第4章原發(fā)性高血壓學(xué)習(xí)目標(biāo)1．簡述原發(fā)性高血壓的病因及發(fā)病機(jī)制2．記住原發(fā)性高血壓各類型的臨床體現(xiàn)3．描述述高血壓病的診療和鑒別診療4．講述高血壓病的治療，重點為藥品治療5.能對高血壓病做出診療并制訂出合理的治療方案概述原發(fā)性高血壓又稱高血壓病，是一種以體循環(huán)動脈壓增高為特性，伴有心、腦、腎等器官損害的全身性疾病，是最常見的心血管疾病之一?？煞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性兩大類。在高血壓人群中絕大多數(shù)因素不明，稱為原發(fā)性高血壓，占總高血壓病人95%以上，尚有約5%的病人血壓升高是某些疾病的一種臨床體現(xiàn)，本身有明確而獨立的病因，稱之為繼發(fā)性高血壓一、病因及發(fā)病機(jī)制(一)病因1．遺傳父母均為高血壓者其兒女患高血壓的概率明顯高于父母血壓均正常者，這種較高陽性家族史的現(xiàn)象提示，其有遺傳學(xué)基礎(chǔ)或伴有遺傳生化異常。2．膳食因素流行病學(xué)調(diào)查與臨床研究顯示，鈉鹽攝入量與高血壓的發(fā)生親密有關(guān)，高鹽攝入可使部分受試者血壓升高，而限鹽可降壓。膳食中鉀、鈣局限性也可使血壓升高。3．肥胖體重指數(shù)與血壓呈正有關(guān)。4．職業(yè)腦力勞動者患病率高于體力勞動者。5．其它吸煙、長久的噪音影響、精神刺激、持續(xù)的緊張狀態(tài)均與高血壓有一定的關(guān)系。(二)發(fā)病機(jī)制現(xiàn)在認(rèn)為是遺傳和環(huán)境因素長久作用下，使血壓的調(diào)節(jié)功效失調(diào)而產(chǎn)生。1．血壓的調(diào)節(jié)血壓高低與心排血量和外周阻力成正比。前者受細(xì)胞外液容量、心率、心肌收縮力的影響；后者重要受血管的舒縮性能及影響血管舒縮性能的神經(jīng)體液因素(交感神經(jīng)的α受體和β2受體、血管緊張素、兒茶酚胺、前列腺素、緩激肽等)的影響。2．腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)由循環(huán)RAS和組織RAS兩部分構(gòu)成。循環(huán)RAS由腎小球旁細(xì)胞分泌腎素，腎素釋放入血后，將肝合成的血管緊張素原水解為血管緊張素Ⅰ，再經(jīng)肺循環(huán)中的血管緊張轉(zhuǎn)換酶的作用轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅱ，后者有多個功效：①直接使小動脈收縮，外周阻力增加；②刺激腎小球分泌醛固酮，引發(fā)鈉水潴留；③刺激交感神經(jīng)末梢分泌去甲腎上腺素；④其它作用，刺激心肌細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞增生，使心肌肥大和使血管平滑肌肥大、增生等。3．精神、神經(jīng)作用長久精神緊張和精神刺激可使大腦皮質(zhì)興奮與克制過程失調(diào)，皮質(zhì)下血管運動中樞失衡，縮血管中樞活動占優(yōu)勢，交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，血兒茶酚胺及腎素濃度增加，引發(fā)全身細(xì)小動脈痙攣而外周阻力增加，血壓升高。4．血管內(nèi)皮功效異常血管內(nèi)皮參加生成、激活、釋放和代謝多個血管活性物質(zhì)，從而在血循環(huán)和血管功效調(diào)節(jié)中起重要作用。血管內(nèi)皮細(xì)胞生成的舒張物質(zhì)和收縮物質(zhì)在正常狀況下，兩者處在一種動態(tài)平衡，共同維持血管的舒縮功效。當(dāng)內(nèi)皮功效受損時，舒張血管物質(zhì)減少或收縮血管物質(zhì)增加時，可使血管收縮，血壓升高。5．胰島素抵抗或高胰島素血癥臨床上高血壓常與向心性肥胖、血脂異常、葡萄糖代謝異常并存，大多數(shù)病人空腹胰島素濃度升高，而糖耐量有不同程度減少，提示有胰島素抵抗現(xiàn)象。胰島素抵抗和高胰島素血癥可能通過下列機(jī)制引發(fā)血壓升高：①使腎小管對鈉重吸取增加；②使交感神經(jīng)活性增加；③使細(xì)胞膜Na＋-K＋-ATP酶及Ca2+-ATP酶活性減少，使細(xì)胞內(nèi)Na＋和Ca2+增加；④刺激血管壁增生肥厚。二、臨床表現(xiàn)（一）普通體現(xiàn)1．癥狀原發(fā)性高血壓早期多無癥狀，僅在體檢時發(fā)現(xiàn)血壓升高。部分病人有頭暈、頭痛、耳鳴、眼花、乏力等癥狀，但并不一定與血壓水平一致。2．體征可聽到主動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，伴動脈硬化者可呈金屬調(diào)；可有主動脈瓣區(qū)收縮期雜音或收縮早期噴射音；伴高血壓性心臟病時可有左心室肥大的體征。(二)靶器官損害的臨床體現(xiàn)1．心臟血壓長久升高使左心室后負(fù)荷過重，左心室肥厚擴(kuò)張，造成高血壓性心臟病。心功效代償期除心悸外，無其它明顯癥狀；失代償期可出現(xiàn)左心功效不全體現(xiàn)，體檢有心臟向左下擴(kuò)大。合并冠狀動脈粥樣硬化的病人，可有心絞痛，甚至心肌梗死。

