抗凝血酶與D二聚體檢測(cè)的臨床應(yīng)用進(jìn)展概述

凝血與抗凝機(jī)制抗凝血酶的分子結(jié)構(gòu)與檢測(cè)方法抗凝血酶檢測(cè)的臨床應(yīng)用纖溶機(jī)制D二聚體的形成原理和檢測(cè)方法D二聚體檢測(cè)的臨床應(yīng)用凝血瀑布血管損傷組織因子因子VIIa因子VIIa/TFCa2+FactorX因子X(jué)a凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白交聯(lián)的纖維蛋白因子X(jué)IIIa因子X(jué)IIIFactorIXa因子VIIIaCa2+PL因子VIII因子VaCa2+PLFactorV因子X(jué)Ia因子X(jué)ICa2+FactorIXFactorX因子X(jué)II凝血酶凝血酶原Ca2+纖維蛋白因子IX內(nèi)源性途徑

外源性途徑因子VIIFactorIXa因子X(jué)a凝血機(jī)制傳統(tǒng)凝血瀑布機(jī)制的局限性FVII因子缺乏的患者盡管其內(nèi)源性凝血途徑是完好的，但臨床可有明顯的出血傾向FXII因子及HMWK缺乏的患者aPTT延長(zhǎng)，但是臨床并無(wú)出血傾向FVIII及FIX因子缺乏的患者盡管外源性凝血途徑是完好的，卻表現(xiàn)出嚴(yán)重的出血傾向以細(xì)胞為根底的凝血概念

VS傳統(tǒng)凝血瀑布模型不是推翻，而是開(kāi)展將凝血過(guò)程分為初始期、放大期及播散期，作用于不同細(xì)胞外表更加重視外源性凝血途徑的作用HoffmanMetal.ThrombHaemost2001;85:958-65凝血進(jìn)程的局限化細(xì)胞控制的凝血，局限在血管受損的部位，不能無(wú)限制的蔓延。抑制物主要有三種：TF途徑抑制物〔TFPI〕:直接抑制TF/FVIIa抗凝血酶〔ATⅢ〕:滅活凝血酶、FXa活化蛋白C〔APC〕：滅活FVa、FVⅢa凝血與抗凝機(jī)制抗凝系統(tǒng)的組成及作用AntithrombinⅢ(AT)抗凝血酶ProteinC﹠ProteinS蛋白C、蛋白S系統(tǒng)TissueFactorPathwayInhibitor〔TFPI〕組織因子途徑抑制物Heparin肝素AT〔抗凝血酶〕主要抗凝作用AT為主要的生理性抗凝劑〔約占血漿生理性抗凝活性物質(zhì)的75％〕，Mr60000，主要功能是滅活絲氨酸蛋白酶。FXIIFXIATFXaFIXaFIIa

XIIXIIaXIXIaIXIXa-Ca2+VIIICa2+磷脂

XXa

V-Ca2+

凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白肝素激活的抗凝血酶〔AT〕滅活的凝血因子

(肝素可增強(qiáng)滅活作用1000-4000倍)抗凝血酶活性抗FXIIa+

抗FⅪa+抗FⅨa+

凝血酶原酶〔結(jié)合〕－抗FⅩa〔游離〕+抗FⅡa++〔4000倍〕ATXaPIVaAT的分子結(jié)構(gòu)與功能絲氨酸蛋白酶滅活活性中心〔RS〕：Arg393-Ser394肝素結(jié)合區(qū)〔HBS〕：有二個(gè)結(jié)合區(qū)1.Arg47〔外顯子2〕2.Lys125，Arg129，Arg132，Lys133〔外顯子3A〕多效能區(qū)〔PE〕：402-407區(qū)段〔外顯子6〕RSPEHBSHBSNC

肝素與抗凝血酶的抗凝作用機(jī)制抗凝血酶肝素賴(lài)氨酸結(jié)合點(diǎn)47,125,136活化的絲氨酸結(jié)合點(diǎn)活化的精氨酸結(jié)合點(diǎn)Arg393-Ser394戊聚糖區(qū)凝血酶抗凝血酶的檢測(cè)方法抗凝血酶檢測(cè)的臨床應(yīng)用遺傳性AT缺乏癥獲得性AT缺乏癥

