家屬終止手術(shù)協(xié)議書范本一、協(xié)議背景與目的

1.協(xié)議背景

家屬終止手術(shù)協(xié)議書是指在患者因疾病需要手術(shù)治療時(shí)，由于種種原因，家屬或患者本人決定放棄手術(shù)治療，雙方達(dá)成一致意見，終止手術(shù)行為的書面協(xié)議。在我國(guó)，醫(yī)療行為受到法律保護(hù)，任何醫(yī)療行為都必須遵循自愿、知情、同意的原則。因此，在終止手術(shù)時(shí)，必須通過(guò)簽訂協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，確保醫(yī)療行為的合法性和合規(guī)性。

2.協(xié)議目的

簽訂家屬終止手術(shù)協(xié)議書的目的是為了保障患者及其家屬的合法權(quán)益，明確終止手術(shù)的原因、程序和責(zé)任，確保醫(yī)療行為的合法性和合規(guī)性。同時(shí)，也有助于減少醫(yī)療糾紛，維護(hù)醫(yī)患關(guān)系和諧。

二、協(xié)議內(nèi)容與要求

1.患者基本信息

協(xié)議中應(yīng)詳細(xì)記載患者的基本信息，包括姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式等，以確保協(xié)議的真實(shí)性和有效性。

2.疾病診斷與治療方案

協(xié)議中應(yīng)明確記載患者的疾病診斷、治療方案及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。若患者已接受手術(shù)治療，還需注明手術(shù)時(shí)間、手術(shù)名稱及手術(shù)效果。

3.終止手術(shù)的原因

協(xié)議中應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明家屬或患者決定終止手術(shù)的原因，如患者本人意愿、家庭經(jīng)濟(jì)條件、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過(guò)大等。

4.終止手術(shù)的程序

協(xié)議中應(yīng)明確終止手術(shù)的程序，包括通知醫(yī)護(hù)人員、辦理相關(guān)手續(xù)、簽署協(xié)議等。同時(shí)，應(yīng)規(guī)定在終止手術(shù)后的24小時(shí)內(nèi)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將情況告知上級(jí)部門，并做好相關(guān)記錄。

5.雙方權(quán)利與義務(wù)

協(xié)議中應(yīng)明確雙方的權(quán)利與義務(wù)，包括患者及家屬的權(quán)利（如知情權(quán)、選擇權(quán)等）和醫(yī)護(hù)人員的義務(wù)（如保密義務(wù)、告知義務(wù)等）。

6.責(zé)任承擔(dān)

協(xié)議中應(yīng)明確終止手術(shù)過(guò)程中雙方的責(zé)任承擔(dān)，如因家屬原因終止手術(shù)，應(yīng)由家屬承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；如因醫(yī)護(hù)人員原因終止手術(shù)，應(yīng)由醫(yī)院承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

7.協(xié)議生效與解除

協(xié)議應(yīng)明確生效時(shí)間和解除條件。一般情況下，協(xié)議自雙方簽字之日起生效。若協(xié)議解除，雙方應(yīng)提前通知對(duì)方，并辦理相關(guān)手續(xù)。

三、協(xié)議簽訂與執(zhí)行

1.協(xié)議簽訂

家屬終止手術(shù)協(xié)議書應(yīng)由患者本人或家屬、醫(yī)護(hù)人員雙方共同簽署。在簽署協(xié)議前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬詳細(xì)解釋協(xié)議內(nèi)容，確保其充分了解協(xié)議條款。

2.協(xié)議執(zhí)行

在協(xié)議簽訂后，雙方應(yīng)按照協(xié)議約定執(zhí)行。如出現(xiàn)爭(zhēng)議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可依法向人民法院提起訴訟。

3.協(xié)議存檔

家屬終止手術(shù)協(xié)議書簽訂后，應(yīng)由醫(yī)院檔案室妥善保管，以便日后查閱。

四、協(xié)議附件

1.附件一：疾病診斷證明書

附件一應(yīng)包括患者的疾病診斷證明書，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，詳細(xì)記載患者的病情、診斷結(jié)果和治療方案。

2.附件二：手術(shù)同意書

附件二應(yīng)包括患者之前簽署的手術(shù)同意書，以證明患者或家屬曾同意進(jìn)行手術(shù)治療。

3.附件三：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告

附件三應(yīng)包括手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，詳細(xì)列出手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。

