我國糖尿病及糖尿病前期患病率持續(xù)上升，糖尿病患病率從1980年的不足1%升至2018年的12.4%,但糖尿病的知曉率、治療率和控制率(“三率”)僅為36.7%、32.9%和50.1%,整體處于較低水平。此外，我國30~79歲成年人高血壓患病人數(shù)約為2.567億，總體年齡標(biāo)準(zhǔn)化患病率為27.5%。2018年我國成年人高血壓知曉率、治療率和控制率分別為41.0%、34.9%和11.0%。高血壓是糖尿病患者最常見的合并癥之一，其在糖尿病患者中的患病率高達(dá)66.3%,遠(yuǎn)高于正常人群中的21.9%。在糖尿病患者中，高血壓控制率僅為4.7%,遠(yuǎn)低于血糖正常人群的19.6%。有研究顯示，糖尿病患者35%~75%的心血管風(fēng)險可歸因于高血壓，合理控制血壓可改善其心血管結(jié)局。因此，規(guī)范診治糖尿病患者的高血壓并達(dá)標(biāo)，對降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥、延長壽命及提高生活質(zhì)量都具有重要意義。不良生活方式等，具體如下。1/3為鈉敏感者。此外，鹽與血壓國際性研究(InternationalStudyOfSaltAndBloodPressure,INTERSALT)證明，鉀的攝入也是影響不同人群血壓的重要因素，鈉/鉀攝入比增加會升高血壓。高脂飲食，尤其是高飽和脂肪飲食，可增加高血壓風(fēng)險。建議適量減少鈉鹽攝入，推薦使用不飽和脂肪酸(如植物油)替代飽和脂肪酸(如江南飲食在減重、血糖與血壓控制方面與地中海飲食效果相似。2.超重和肥胖：體重與高血壓患病率顯著相關(guān)，體重指數(shù)每增加5kg/m2,高血壓風(fēng)險增加49%,而我國腹型肥胖患病率高達(dá)29.1%。運動對于控制體重、提高胰島素敏感性和控制血壓均有積極作用，建及柔韌性和拉伸訓(xùn)練。老年人應(yīng)避免劇烈運動。3.增齡：高血壓患病率隨年齡增長而增加，65歲以上老年人高血壓患病率超55%,主要表現(xiàn)為收縮壓升高和舒張壓降低，脈壓差增加。4.吸煙：吸煙是心血管疾病的獨立危險因素，與高血壓等疾病風(fēng)險相關(guān)，二手煙同樣增加心血管風(fēng)險。不吸煙或戒煙>12個月可顯著降低糖尿病前期和糖尿病患者心血管并發(fā)癥的發(fā)病率。5.過量飲酒：長期飲酒或偶爾大量飲酒均增加高血壓風(fēng)險，男性和女性飲酒者高血壓風(fēng)險分別是不飲酒者的1.24倍和1.41倍。飲酒男性每日酒精攝入量<25g,女性<15g,每周不超過2次。6.心理壓力：高血壓患者更易伴發(fā)精神心理問題，焦慮障礙患者高血壓風(fēng)險是正常人的1.37~1.40倍。一項來自中國的研究也顯示，應(yīng)激與高血壓顯著相關(guān)。2型糖尿病患者中抑郁和焦慮的發(fā)生率較正常人更高，負(fù)面情緒可能加重病情。高血壓患者的精神壓力和緊張情緒也可能加劇高血壓癥狀。心理健康是慢性病管理的重要組成部分，及時識別和緩解患者的抑郁和焦慮情緒，有助于提高生活質(zhì)量和控制7.睡眠不足：睡眠時間與高血壓患病率呈“U”形關(guān)系，高血壓患病風(fēng)險在睡眠6~7h左右最低。睡眠不足或睡眠質(zhì)量差會導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性異常，引起血壓升高，影響血壓晝夜節(jié)律。建議避免熬夜，培養(yǎng)規(guī)律作息，保證充足的睡眠時間和良好的睡眠質(zhì)量。8.空氣污染：室內(nèi)外空氣污染均會增加高血壓風(fēng)險，家庭固體燃料和吸煙造成的室內(nèi)空氣污染與高血壓風(fēng)險增加相關(guān)。9.高海拔：低氣壓(缺氧條件)、寒冷和晝夜溫差大是高海拔地區(qū)的典型氣候特征，對血壓有一定的影響。我國高原地區(qū)居民高血壓患病率高，平均血壓隨海拔升高逐漸升高。10.其他危險因素：包括高血壓家族史、教育程度低、較低的社會經(jīng)濟地位等，也增加高血壓患病風(fēng)險。高血壓定義：在未使用任何降壓藥物的情況下，非同日3次測量診室血壓≥140/90mmHg(1mmHg=0.133kpa);或連續(xù)5~7日測量家庭血壓≥135/85mmHg;或24h動態(tài)血壓≥130/80mmHg,白天血壓≥135/85mmHg,夜間血壓≥120/70mmHg?；颊呒韧懈哐獕菏罚壳笆褂媒祲核?，血壓雖然低于上述診斷界值，仍應(yīng)診斷為高血壓。1.測量前準(zhǔn)備：受測者靜坐至少5min,放松身體。2.測量姿勢：上臂與心臟保持同一水平。3.