凝血亢進(jìn)抗凝血下降

纖溶活性低下血小板活性增高血栓形成易栓癥定義由于抗凝蛋白、凝血因子、纖溶蛋白等的遺傳性或獲得性缺陷或存在獲得性危險(xiǎn)因素而易發(fā)生血栓栓塞的疾病或狀態(tài)。血栓類(lèi)型靜脈血栓栓塞〔VTE〕=深靜脈血栓〔DVT〕+/肺栓塞〔PE〕易栓癥的臨床特征一、以靜脈血栓為主二、臨床可分Ⅰ型〔活性與含量平行下降〕和Ⅱ型〔活性下降，含量不下降〕三、可有家族史四、血栓栓塞癥多在50歲前發(fā)病五、可發(fā)生新生兒紫癜、皮膚壞死、DIC遺傳性抗凝血酶缺陷癥病因AT含量、活性下降首報(bào)Egeberg〔1965〕流行病學(xué)正常人群0.02%血栓形成首次DVT1%易栓癥家族0.5%-7%臨床表現(xiàn)90%患者為DVT，25%患者有腦及內(nèi)臟部位靜脈血栓。首次發(fā)病年齡16歲。2/3患者發(fā)病年齡在30歲以前，15%患者在50歲以后發(fā)病。家系內(nèi)及各家系間的發(fā)病率及臨床表現(xiàn)嚴(yán)重度差異很大。肝素結(jié)合位點(diǎn)〔HBS〕缺陷在雜合子中并無(wú)血栓形成危險(xiǎn)，而在純合子中可見(jiàn)有早年的靜脈或動(dòng)脈血栓形成。常染色體顯性遺傳

遺傳性AT缺陷癥分型AT缺陷癥致血栓機(jī)制AT的作用

抑制FIIa、FXa、FIXa、FXIa、FXIIa、纖溶酶、激肽釋放酶，阻礙凝血過(guò)程。AT-肝素可抑制FVIIa/TF復(fù)合物。

正常血漿中AT含量超過(guò)凝血酶3倍當(dāng)血漿中AT下降至50%時(shí)，即有血栓形成可能當(dāng)血漿中AT降至30%，肝素就不能起加強(qiáng)滅活凝血酶作用。AT缺陷癥的可能分子異常I型局部或全部基因缺失(>30bp)(外顯子5)。引起移碼突變，產(chǎn)生一個(gè)終止編碼，改變mRNA轉(zhuǎn)錄過(guò)程，生成不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物。IIRS型突變分子影響活性中心功能，譬如Arg393(P1)、Ser394(P1’)、Ala382(P10)、Ala384(P12)。IIHbs型戊糖接觸區(qū)及其周?chē)鷼埢Y(jié)構(gòu)變異。譬如Arg47、Arg129、Ser116、Leu99、Pro41、Arg24、Met20、Ile7IIPE型突變位于蛋白分子羧基端402-407區(qū)段，影響蛋白結(jié)構(gòu)和功能穩(wěn)定，擾亂構(gòu)型改變的信息傳遞。病例-AT缺陷癥

1.臨床資料：先證者，男，18歲。2000年因突然大咯血，經(jīng)放射性核素肺掃描診斷為肺梗死。兩周后右下肢腫脹，疼痛，經(jīng)彩色多譜勒超聲檢查診斷為右下肢DVT。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：AT濃度：104mg/L〔正常對(duì)照290±3mg/L〕AT活性：48.6%〔正常對(duì)照108.5±5.3%〕蛋白C、蛋白S的活性和抗原正常，常規(guī)凝血檢驗(yàn)正常在三代10名成員中，9名成員AT結(jié)果均低于正常對(duì)照3.基因分析：檢測(cè)1至6外顯子：外顯子6區(qū)13389G缺失引起移碼突變〔該缺陷導(dǎo)致AT蛋白高度不穩(wěn)定，甚至血漿中查不到AT蛋白〕4.診斷：雜合子型〔其父也有下肢DVT史，其母正?！尝裥虯T缺陷癥〔AT水平與活性平行下降，其父系6成員的基因缺陷及其表型表現(xiàn)一致〕獲得性AT缺乏

