感染科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高職稱病例分析專題報(bào)告撲朔迷離的轉(zhuǎn)氨酶升高病例分析患兒女，5歲，因“發(fā)現(xiàn)肝功異常2天”入院。2天前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，無(wú)發(fā)熱、咳嗽，無(wú)特殊外貌及特殊體味，無(wú)皮膚黃染，無(wú)出血傾向，精神食納可，大小便正常。既往體健，入院前服用中藥1月，無(wú)毒物和其他藥物接觸史，家族中無(wú)傳染病史及肝病史。查體：精神可，皮膚黏膜無(wú)黃染，無(wú)肝掌及蜘蛛痣，無(wú)出血點(diǎn)及瘀點(diǎn)、瘀斑，頸部可觸及約1.5*2.0cm腫大淋巴結(jié)，質(zhì)軟，活動(dòng)可，眼瞼無(wú)浮腫，雙側(cè)扁桃體I°腫大充血，無(wú)分泌物，心、肺、腹、神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查：血常規(guī)：WBC5.58×10^9/L，N28.3%，L68.5%，HB116g/L,PLT129×10^9/L；肝功：ALT1710U/L，AST1136U/L。入院時(shí)考慮診斷：肝功能異常原因待查：1）嗜肝病毒肝炎？2）遺傳代謝性肝??？3）自身免疫性肝??？4）藥物性肝炎？5)EB病毒感染？入院次日進(jìn)一步查血乳酸、血尿遺傳代謝病篩查、銅藍(lán)蛋白24小時(shí)尿銅、角膜KF環(huán)陰性，甲狀腺功能、自身抗體系列均正常，腹部B超正常；EB病毒抗體系列均陰性；EB-DNA定量500拷貝/毫升，血常規(guī)正常，異淋7%；頸部B超：雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大（較大者29X12mm）。入院后給予多烯磷脂酰膽堿、門冬氨酸鳥(niǎo)氨酸、肌苷片及葡醛內(nèi)脂片、能量合劑保肝治療。入院第3天，患兒出現(xiàn)發(fā)熱、鼻塞、眼瞼稍浮腫，雙側(cè)扁桃體內(nèi)可見(jiàn)少許白色分泌物，頸部可觸及2.0*3.0cm腫大淋巴結(jié)，肝肋下2cm，脾肋下1cm，質(zhì)軟；復(fù)查血常規(guī)：WBC12.41×10^9/L，N19.1%，L67%，RBC3.95×10^12/L，HB110g/L,PLT225×10^9/L，異淋20%；復(fù)查EB病毒抗體系列：EB病毒衣殼抗原IgM抗體陽(yáng)性；骨髓穿刺提示：可見(jiàn)異淋，傳單可能。至此撲朔迷離的轉(zhuǎn)氨酶升高原因終于塵埃落定，修正診斷：傳染性單核細(xì)胞增多癥。給予干擾素肌注抗病毒，保肝等治療，經(jīng)治療后患兒體溫恢復(fù)正常，肝脾、淋巴結(jié)回縮，復(fù)查肝功能正常，隨訪2月轉(zhuǎn)氨酶未反復(fù)。“傳單”究竟是什么疾病呢？傳染性單核細(xì)胞增多癥簡(jiǎn)稱“傳單”，是由EB病毒感染所引起的一種急性的單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)增生性疾病，病程常具自限性，多數(shù)患兒預(yù)后良好；少數(shù)可出現(xiàn)噬血綜合征、爆發(fā)性肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥；原發(fā)性HIV、CMV、HHV6和弓形蟲(chóng)感染可表現(xiàn)為傳染性單核細(xì)胞增多癥樣綜合征或單核細(xì)胞增多樣綜合征。傳單主要臨床特征為不規(guī)則發(fā)熱、咽痛、肝、脾、淋巴結(jié)大、外周血液中淋巴細(xì)胞顯著增多，并出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞、血清中可測(cè)得抗EB病毒的抗體，兒童潛伏期為5-15天，該患兒住院后所有的檢查化驗(yàn)印證了傳單的診斷——血液中抗EB病毒衣殼抗原IgM抗體陽(yáng)性，EB-DNA定量升高，證明患兒近期有EB病毒的感染；同時(shí)外周血淋巴細(xì)胞明顯增多，異型淋巴細(xì)胞20%；肝功能化驗(yàn)中谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）顯著增高，說(shuō)明肝功能已經(jīng)受累，同時(shí)伴肝脾腫大及咽峽炎，結(jié)合骨髓細(xì)胞學(xué)結(jié)果進(jìn)而確診為傳染性單核細(xì)胞增多癥。傳單的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括IM的臨床診斷病例和實(shí)驗(yàn)室確診病例診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷病例：滿足下列臨床指標(biāo)中任意3項(xiàng)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中第4項(xiàng)；實(shí)驗(yàn)室確診病例：滿足下列臨床指標(biāo)中任意3項(xiàng)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中第1-3項(xiàng)中任意1項(xiàng)。（一）臨床指標(biāo)1.發(fā)熱；2.咽扁桃體炎；3.