下肢深靜脈血栓形成血管外科CONTENT目錄01020304定義流行病學病因臨床表現(xiàn)0506輔助檢查治療07護理定義01

深靜脈血栓形成（DVT），是血液在深靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。多發(fā)于下肢，其發(fā)病率約為上肢的10倍。

深靜脈血栓脫落可引起肺栓塞，遠期并發(fā)癥是血栓后綜合征，嚴重時影響患者生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致死亡。流行病學：下肢深靜脈血栓是住院患者常見的并發(fā)癥，也是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因左下肢形成遠遠高于右下肢發(fā)病率隨年齡的增加而增加，以40歲以上患者為主大部分患者起病較為隱匿，癥狀體征不明顯02DVT常發(fā)生的部位分型中央型：血栓局限于髂-股靜脈。發(fā)病急，先有腹股溝區(qū)脹痛，隨后下肢迅速出現(xiàn)廣泛性粗腫，脹痛，股三角區(qū)壓痛，Homans征（+）周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢。表現(xiàn)為小腿腫脹及壓痛，Homans征(+)混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，患肢皮膚呈暗紅色，廣泛粗腫，脹疼，股三角區(qū)壓痛，行走困難，Homans征(+)03病因血液高凝狀態(tài)靜脈內(nèi)膜損傷血流緩慢

在三大因素中，每一因素都與血栓的發(fā)生密切相關(guān)，單獨一種因素并不足以引起血栓形成，而是多種因素綜合作用的結(jié)果。臨床表現(xiàn)04腫脹：大多數(shù)為單側(cè)肢體腫脹或水腫，最主要或唯一，下肢周徑差>1cm。疼痛：最早出現(xiàn)，沉重感或鈍痛，行走時加劇淺靜脈曲張：靜脈壓升高，靜脈回流中斷，繼發(fā)性代償性反應(yīng)全身反應(yīng)：體溫升高、心率增快等髂股靜脈及其側(cè)枝全部被血栓堵塞，下肢高度水腫，疼痛劇烈，皮膚暗紫色，伴有動脈痙攣，動脈搏動減弱或消失，皮溫低，進而發(fā)生高度循環(huán)障礙，全身反應(yīng)重，易出現(xiàn)休克及下肢濕性壞疽，被稱為--疼痛性股青腫股青腫股白腫當下肢深靜脈急性栓塞時，下肢浮腫在數(shù)小時內(nèi)達到最高程度，腫脹呈可凹性及高張力，阻塞主要發(fā)生在股靜脈系統(tǒng)內(nèi)，合并感染時，可刺激動脈持續(xù)痙攣?？梢娙w的腫脹，皮膚蒼白及皮下網(wǎng)狀的小細胞擴張--稱為疼痛性股白腫血栓后綜合征（PTS）：發(fā)生率：20-50%癥狀：下肢腫脹、疼痛體征：下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張、嚴重者出現(xiàn)足靴區(qū)的脂性硬皮病和潰瘍。05輔助檢查（四）血漿D-二聚體測定：靈敏度高，特異性差（五）凝血及纖溶活性的檢查。深靜脈血栓形成評估流程06治療非手術(shù)治療