4.附件四：患者病歷資料

附件四應(yīng)包括患者的病歷資料，包括但不限于檢查報(bào)告、病史記錄等，以供日后參考。

五、協(xié)議解除與終止

1.協(xié)議解除

在協(xié)議有效期內(nèi)，若出現(xiàn)以下情況，任何一方均可提出解除協(xié)議：

a.患者病情發(fā)生變化，經(jīng)評(píng)估不再適宜進(jìn)行手術(shù)；

b.家屬或患者本人意愿發(fā)生變化，決定放棄手術(shù)治療；

c.醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法繼續(xù)提供手術(shù)服務(wù)；

d.協(xié)議約定的解除條件成立。

2.協(xié)議終止

協(xié)議終止是指協(xié)議因達(dá)成目的、履行完畢、協(xié)商一致或其他法定原因而終止。以下情況可能導(dǎo)致協(xié)議終止：

a.患者病情得到控制，無(wú)需手術(shù)治療；

b.雙方協(xié)商一致，終止協(xié)議；

c.法律法規(guī)或政策發(fā)生變化，導(dǎo)致協(xié)議無(wú)法繼續(xù)執(zhí)行；

d.因不可抗力因素，協(xié)議無(wú)法繼續(xù)執(zhí)行。

六、爭(zhēng)議解決

1.爭(zhēng)議處理原則

在協(xié)議執(zhí)行過(guò)程中，若出現(xiàn)爭(zhēng)議，雙方應(yīng)遵循公平、公正、誠(chéng)實(shí)信用的原則，通過(guò)友好協(xié)商解決。

2.爭(zhēng)議解決途徑

若協(xié)商不成，雙方可以選擇以下途徑解決爭(zhēng)議：

a.向醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的衛(wèi)生健康行政部門投訴；

b.向人民法院提起訴訟；

c.尋求仲裁機(jī)構(gòu)進(jìn)行仲裁。

七、協(xié)議簽署日期與生效日期

1.簽署日期

家屬終止手術(shù)協(xié)議書應(yīng)由患者本人或家屬、醫(yī)護(hù)人員雙方在協(xié)議上簽字或蓋章，并注明簽署日期。

2.生效日期

協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效，除非另有約定。

八、其他

1.本協(xié)議一式兩份，患者本人或家屬、醫(yī)療機(jī)構(gòu)各執(zhí)一份。

2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補(bǔ)充。

3.本協(xié)議的解釋權(quán)歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有。

4.本協(xié)議自簽署之日起生效，至終止或解除之日止。

5.本協(xié)議附件與本協(xié)議具有同等法律效力。

患者本人或家屬簽名：____________________

日期：_________________________

醫(yī)護(hù)人員簽名：____________________

日期：_________________________

醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章：____________________

日期：_________________________

九、保密條款

1.雙方在協(xié)議履行過(guò)程中獲取的任何患者個(gè)人信息和醫(yī)療秘密，應(yīng)嚴(yán)格保密，不得泄露給任何第三方。

2.未經(jīng)患者本人或其法定代理人同意，任何一方不得向任何第三方透露患者的病情、診斷結(jié)果、治療方案等敏感信息。

3.保密義務(wù)持續(xù)至患者個(gè)人信息和醫(yī)療秘密不再保密為止。

十、法律適用與管轄

1.本協(xié)議適用中華人民共和國(guó)法律。

2.因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭(zhēng)議，首先應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交至協(xié)議簽訂地人民法院訴訟解決。

十一、協(xié)議修訂

1.本協(xié)議的修訂必須以書面形式進(jìn)行，并由雙方簽字或蓋章確認(rèn)。

2.任何修訂后的條款均應(yīng)視為本協(xié)議的一部分，具有同等法律效力。

十二、協(xié)議生效

1.本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

2.本協(xié)議的任何部分無(wú)效，不影響其他有效部分的效力。

十三、終止通知

1.任何一方需要終止本協(xié)議時(shí)，應(yīng)提前30日以書面形式通知對(duì)方。

2.通知應(yīng)以掛號(hào)信或快遞方式發(fā)送至對(duì)方提供的地址，并在發(fā)送后的第三個(gè)工作日視為送達(dá)。

十四、通知地址

1.患者本人或家屬通知地址：

[患者本人或家屬的詳細(xì)地址]

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知地址：

[醫(yī)療機(jī)構(gòu)的詳細(xì)地址]

十五、協(xié)議附件

1.本協(xié)議的附件包括但不限于：

a.患者病歷資料

b.疾病診斷證明書

c.手術(shù)同意書

d.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告

十六、協(xié)議副本

1.本協(xié)議一式兩份，患者本人或家屬、醫(yī)療機(jī)構(gòu)各執(zhí)一份。

[以下為協(xié)議正文結(jié)束，以下為協(xié)議簽署部分]

患者本人或家屬簽名：____________________

日期：_________________________

醫(yī)護(hù)人員簽名：____________________

日期：_________________________

醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章：____________________

日期：_________________________

十七、協(xié)議附件清單

1.附件一：患者病歷資料清單

-病歷首頁(yè)