首次測量：首次就診應(yīng)測量雙側(cè)上臂血壓，記錄較高一側(cè)讀數(shù)。4.重復(fù)測量：間隔30~60s后重復(fù)測量，取2次讀數(shù)平均值。5.讀數(shù)差異處理：若2次收縮壓或舒張壓相差超過10mmHg,應(yīng)進行第3次測量，取3次平均值。6.特殊人群測量：糖尿病合并高血壓患者、老年人或有體位性低血壓癥狀的患者，除了坐位血壓外，還應(yīng)加測站立位血壓。7.站立位血壓測量：從臥位或坐位變?yōu)檎玖⑽缓?，分別在1min和3min時測量，取均值。1.血壓<120/80mmHg:目前對于大多數(shù)糖尿病合并高血壓患者降壓推薦降至130/80mmHg以下。但既往其他研究也顯示，高血壓患者病與全因死亡風(fēng)險。中國成人2型糖尿病降壓治療目標(biāo)(BloodPressureControlTargetInDiabetes,BPROAD)研究提供了2型糖尿病患者中收縮壓控制目標(biāo)的直接證據(jù)，結(jié)果顯示，在2型糖尿病合并高血壓患者中，降低收縮壓至<120mmHg的強化降壓治療策略與降低收縮壓至<140mmHg的常規(guī)降壓治療策略相比，能顯著降低主要心血管疾病風(fēng)險。因此，在嚴(yán)密監(jiān)測多種降壓藥物使用過程中的低血壓與電解質(zhì)水平前提下，建議將患者收縮壓盡可能降低至120mmHg以下。在治療過程中，首先應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化，特別在治療初期和藥物調(diào)并記錄，以便醫(yī)生及時調(diào)整藥物劑量。老年患者需注意體位變化時的血壓監(jiān)測，避免快速起身。同時，也要定期監(jiān)測患者的電解質(zhì)水平，受體腦啡肽酶抑制劑(angiotensinreceptor-neprilysininhibitor,ARNI)時。對于高鉀血癥風(fēng)險患者，需密切監(jiān)測，并根據(jù)血鉀水平調(diào)整治療方案。2.血壓<140/90mmHg:對于某些特殊情況，比如高齡(特指80歲及以上)、健康狀況不佳、存在靶器官損害甚至合并嚴(yán)重冠心病患者，強化降壓可能會由于臟器血流灌注壓不足而產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果，因此可酌情放寬目標(biāo)值至<140/90mmHg。這表明，對于老年人和有特殊情況的患者，降壓目標(biāo)還需個體化調(diào)整，以平衡降壓帶來的獲益和風(fēng)險。1.糖尿病藥物治療：糖尿病降糖藥物治療流程可見《中國2型糖尿病防治指南》及《國家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心(MMC)代謝病管理指南(第二版)》。對于糖尿病合并高血壓患者，推薦具有心腎獲益的能降低2型糖尿病患者的血壓、心血管事件、死亡風(fēng)險和心衰住院率。(atheroscleroticcardi的2型糖尿病患者，SGLT2i可作為首選治療，除非有禁忌證。合并心衰患者也應(yīng)起始并全程使用SGLT2i。同時，SGLT2i可顯著降低腎臟復(fù)合終點的風(fēng)險。在合并慢性腎臟病的2型糖尿病患者中，無論血30ml·min?1(1.73m2)-1都應(yīng)優(yōu)先使用腎臟獲益明確的SGLT2i。②胰升糖素樣肽1受體激動劑(glucagon-likepeptide-1receptoragonist,格魯肽還能降低心血管死亡風(fēng)險。對于合并ASCVD或有高危因素的2型糖尿病患者，GLP-1RA也可作為起始治療藥物。研究顯示，利拉魯英國前瞻性糖尿病研究(UKProspectiveDiabetesStudy,UKPDS)顯示，二甲雙胍可降低肥胖2型糖尿病患者的心肌梗死和全因死亡風(fēng)險。2型糖尿病伴冠狀動脈疾病患者降糖尿病藥物預(yù)后和效果的研究(StudyonthePrognosisandEffectofAntidiaDrugs,SPREAD)也顯示，在中國合并冠心病的2型糖尿病患者中，二甲雙胍較格列吡嗪更能降低心血管事件風(fēng)險。(2)其他降糖藥物。①阿卡波糖：可預(yù)防糖耐量受損者進展為2型糖尿病。一項多中心前瞻性干預(yù)研究證實了阿卡波糖單藥起始治療在中國2型糖尿病患者中的有效性和安全性。此外，一項針對包括中國人在內(nèi)的2型糖尿病人群的臨床研究系統(tǒng)評價顯示，α-糖苷酶抑制劑可使糖化血紅蛋白(hemoglobinA1c,HbA1c)降低0.50%,并有助于體重下降。