云南醫(yī)?；鸸芾磙k法一、總則（一）目的為加強云南省醫(yī)療保障基金管理，保障基金安全、有效、合理使用，維護參保人員合法權益，根據(jù)國家有關法律法規(guī)和醫(yī)療保障相關政策規(guī)定，結(jié)合本省實際，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于云南省行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險（含城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險）、生育保險、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障基金（以下統(tǒng)稱醫(yī)?；穑┑幕I集、使用、管理和監(jiān)督。（三）基本原則醫(yī)保基金管理遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，實行專款專用、收支兩條線管理，確?；鸢踩?、公平、高效運行。堅持公開、公平、公正，接受社會監(jiān)督，保障參保人員的知情權、參與權和監(jiān)督權。二、基金籌集（一）基本醫(yī)療保險基金籌集1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。隨著經(jīng)濟發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作相應調(diào)整。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金由個人繳費和政府補貼等構成。個人繳費標準根據(jù)國家和省有關規(guī)定適時調(diào)整。政府補貼標準按照國家政策執(zhí)行，并根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展情況逐步提高。3.用人單位應按照國家和省規(guī)定的繳費基數(shù)和費率按時足額繳納基本醫(yī)療保險費，職工個人應繳納的基本醫(yī)療保險費由用人單位代扣代繳。城鄉(xiāng)居民應在規(guī)定時間內(nèi)繳納個人參保費用，可通過銀行代扣、網(wǎng)上繳費、現(xiàn)金繳納等多種方式進行。（二）生育保險基金籌集用人單位按照國家和省規(guī)定繳納生育保險費，職工個人不繳納生育保險費。生育保險費的繳費比例按照國家和省有關規(guī)定執(zhí)行，一般不超過用人單位工資總額的1%。（三）醫(yī)療救助基金籌集醫(yī)療救助基金通過財政撥款、彩票公益金、社會捐贈等渠道籌集。各級財政部門應按照規(guī)定足額安排醫(yī)療救助資金，確保醫(yī)療救助工作的順利開展。鼓勵社會各界通過捐贈、資助等方式參與醫(yī)療救助事業(yè)。（四）基金征繳管理1.醫(yī)保經(jīng)辦機構負責醫(yī)?；鸬恼骼U工作，應建立健全基金征繳管理制度，規(guī)范征繳流程，加強與稅務、財政等部門的協(xié)作配合，確?；鸺皶r足額征繳入庫。2.用人單位和參保人員應如實申報繳費基數(shù)和參保信息，不得虛報、瞞報、漏報。醫(yī)保經(jīng)辦機構應加強對繳費基數(shù)和參保信息的審核，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進行處理。3.對未按時足額繳納醫(yī)保基金的用人單位和參保人員，醫(yī)保經(jīng)辦機構應按照國家和省有關規(guī)定進行催繳，并依法加收滯納金。對拒不繳納的，可依法申請人民法院強制執(zhí)行。三、基金使用（一）支付范圍1.基本醫(yī)療保險基金主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構和定點零售藥店發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準（以下簡稱“三個目錄”）規(guī)定的醫(yī)療費用。2.生育保險基金主要用于支付參保女職工生育醫(yī)療費用、生育津貼等生育保險待遇。3.醫(yī)療救助基金主要用于資助困難群眾參加基本醫(yī)療保險，對其在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用給予救助。（二）支付標準1.基本醫(yī)療保險基金支付按照“三個目錄”規(guī)定的范圍和標準執(zhí)行。對部分特殊藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施，可根據(jù)國家和省有關規(guī)定另行制定支付政策。2.生育保險待遇支付標準按照國家和省有關規(guī)定執(zhí)行。生育醫(yī)療費用實行定額支付，生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計發(fā)。3.