手術(shù)治療非手術(shù)治療抗凝治療：抗凝治療是最基本治療方法，可抑制血栓蔓延，利于血栓自溶和血管再通，降低PTE的發(fā)生率和病死率。主要抗凝藥物有：普通肝素、低分子肝素、華法林、新型抗凝藥物（Xa抑制劑、抗凝血酶藥物）。溶栓治療：非手術(shù)的溶栓治療主要指經(jīng)外周靜脈全身性應(yīng)用溶栓藥物，操作方便，但易引發(fā)出血。常見溶栓藥物包括尿激酶、阿替普酶、鏈激酶。手術(shù)治療手術(shù)取栓：主要用于早期近端DVT，手術(shù)取栓通常的并發(fā)癥是血栓復(fù)發(fā)，但其遠期療效仍不確定。因此，對于嚴重患者，如較嚴重的髂股靜脈血栓形成，股青腫患者可考慮應(yīng)用。腔靜脈濾器植入術(shù)：對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥，或者充分抗凝治療的情況下反復(fù)發(fā)作血栓栓塞癥的患者，建議放置下腔靜脈濾器。待發(fā)生肺栓塞的風險過后取出濾器。下腔靜脈濾器主要用于保護患者，避免出現(xiàn)致死性肺栓塞，對血栓本身的治療沒有作用。手術(shù)治療手術(shù)治療導(dǎo)管接觸性溶栓應(yīng)用介入的方法將溶栓導(dǎo)管置入靜脈血栓內(nèi)，溶栓藥物直接作用于血栓，較外周靜脈藥物系統(tǒng)溶栓優(yōu)勢明顯，能顯著提高血栓的溶解率，降低血栓后綜合征的發(fā)生率，治療時間短，并發(fā)癥少，為臨床首選的溶栓方法。此方法需要在下腔靜脈濾器植入的基礎(chǔ)下進行?；顒又笇?dǎo)：急性期(發(fā)病時間14d以內(nèi))患者應(yīng)絕對臥床休息，非急性期(發(fā)病時間>14d)如患者一般情況良好，可室內(nèi)適當活動。肢體護理：患者臥床休息時，抬高患肢，高于心臟20~30cm。告知患者避免劇烈翻身、熱敷及按摩擠壓腫脹肢體，以防血栓脫落，導(dǎo)致PTE。動態(tài)評估患肢腫脹情況，可使用皮尺測量雙下肢周長并記錄，測量部位一般選擇髕骨上緣和髕骨下緣10~15cm處。疼痛護理：囑患者臥床休息，抬高患肢以促進靜脈回流，適當緩解因腫脹引起的疼痛。做好疼痛評估，對其進行心理護理，指導(dǎo)其看書、聽輕音樂等，分散注意力。必要時用鎮(zhèn)痛藥物，并觀察用藥后的效果及不良反應(yīng)。護理07術(shù)后傷口護理：指導(dǎo)患者采取平臥位，術(shù)側(cè)肢體制動6~12h，如果傷口有滲血滲液，延長肢體制動時間，非術(shù)側(cè)肢體可自由屈伸。囑患者咳嗽時勿過度用力，避免腹內(nèi)壓升高引起傷口出血。術(shù)后活動指導(dǎo)：臥床期間指導(dǎo)患者雙足行踝泵運動，術(shù)后24h病情允許，患者可在醫(yī)護人員協(xié)助下下床活動。如患者生命體征不平穩(wěn)或傷口出血，需要延長臥床時問。置管溶栓護理：妥善固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管移位，同時告知患者在置管溶栓期間保持術(shù)側(cè)肢體制動。接口連接牢固，防止脫落，保持導(dǎo)管通暢，無菌操作，防止感染?？鼓o理：在抗凝藥物使用前，應(yīng)充分評估患者有無出血風險和使用禁忌?；颊呤褂每鼓幬锲陂g，觀察其有無出血傾向，如患者牙齦、鼻腔、皮膚、胃腸道、泌尿系統(tǒng)等有無出血的表現(xiàn)，同時注意患者有無頭痛、意識障礙等顱內(nèi)出血的表現(xiàn)。定期監(jiān)測患者血小板、肝功能、凝血時間。靜脈輸液或靜脈采血結(jié)束后按壓時間延長至10min。1、傷口出血：與用抗凝溶栓藥物有關(guān)，劑量越大治療時間越長，出血風險越大。術(shù)后壓迫止血不到位或患者過早屈膝也可導(dǎo)致出血。發(fā)現(xiàn)傷口出血立即局部按壓并匯報醫(yī)生，傷口出血患者要延長術(shù)肢制動時間。2、PTE：溶栓期間大塊血栓裂解成多塊小血栓，引起血栓脫落，或術(shù)后患者血栓再次形成，即新鮮、不穩(wěn)定血栓從管壁脫落導(dǎo)致。預(yù)防及護理：嚴密觀察患者生命體征變化，詢問患者有無呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等表現(xiàn)。關(guān)注患者指氧情況與血氣分析結(jié)果等。遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者按時使用抗凝溶栓藥物。3、再發(fā)血栓：預(yù)防血流淤滯和血管壁損傷（機械方式），腿部抬高和早期下床活動，梯度彈性加壓