②二肽基肽酶-IV抑制劑(dipeptidylpeptidase-4inhibitors,DPP-4i):對于不適合使用SGLT2i或GLP-1RA的患者，DDP-4i可作為替代選擇，不增加低血糖風(fēng)險，但其心血管保護作用相對較弱，因此不作為首選藥物，通常和二甲雙胍或SGLT2i聯(lián)合，覆蓋糖尿病多重病理生理機制，且具有優(yōu)化降糖、心腎獲益及胰島β細(xì)胞功能保護等作用，適用于多數(shù)2型糖尿病患者。③其他降糖藥物：包括噻唑烷二酮類(thiazolidinediones,TZD)、磺脲類、格列奈類近期上市的葡萄糖激酶激活劑(glucokinaseactivators,GKA)對餐后血糖有改善作用，其臨床應(yīng)用前景有待進一步探索和驗證。(3)超重或肥胖也是糖尿病合并高血壓的重要危險因素，除了生活方式干預(yù)外，藥物治療也應(yīng)考慮體重管理，推薦使用具有減重效果血糖，還能幫助患者減輕體重，從而改善血壓。2.高血壓藥物治療：開始降壓藥物治療前，應(yīng)評估患者的靶器官損害情況。若通過改善生活方式后血壓仍未達(dá)標(biāo)，則應(yīng)啟動藥物治療。在選擇降壓藥物時，需綜合考慮藥物的療效、對靶器官的保護作用以及安全性等因素。具體的治療路徑及藥物選擇可參考圖1。臟和腎臟具有保護作用，能降低有心血管病史患者的心血管并發(fā)癥發(fā)生率和高血壓患者的心血管事件風(fēng)險，同時減少糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。②優(yōu)勢獲益人群：特別適合慢性心力衰竭、常見的不良反應(yīng)是干咳，通常出現(xiàn)在用藥初期，輕微癥狀者可繼續(xù)服需定期監(jiān)測血鉀和血肌酐水平。禁忌證包括雙側(cè)腎動脈狹窄、高鉀血癥及妊娠婦女。(2)鈣通道阻滯劑(calcium果及靶器官保護：包括二氫吡啶類和非二氫吡啶類CCB,以二氫吡啶類CCB為基礎(chǔ)的治療方案能顯著降低高血壓患者的腦卒中風(fēng)險。②優(yōu)、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化及周圍血管病患者。③不良反應(yīng)及禁忌心動過速與心力衰竭患者應(yīng)慎用二氫吡啶類CCB。(3)利尿劑。①藥物效果及靶器官保護：噻嗪類利尿尿劑，吲噠帕胺能顯著減少腦卒中再發(fā)風(fēng)險。保鉀利尿劑如阿米洛利、醛固酮受體拮抗劑如螺內(nèi)酯等也可用于控制難治性高血壓。②優(yōu)勢是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一。③不良反應(yīng)及禁忌證：不良反應(yīng)與劑量相關(guān)，通常應(yīng)使用小劑量。噻嗪類利尿劑可能引起低血鉀，長期應(yīng)用者需定期監(jiān)測血鉀并適量補鉀，痛風(fēng)患者禁用。(4)β-受體阻滯劑。①藥物效果及靶器官保護：特別適合心率偏快的患者，用于合并心肌梗死或心力衰竭的患者，能改善預(yù)后，降低心血管事件風(fēng)險。②優(yōu)勢獲益人群：適合伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動力狀態(tài)的高血壓患者。③還可能影響糖、脂代謝。Ⅱ/Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘患者禁用。慢性(5)其他降壓藥物。其他降壓藥物包括α-受體阻滯劑、腎素抑制1.前瞻性多中心大樣本循證研究———BPROAD研究：BPROAD研研究團隊從中國25個省/直轄市，83個城市的145個研究中心招募了12821例50歲及以上，伴收縮壓升高和心血管風(fēng)險增加的2型糖尿病患者，隨機分為強化降壓組(目標(biāo)收縮壓<120mmHg,6414例)和常規(guī)降壓組(目標(biāo)收縮壓<140mmHg,6407例),干預(yù)時間長達(dá)5年。研究主要評估并比較2組患者的主要心血管疾病復(fù)合終點(包括非致因死亡)。研究干預(yù)達(dá)1年時，強化降壓治療組患者平均收縮壓為型糖尿病合并高血壓患者中，經(jīng)中位隨訪時間4.2年后，在謹(jǐn)慎監(jiān)測理能夠顯著降低主要心血管事件的發(fā)生率(主要心血管疾病風(fēng)險相對減少21%)。為糖尿病患者強化收縮壓控制以預(yù)防重大心血管事件提供了強有力的證據(jù)和數(shù)據(jù)支撐，亦為改善中國和全球2型糖尿病患者心血管健康2.真實世界管理經(jīng)驗———國家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心(NationalMetabolicManag國工程院院士寧光發(fā)起，國家