、高血壓、糖尿病、吸煙、冠心病家族史〕既往冠心病7天內已服阿司匹林24小時內發(fā)作2次以上心絞痛心電圖ST段變化血心肌標志物升高〔CKMB、CRP〕每項1分，0-2分為低危，3-4分為中危、5-7分為高危。

GRACE評分模型

GRACE危險評分是多指標、多級分值的評分系統(tǒng)入院時8項參數(shù)，包括年齡、心率、血壓、ECG、心肌酶等常規(guī)指標，及Killip分級、心臟驟停、肌酐值等相關危險因素出院時的9項參數(shù)，包括年齡、心率、收縮壓、血肌酐水平、院內PCI、院CABG、既往陳舊心梗病史、心電圖ST段壓低、心肌標記物水平、充血性心衰GRACE評分〔住院期〕EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.手工計算得分最終確定死亡風險GRACE評分〔出院至6個月〕手工計算得分最終確定死亡風險EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.NSTE-ACS出血風險評估：CRUSADE出血積分系統(tǒng)ESC的NSTE-ACS新指南推薦采用CRUSADE評分對患者出血風險和遠期預后進行評估。NSTE-ACS出血風險評估：CRUSADE出血積分系統(tǒng)治療方案選擇及依據(jù)危險分層藥物治療冠脈血運重建治療保守治療在強化藥物治療的基礎上，中高?；颊邇?yōu)先選擇PCI或CABG對于低?；颊撸瑑?yōu)先選擇保守治療；病情穩(wěn)定后，可進行負荷試驗，擇期冠脈造影和血運重建到達醫(yī)院后立即使用藥物緩解病癥：無禁忌證的患者，立即舌下或口含硝酸甘油，每5分鐘重復一次，總量不超過1.5mg；靜脈給藥用于合并頑固性心絞痛、高血壓或心力衰竭?？寡“澹喝朐汉髴M快開始雙聯(lián)抗血小板治療，聯(lián)合使用阿司匹林和一種P2Y12受體抑制劑〔氯吡格雷、替格瑞洛等〕。需要時給予負荷劑量。根據(jù)需要應用血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑。根據(jù)危險分層、冠脈造影結果和病情需要調整抗血小板藥物治療?？鼓幬铮簾o明確禁忌，均推薦接受抗凝治療。根據(jù)缺血和/或出血風險、療效和/或平安性選擇抗凝劑。如需聯(lián)合使用華法林和抗血小板藥物，應監(jiān)測INR；并依據(jù)病情需要調整抗栓藥物。到達醫(yī)院后立即使用藥物他汀類藥物：NSTE-ACS患者均應給予強化他汀類藥物治療準備行PCI的NSTE-ACS患者，推薦在PCI前使用大劑量負荷他汀治療

阿托伐他汀40~80mg或瑞舒伐他汀20mgβ阻滯劑：除非不能耐受或有禁忌證，常規(guī)使用β受體阻滯劑ACEI：除非不能耐受或有禁忌證，所有NSTE-ACS患者應接受ACEI治療，對于不能耐受ACEI的患者，可考慮應用ARB治療方案選擇及依據(jù)危險分層藥物治療冠脈血運重建治療保守治療在強化藥物治療的基礎上，中高?；颊邇?yōu)先選擇PCI或CABG對于低危患者，優(yōu)先選擇保守治療；病情穩(wěn)定后，可進行負荷試驗，擇期冠脈造影和血運重建冠脈血運重建治療冠脈血運重建治療——PCI有以下情況時，可于2小時內緊急冠狀動脈造影，對于沒有嚴重合并疾病、冠狀動脈病變適合PCI者，實施PCI治療：在強化藥物治療的根底上，靜息或小運動量時仍有反復的心絞痛或缺血發(fā)作；心肌標志物升高〔cTnT或cTnI〕；新出現(xiàn)的ST段明顯壓低；心力衰竭病癥或體征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣反流；血流動力學不穩(wěn)定；持續(xù)性室性心動過速。無上述指征的中高?；颊呖捎谌朐汉?2～48小時內進行早期有創(chuàng)治療冠脈血運重建治療——CABG對于左主干病變、3支血管病變或累及前降支的2支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者首選；對于早期冠脈造影提示病變不需要或不適合實施PCI干預的患者，如狹窄程度小于50%，僅小面積可能受累，病變或患者自身條件不允許，應積極藥物治療。治療方案選擇及依據(jù)危險分層藥物治療冠脈血運重建治療保守治療在強化藥物治療的基礎上，中高危患者優(yōu)先選擇PCI或CABG對于低?；颊?，優(yōu)先選擇保守治療；病情穩(wěn)定后，可進行負荷試驗，擇期冠脈造影和血運重建保守治療對于低危的患者可先進行單純藥物治療，包括抗缺血，抗凝和抗血小板治療等但對于存在再發(fā)心血管事件的危險者，或住院期間再發(fā)胸痛、心電圖有缺血改變，心肌損傷標志物再次升高者應盡早或擇期冠脈造影及PCI治療急性期ACS的病理生理根底周玉杰,葛均波,韓雅玲.防栓抗栓現(xiàn)代治療策略.人民衛(wèi)生出版社.2006.PollackCVJr,GoldbergAD.JEmergMed.2021;34(4):417-28.膠原暴露組織因子血栓斑塊破裂內皮損傷血管收縮血小板活化血小板粘附、聚集、釋放凝血酶IIa凝血酶原II凝血瀑布纖維蛋白原纖維蛋白PF3血流減慢血塊收縮鞏固非ST段抬高ACS是粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕，激活血小板、凝血系統(tǒng)，導致血栓形成急性期后斑塊愈合緩慢，ACS病理根底長期存在NaghaviM,LibbyP,FalkE,etal.Circulation.2003;108(14):1664-72.VizioliL,MuscariS,MuscariA.IntJClinPract.2021;63(10):1509-15.*罪犯病變：指引起某次病癥發(fā)作的冠狀動脈狹窄性病變罪犯病變/斑塊非罪犯病變/罪犯病變外斑塊斑塊愈合緩慢血栓殘留內皮功能長期受損支架術后溶栓后PTCA后血小板激活、聚集血栓形成ACS患者常伴有多個冠狀動脈粥樣硬化易損斑塊，急性期后該病理根底仍持續(xù)存在，有較高的再發(fā)風險NSTE-ACS患者急性期和長期藥物標準化治療AndersonJL,AdamsCD,AntmanEM,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-157.選擇用藥抗心肌缺血治療?2021年非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南?選擇用藥抗心肌缺血治療?2021年非