纖溶系統(tǒng)的組成與作用纖維蛋白原凝血酶(IIa)纖維蛋白單體纖維蛋白肽A、B纖維蛋白多聚體XIIIXIIIa交聯(lián)的纖維蛋白多聚體纖溶酶纖溶酶原纖維蛋白降解產(chǎn)物〔FDP〕D-二聚體a2-抗纖溶酶(-)tPA,uPA(+)PAI(-)D二聚體的形成原理和檢測(cè)方法D二聚體是纖維蛋白γ鏈交聯(lián)物經(jīng)纖溶酶作用的降解產(chǎn)物，而纖維蛋白原分子不含有γ交聯(lián)，降解只產(chǎn)生Y片段和D單體、E單體，不產(chǎn)生D-D單體。D二聚體是繼發(fā)性纖溶的特異性標(biāo)志。D二聚體的檢測(cè)是依賴(lài)單克隆抗體的方法來(lái)進(jìn)行，都具有較高的敏感性，但特異性不一。目前的檢測(cè)方法多樣，難以標(biāo)準(zhǔn)化。不同的D二聚體檢測(cè)方法特點(diǎn)方法敏感性特異性?xún)?yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)微孔板ELISA（Stago）高低金標(biāo)準(zhǔn)，適合批量試驗(yàn)不適合實(shí)時(shí)和單個(gè)試驗(yàn)熒光酶標(biāo)免疫分析高低定量，可用于實(shí)時(shí)檢測(cè)特異性低ELISA與化學(xué)發(fā)光法高低定量，可用于實(shí)時(shí)檢測(cè)特異性低半定量乳膠凝集法（Stago）中高能快速提供可靠的結(jié)果敏感性較低手工全血凝集法中-高中快速，全血即可定性，敏感性低第二代乳膠凝集法（免疫比濁法）（Stago）高中快速、穩(wěn)定、定量、與微孔板ELISA相比敏感性高_(dá)幾種常用D二聚體檢測(cè)方法對(duì)于可疑

DVT和PE患者的敏感性和特異性1實(shí)驗(yàn)方法DVTPE95%CI敏感性特異性敏感性特異性微孔板ELISA94539550熒光酶標(biāo)免疫分析96469743乳膠法-定性69997599乳膠法-半定量85688866乳膠法-定量93539550手工全血凝集法837187691RIGHINIM,J.etal.ThrombHaemost,2021,6(7):1059-1071D二聚體檢測(cè)的臨床應(yīng)用D二聚體在靜脈血栓栓塞疾病中的應(yīng)用DICD二聚體在其他血栓性疾病中的應(yīng)用特殊人群D二聚體的變化及臨床應(yīng)用D二聚體在靜脈血栓栓塞疾病中的應(yīng)用肺栓塞〔PE〕歐洲心臟病學(xué)會(huì)2021年P(guān)E診療指南——對(duì)于可疑非高危PE患者推薦D二聚體檢測(cè)以減少不必要的影像學(xué)檢查，最好使用敏感度高的檢測(cè)方法。臨床評(píng)估為低-中度PE可能，根據(jù)D二聚體水平正常排除PE；臨床評(píng)估為高度PE可能，不推薦用D二聚體水平排除PE〔即使用高敏方法檢測(cè)陰性也無(wú)法排除〕D二聚體值500ng/ml作為排除PE的臨界值D二聚體在靜脈血栓栓塞疾病中的應(yīng)用靜脈血栓栓塞〔VTE〕1.排除DVT的診斷臨床評(píng)估為低度DVT可能，D二聚體檢查陰性，無(wú)需B超或造影就可以排除DVT診斷1；臨床評(píng)估為高度DVT可能，D二聚體的結(jié)果不影響臨床診斷。定量檢測(cè)優(yōu)于定性檢測(cè)D二聚體值600ng/ml作為排除DVT的臨界值,其敏感性和陰性預(yù)測(cè)值均到達(dá)100%；臨床評(píng)估中、高可能患者，推薦臨界值為1000ng/ml1WELLSPS，etal.JAMA,2006,295(2):199-207D二聚體在靜脈血栓栓塞疾病中的應(yīng)用1SHIOTAN,etal.JOrthopSci,2002,7(4);444-4502WangL,etal.ThrombRes,2021,125(5):e206-e209D二聚體在DIC中的應(yīng)用彌散性血管內(nèi)凝血〔DIC〕根據(jù)ISTH中DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，D二聚體增高是診斷DIC的評(píng)分指標(biāo)之一。統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果分析證實(shí)，無(wú)論有無(wú)明顯DIC傾向的患者，D二聚體水平都高于正常人。具體的臨床界值仍存在爭(zhēng)議ISTH對(duì)于DIC的分步驟分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)誘發(fā)因素：患者是否有與DIC有關(guān)的根底疾?。咳绻?，繼續(xù)以下步驟；如果沒(méi)有，不再繼續(xù)一般的篩查試驗(yàn)〔血小板計(jì)數(shù)，PT，纖維蛋白原，D-D或FDP〕對(duì)一般的凝血試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行積分?血小板計(jì)數(shù)〔>100=0；<100=1；<50=2〕?纖維蛋白相關(guān)標(biāo)志物增高〔如D-D或FDP〕〔不高=0；輕度增高=1；明顯增高=2〕?PT延長(zhǎng)〔<3sec=0；>3sec但<6sec=1；>6sec=2〕?纖維蛋白原水平〔>1.0g/l=0；<1.0g/l=1〕統(tǒng)計(jì)積分如積分>5：符合DIC；每日重復(fù)做檢測(cè)。如<5：提示〔但不肯定〕為非顯性DIC；每1~2日重復(fù)檢測(cè)麻省大學(xué)醫(yī)學(xué)中心對(duì)DIC的常用指標(biāo)的評(píng)價(jià)檢測(cè)指標(biāo)敏感性〔%〕特異性〔%〕診斷效率〔%〕1．單個(gè)試驗(yàn)PLT974867PT912757APTT914257TT836070Fbg2210065AT914070FDP1006787D-D916880破碎紅細(xì)胞2373512．聯(lián)合試驗(yàn)〔幾個(gè)試驗(yàn)均為陽(yáng)性〕PT+APTT+TT831151PT+APTT+Fbg2210065PT+APTT+FDP917186FDP+D-D919495DIC診斷新視點(diǎn)對(duì)DIC診斷的重點(diǎn)已從明顯的或典型的DIC轉(zhuǎn)向不明顯的或前期DIC〔non-overtDIC〕。在前期DIC，多數(shù)常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)〔APTT、PT、TT、纖維蛋白原與血小板計(jì)數(shù)〕無(wú)明顯改變，但D二聚體、凝血酶－抗凝血酶復(fù)合物〔TAT〕與纖溶酶－抗纖溶酶復(fù)合物〔PAP〕已顯著升高，因此非顯性DIC或前期DIC的診斷主要依靠這些敏感的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。雙相APTT可做為DIC早期診斷的一個(gè)新指標(biāo)D二聚體在其他血栓性疾病中的應(yīng)用1SWANAONCA，etal.JTrauma，2021，68〔5〕：1072-1077D二聚體在其他血栓性疾病中的應(yīng)用腦血管病2外傷性腦損傷對(duì)于兒童外傷性腦損傷D二聚體也有很高的預(yù)測(cè)價(jià)值，有報(bào)道認(rèn)為它是腦損傷獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子，甚至超過(guò)格拉斯哥昏迷評(píng)分。對(duì)于滿(mǎn)足做頭顱CT臨床標(biāo)準(zhǔn)的創(chuàng)傷性腦損傷患兒，血漿低濃度的D二聚體說(shuō)明排除嚴(yán)重的腦損傷，從而減少患兒CT掃描檢查。11SWANAONCA，etal.JTrauma，2021，68〔5〕：1072-1077D二聚體在其他血栓性疾病中的應(yīng)用急性主動(dòng)脈夾層