醫(yī)療救助基金救助標準根據(jù)救助對象的困難程度、醫(yī)療費用情況等因素確定，原則上不低于當?shù)鼗踞t(yī)療保險報銷后的合規(guī)費用的一定比例。具體救助標準由各地根據(jù)實際情況制定并公布。（三）支付方式1.醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構和定點零售藥店實行協(xié)議管理，通過總額控制、按病種付費、按人頭付費、按項目付費等多種支付方式相結(jié)合，合理控制醫(yī)療費用增長，提高基金使用效率。2.總額控制是指醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)定點醫(yī)療機構的服務能力、歷史費用數(shù)據(jù)等因素，確定年度基金支付總額，并與定點醫(yī)療機構簽訂服務協(xié)議，明確雙方的權利和義務。定點醫(yī)療機構應在總額控制范圍內(nèi)合理使用醫(yī)保基金，確保醫(yī)療服務質(zhì)量。3.按病種付費是指醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)疾病診斷分類，制定不同病種的付費標準，定點醫(yī)療機構按照規(guī)定的付費標準為參?；颊咛峁┰\療服務。按病種付費應遵循臨床路徑和診療規(guī)范，確保醫(yī)療質(zhì)量。4.按人頭付費是指醫(yī)保經(jīng)辦機構按照參保人數(shù)和每人每年的定額標準，將醫(yī)?；鹬Ц督o定點醫(yī)療機構，由定點醫(yī)療機構為參保人員提供基本醫(yī)療服務。按人頭付費應加強對定點醫(yī)療機構服務質(zhì)量的考核，確保參保人員得到合理的醫(yī)療服務。5.按項目付費是指醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)定點醫(yī)療機構提供的醫(yī)療服務項目，按照規(guī)定的收費標準和支付比例進行支付。按項目付費應嚴格審核醫(yī)療服務項目的合理性和必要性，防止過度醫(yī)療。（四）結(jié)算管理1.醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應按照服務協(xié)議約定的結(jié)算周期和方式進行費用結(jié)算。結(jié)算周期可按月、季、半年或年度進行，具體由雙方協(xié)商確定。2.定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應在每月或每季度末向醫(yī)保經(jīng)辦機構報送醫(yī)療費用結(jié)算報表及相關資料，醫(yī)保經(jīng)辦機構應在規(guī)定時間內(nèi)完成審核結(jié)算工作，并將醫(yī)?；鹬Ц督痤~撥付給定點醫(yī)療機構和定點零售藥店。3.醫(yī)保經(jīng)辦機構在審核結(jié)算過程中，如發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構和定點零售藥店存在違規(guī)行為，應按照服務協(xié)議約定扣減相應費用，并責令其限期整改。對情節(jié)嚴重的，可暫?；蚪K止服務協(xié)議。四、基金管理（一）基金財務管理1.醫(yī)保基金應納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。2.醫(yī)保經(jīng)辦機構應建立健全基金財務管理制度，規(guī)范基金會計核算，按照國家統(tǒng)一的會計制度進行賬務處理，定期編制財務報告，如實反映基金收支情況。3.財政部門應加強對醫(yī)保基金財政專戶的管理，嚴格執(zhí)行基金收支預算，確?；鸢踩?。醫(yī)?；鹄⑹杖霊{入基金收入管理，統(tǒng)籌安排使用。（二）基金賬戶管理1.醫(yī)保經(jīng)辦機構應按照國家和省有關規(guī)定，在財政部門指定的國有商業(yè)銀行開設基金收入戶、基金支出戶和財政專戶?；鹗杖霊魬ㄆ趯①Y金繳入財政專戶，基金支出戶應根據(jù)財政部門的審批意見辦理基金支付業(yè)務。2.基金賬戶應嚴格按照規(guī)定用途使用，不得出租、出借或轉(zhuǎn)讓。醫(yī)保經(jīng)辦機構應加強對基金賬戶的日常管理，定期核對賬目，確保賬賬相符、賬款相符。3.基金賬戶發(fā)生變更、撤銷等情況時，醫(yī)保經(jīng)辦機構應及時報財政部門備案，并按照規(guī)定辦理相關手續(xù)。（三）基金內(nèi)部控制1.醫(yī)保經(jīng)辦機構應建立健全基金內(nèi)部控制制度，加強對基金籌集、使用、管理等各個環(huán)節(jié)的風險防控，確?；鸢踩?。2.基金內(nèi)部控制制度應涵蓋基金業(yè)務流程、崗位職責、監(jiān)督檢查等方面，明確各崗位的職責權限，規(guī)范業(yè)務操作流程，加強內(nèi)部監(jiān)督制約。3.醫(yī)保經(jīng)辦機構應定期對基金內(nèi)部控制制度的執(zhí)行情況進行檢查評估，及時發(fā)現(xiàn)問題并加以整改。