頸淋巴結(jié)腫大；4.脾臟腫大；5.肝臟腫大；6.眼瞼水腫（二）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)1.抗EBV-VCA-IgM和抗EBV-VCA-IgG抗體陽(yáng)性，且抗EBV-NA-IgG陰性；2.抗EBV-VCA-IgM陰性，但抗EBV-VCA-IgG抗體陽(yáng)性，且為低親合力抗體；3.雙份血清抗EBV-VCA-IgG抗體滴度4倍以上升高；4.外周血異型淋巴細(xì)胞比例≥0.10和（或）淋巴細(xì)胞增多≥5.0×10^9/L。鑒別診斷（1）本病與發(fā)熱，周圍淋巴結(jié)、肝脾大，血涂片出現(xiàn)異常淋巴結(jié)細(xì)胞時(shí)應(yīng)與巨細(xì)胞病毒感染、弓形蟲(chóng)病、病毒性肝炎、結(jié)核、腸傷寒、支原體感染及瘧疾鑒別，根據(jù)病原學(xué)、血清學(xué)檢查可資鑒別；（2）本病咽部癥狀、體征應(yīng)與乙型溶血性鏈球菌扁桃體炎鑒別，后者咽拭子培養(yǎng)可檢出乙型溶血性鏈球菌，青霉素治療有效；（3）本病出現(xiàn)白細(xì)胞降低，血小板下降，伴溶血性貧血時(shí)，要與白血病鑒別，采用骨髓檢查可資鑒別；（4）部分患兒以頸部淋巴結(jié)出現(xiàn)腫大為首發(fā)癥狀，非常容易被誤診成淋巴結(jié)炎，應(yīng)注意有無(wú)咽峽炎及肝脾有無(wú)腫大等體征，需查EB病毒抗體及EB-DNA定量協(xié)診；（5）以肝損害為主者易被誤診為肝炎、遺傳代謝性疾病等。傳單的治療該病無(wú)特效治療，以對(duì)癥、支持治療為主。1.一般治療急性期臥床休息，加強(qiáng)護(hù)理，避免任何可能擠壓或撞擊脾臟的動(dòng)作：1）限制或避免運(yùn)動(dòng)，由于IM脾臟的病理改變恢復(fù)很慢，IM患兒尤其青少年應(yīng)在癥狀改善后2-3月甚至6個(gè)月才能劇烈運(yùn)動(dòng)；2）進(jìn)行腹部體格檢查時(shí)動(dòng)作要輕柔；3）注意處理便秘和劇烈咳嗽。2.對(duì)癥治療：可對(duì)癥使用退熱止痛，鎮(zhèn)靜、止咳及保肝等措施3.抗病毒治療：目前有爭(zhēng)議，但臨床醫(yī)師對(duì)嚴(yán)重IM可以考慮使用抗病毒治療；阿昔洛韋、更昔洛韋、干擾素早期治療可緩解癥狀及減少口咽部排毒量，但對(duì)EBV潛伏感染無(wú)效。傳單的預(yù)防1、本病尚無(wú)可靠的預(yù)防性疫苗。2、多喝水，多鍛煉。鍛煉好身體，抵抗力提高，是阻礙一切有害物質(zhì)侵襲的前提。3、傳單的傳播途徑主要為口腔的密切接觸，如身邊有傳單急性期的病人，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行呼吸道隔離，避免親吻，其用過(guò)碗筷、水杯等及時(shí)煮沸或用漂白粉消毒，避免接觸。4、流行病高發(fā)的季節(jié)，少去或不去人多的場(chǎng)合，必要時(shí)戴口罩做好防護(hù)。5、身體出現(xiàn)不適（如發(fā)熱，淋巴腫大，皮疹，咽喉水腫疼痛等）及時(shí)就醫(yī)，不要“自我診斷、治療”，以免耽誤病情。那么如果延誤了病情，會(huì)導(dǎo)致什么后果呢？1.呼吸系統(tǒng)：約30%患者可并發(fā)咽部細(xì)菌感染，5%左右患者可出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎、肺水腫。2.泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥：部分患者可出現(xiàn)水腫、蛋白尿、尿中管型及血尿素氮增高等類似腎炎的變化，病變多為可逆性。3.心血管系統(tǒng)并發(fā)癥：并發(fā)心肌炎者約占6%，心電圖示T波倒置、低平及P—R間期延長(zhǎng)。4.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦膜炎、腦膜腦炎、周圍神經(jīng)病變，發(fā)生率約為1%。其它并發(fā)癥有脾破裂、溶血性貧血、胃腸道出血、腮腺腫大等。值得注意的是，即使像本例中孩子一樣，出院時(shí)肝脾腫大已經(jīng)消失，家長(zhǎng)在未來(lái)的幾年中也應(yīng)該帶孩子定期復(fù)查腹部B超，并且在平時(shí)生活中注意減少劇烈運(yùn)動(dòng)，小心不要用硬物撞擊肝脾部位——比起未得過(guò)傳單的孩子，他的肝脾還是脆弱了一些。有的恢復(fù)慢的病人，肝脾腫大、硬化能伴隨3年之久。該患兒為什么第一次查EB病毒抗體均陰性?EBV特異性抗體的具有一些特殊情況：EBV感染的血清學(xué)反應(yīng)復(fù)雜多樣，有的病例抗EBV-CA-IgM產(chǎn)生延遲，有的持續(xù)缺失；12%-17%大于16歲的青少年原發(fā)EBV感染后不能檢測(cè)到CA-IgM抗體，且4歲以下幼兒CA-IgM抗體水平低，持續(xù)時(shí)間短，易見(jiàn)假陰性結(jié)果。外周血EBV-DNA是一種敏感性和特異性均高的方法，在抗體反應(yīng)尚不明確時(shí)，可達(dá)到早期診斷的目的。傳染性單核細(xì)胞增多癥是傳染病嗎？雖然這個(gè)疾病的名字中帶有傳染性三個(gè)字，但是它確實(shí)不是國(guó)家法定傳染性疾病，傳單的傳播途徑主要為經(jīng)口密切接觸而傳播（口-口傳播），飛沫傳播雖有