對(duì)于疑心急性主動(dòng)脈夾層患者的危險(xiǎn)分層，以及在最初24小時(shí)內(nèi)排除急性主動(dòng)脈夾層的診斷，D二聚體檢查起著十分重要的作用。在發(fā)病的最初24小時(shí)內(nèi)，D二聚體值﹤500ng/ml可作為排除急性主動(dòng)脈夾層診斷的臨床界值，其陰性似然比是0.07。11SUZUKIT，etal.Circulation,2021,119〔20〕:2702-2707D二聚體在其他血栓性疾病中的應(yīng)用急性胰腺炎

急性胰腺炎患者D二聚體水平高于正常上限值4倍，是診斷急性胰腺炎可靠指征之一。1最近研究發(fā)現(xiàn)，急性胰腺炎患者入院時(shí)檢測(cè)D二聚體的臨床界值定為414μg/L，敏感性是90%，特異性是89%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值75%，陰性預(yù)測(cè)值96%，可以準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)患者在疾病的進(jìn)程中是否開(kāi)展成器官衰竭。21SALOMONET,etal.Pancreas,2003,26〔2〕:111-1162RADENKOVICD,etal.Pancreas,2021,38〔6〕:655-660D二聚體在其他血栓性疾病中的應(yīng)用心血管疾病接受口服抗凝藥治療的房顫患者，D二聚體水平≧500ng/ml，患血栓和心血管事件的幾率明顯增加，故其可作為預(yù)測(cè)因子。1敗血癥將D二聚體400ng/ml作為陽(yáng)性上限值，對(duì)于急診患者病情演變?yōu)槠鞴俟δ苷系K的敏感性是94%，ICU患者的敏感性是93%，30天死亡的敏感性是100%。D二聚體可用于急診患者是否開(kāi)展為敗血癥的排除指標(biāo)和危險(xiǎn)度分層，以及ICU患者預(yù)測(cè)死亡的指標(biāo)。21SADANAGAT,etal.JAmCollCardiol,2021,55〔20〕:2225-22312GOEBELPJ,etal.WestJEmergMed,2021,11〔2〕:173-179特殊人群D二聚體的變化及臨床應(yīng)用1老年人血漿D二聚體水平的變化血漿D二聚體濃度隨年齡的增長(zhǎng)而增高