-住院記錄

-診斷證明

-檢查報(bào)告

-治療方案

-手術(shù)記錄（如有）

2.附件二：手術(shù)同意書副本

-手術(shù)同意書原件

3.附件三：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告副本

-手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告原件

4.附件四：疾病診斷證明書副本

-疾病診斷證明書原件

5.附件五：其他相關(guān)文件

-如有其他與協(xié)議內(nèi)容相關(guān)的文件，應(yīng)附在本協(xié)議附件清單之后。

十八、協(xié)議補(bǔ)充說(shuō)明

1.本協(xié)議未盡事宜，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。

2.本協(xié)議的解釋權(quán)歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有。

3.本協(xié)議的任何修改或補(bǔ)充均需以書面形式進(jìn)行，并由雙方簽字或蓋章確認(rèn)。

十九、協(xié)議語(yǔ)言

1.本協(xié)議以中文書寫，具有同等法律效力。

2.如本協(xié)議的英文翻譯與中文文本存在差異，以中文文本為準(zhǔn)。

二十、協(xié)議存檔

1.本協(xié)議簽署后，應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)存檔，并妥善保管。

2.患者本人或家屬可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)索取一份協(xié)議副本。

二十一、協(xié)議終止后的責(zé)任

1.協(xié)議終止后，雙方應(yīng)按照協(xié)議約定處理善后事宜。

2.若因終止協(xié)議導(dǎo)致患者病情惡化或其他后果，雙方應(yīng)根據(jù)協(xié)議約定和相關(guān)法律規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

二十二、協(xié)議簽署

1.本協(xié)議經(jīng)患者本人或其法定代理人、醫(yī)護(hù)人員雙方簽字或蓋章后，自簽署之日起生效。

2.雙方應(yīng)確保在本協(xié)議上簽字或蓋章的授權(quán)有效。

患者本人或家屬簽名：____________________

日期：_________________________

醫(yī)護(hù)人員簽名：____________________

日期：_________________________

醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章：____________________

日期：_________________________

[注：以上文本為范本，實(shí)際操作中應(yīng)根據(jù)具體情況和法律法規(guī)進(jìn)行調(diào)整。]

二十三、協(xié)議變更

1.如協(xié)議內(nèi)容需要變更，任何一方均可提出書面變更申請(qǐng)。

2.變更內(nèi)容應(yīng)經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書面形式簽署新的協(xié)議或?qū)υ瓍f(xié)議進(jìn)行修改。

3.所有變更均應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)，并在變更后立即生效。

二十四、協(xié)議解除

1.如有下列情形之一，任何一方可以解除本協(xié)議：

a.協(xié)議約定的解除條件成就；

b.一方違約，經(jīng)另一方通知后在合理期限內(nèi)仍未糾正；

c.因不可抗力導(dǎo)致協(xié)議無(wú)法繼續(xù)履行；

d.雙方協(xié)商一致解除協(xié)議。

2.協(xié)議解除后，雙方應(yīng)立即停止履行協(xié)議約定的權(quán)利和義務(wù)。

二十五、協(xié)議終止后的權(quán)利和義務(wù)

1.協(xié)議終止后，雙方應(yīng)立即停止行使各自的權(quán)利，并按照協(xié)議約定履行相應(yīng)的義務(wù)。

2.雙方應(yīng)盡快完成協(xié)議終止后的善后工作，包括但不限于：

a.退還預(yù)付款項(xiàng)；

b.清理醫(yī)療設(shè)備；

c.恢復(fù)醫(yī)療環(huán)境；

d.解除雇傭關(guān)系（如有）。

二十六、協(xié)議的附件

1.本協(xié)議的附件是本協(xié)議不可分割的一部分，與協(xié)議正文具有同等法律效力。

2.附件包括但不限于：

a.患者的醫(yī)療記錄；

b.手術(shù)協(xié)議書；

c.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告；

d.其他雙方同意的文件。

二十七、協(xié)議的爭(zhēng)議解決

1.因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。

2.如協(xié)商不成，任何一方均可將爭(zhēng)議提交至協(xié)議簽訂地的人民法院訴訟解決。

二十八、協(xié)議的適用法律

1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋和爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)的法律。

2.如本協(xié)議的任何條款與中華人民共和國(guó)法律相沖突，應(yīng)以中華人民共和國(guó)法律為準(zhǔn)。

二十九、協(xié)議的生效

1.本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

2.任何一方未在協(xié)議上簽字或蓋章的，不影響協(xié)議的生效。

三十、協(xié)議的最終解釋權(quán)

1.本協(xié)議的最終解釋權(quán)歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有。

[以下為協(xié)議簽署部分]

患者本人或家屬簽名：__