對違反基金內(nèi)部控制制度的行為，應依法依規(guī)追究相關人員的責任。五、基金監(jiān)督（一）監(jiān)督機制1.建立健全醫(yī)保基金監(jiān)督管理機制，加強部門協(xié)作配合，形成政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律相結(jié)合的監(jiān)督體系。2.醫(yī)保行政部門負責對醫(yī)?；鸸芾砗褪褂们闆r進行監(jiān)督檢查，依法查處違法違規(guī)行為。財政部門負責對醫(yī)?；鹭斦艄芾砗拓攧帐罩闆r進行監(jiān)督檢查。審計部門負責對醫(yī)?；疬M行審計監(jiān)督。3.鼓勵社會各界對醫(yī)?；鸸芾砗褪褂们闆r進行監(jiān)督舉報，對查證屬實的舉報給予獎勵。醫(yī)保行政部門應設立舉報電話和舉報郵箱，暢通舉報渠道，及時受理和處理舉報信息。（二）監(jiān)督檢查1.醫(yī)保行政部門應定期對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機構等進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)?；鹗褂霉芾砬闆r、服務協(xié)議履行情況、醫(yī)療服務質(zhì)量等。2.監(jiān)督檢查可采取現(xiàn)場檢查、非現(xiàn)場檢查、專項檢查等方式進行?，F(xiàn)場檢查應提前通知被檢查單位，檢查人員應不少于兩人，并出示執(zhí)法證件。被檢查單位應積極配合檢查，如實提供相關資料和信息。3.對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)保行政部門應下達整改通知書，責令被檢查單位限期整改。對整改不到位的，可依法采取暫停醫(yī)保服務、扣減醫(yī)保費用、解除服務協(xié)議等措施。對涉嫌違法違規(guī)的，應依法移交司法機關處理。（三）信息公開1.醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構應建立健全醫(yī)?；鹦畔⒐_制度，定期向社會公開醫(yī)?；鹗罩?、管理、使用等情況，接受社會監(jiān)督。2.信息公開內(nèi)容應包括醫(yī)?；鹫叻ㄒ?guī)、收支情況、定點醫(yī)藥機構名單及醫(yī)保服務協(xié)議履行情況、醫(yī)療費用結(jié)算情況、違規(guī)處理情況等。信息公開應通過政府網(wǎng)站、新聞媒體、醫(yī)保經(jīng)辦機構服務窗口等多種渠道進行。3.醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構應及時回應社會關切，對公眾提出的問題進行解答和處理，不斷提高醫(yī)?；鸸芾淼耐该鞫群凸帕ΑＡ?、法律責任（一）對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的處罰1.定點醫(yī)療機構和定點零售藥店有下列行為之一的，由醫(yī)保行政部門責令限期改正，追回違規(guī)費用，并處違規(guī)費用一定比例的罰款；情節(jié)嚴重的，暫?；蚪K止服務協(xié)議：違反醫(yī)保服務協(xié)議約定，超范圍、超標準收費，分解住院、掛床住院等騙取醫(yī)?；鸬?；偽造、變造醫(yī)療文書、財務票據(jù)或憑證，虛報、多報醫(yī)療費用的；為非定點醫(yī)療機構或非參保人員提供醫(yī)保服務的；其他違反醫(yī)?；鸸芾硪?guī)定的行為。2.定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的法定代表人、主要負責人或直接責任人有前款規(guī)定行為的，除按照前款規(guī)定處罰外，還應依法給予處分；涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。（二）對參保人員的處罰參保人員有下列行為之一的，由醫(yī)保行政部門責令改正，追回騙取的醫(yī)?；?，并處騙取金額一定比例的罰款；涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理：1.偽造、變造醫(yī)療文書、財務票據(jù)或憑證，虛報、多報醫(yī)療費用的；2.冒用他人身份就醫(yī)、購藥，騙取醫(yī)?；鸬模?.其他騙取醫(yī)?；鸬男袨椤＃ㄈ︶t(yī)保經(jīng)辦機構工作人員的處罰醫(yī)保經(jīng)辦機構工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)保行政部門責令改正，依法給予處分；涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理：1.未按照規(guī)定審核結(jié)算醫(yī)療費用，造成醫(yī)?；饟p失的；2.與定點醫(yī)療機構、定點零售藥店或參保人員勾結(jié)，騙取醫(yī)保基金的