心高血壓性心臟病早期—向心性肥大晚期—離心性肥大“牛心”2．腦病人常有頭痛、頭暈、頭脹，系由高血壓引發(fā)頸外動脈擴(kuò)張及搏動增強(qiáng)所致。血壓急劇升高，可發(fā)生一過性腦血管痙攣，造成短暫性腦缺血發(fā)作，出現(xiàn)頭痛、失語、肢體癱瘓，在24小時內(nèi)可自行恢復(fù)。嚴(yán)重者可發(fā)生急性腦血管意外。腦水腫梗死、軟化灶腦出血：“中風(fēng)”，動脈瘤好發(fā)于:豆紋動脈基底節(jié)（以豆?fàn)詈俗畛Ｒ?，另首先為丘腦）

腦3．腎腎小動脈硬化使腎功效減退，早期出現(xiàn)多尿、夜尿、尿中有蛋白及紅細(xì)胞；晚期可體現(xiàn)腎功效衰竭。4．眼底體現(xiàn)能夠反映高血壓的嚴(yán)重程度，分為四級：Ⅰ級視網(wǎng)膜動脈痙攣、變細(xì)。Ⅱ級視網(wǎng)膜動脈狹窄、動靜脈交叉壓迫。Ⅲ級眼底出血或棉絮狀滲出。Ⅳ級出血或滲出伴視神經(jīng)盤水腫。高血壓病眼底

三、分類和分期現(xiàn)在，我國采用國際上統(tǒng)一的原則，即收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg即診療為高血壓。(一)分類(二)分期四、特殊臨床類型（一）惡性高血壓惡性高血壓發(fā)病急驟，病情危重。臨床體現(xiàn)重要為血壓明顯增高，舒張壓＞130mmHg，眼底出血、滲出伴視神經(jīng)盤水腫，常于短期內(nèi)即出現(xiàn)心、腦、腎的嚴(yán)重?fù)p害。若不及時治療，可于數(shù)月至1～2年內(nèi)死于腎功效衰竭、腦卒中或心力衰竭。(二)高血壓危重癥1．高血壓危象在高血壓病程中，由于周邊血管的阻力忽然上升，使血壓明顯升高，收縮壓可達(dá)250mmHg，舒張壓可達(dá)120mmHg以上，同時伴有頭痛、煩躁、心悸、惡心、嘔吐、面色蒼白或潮紅、視力含糊等，伴靶器官病變明顯者可出現(xiàn)心絞痛、肺水腫、高血壓腦病。發(fā)作普通歷時短暫，控制血壓后病情可快速好轉(zhuǎn)，但易復(fù)發(fā)。2．高血壓腦病是指在高血壓病程中發(fā)生急性腦血液循環(huán)障礙引發(fā)腦水腫和顱內(nèi)壓增高的征象。臨床體現(xiàn)有嚴(yán)重頭痛、嘔吐、神志變化，輕者僅有煩躁、意識含糊，嚴(yán)重者可發(fā)生抽搐、昏迷。(三)老年高血壓臨床特點有：1．血壓波動大。2．易發(fā)生直立性低血壓，特別在降壓過程中。3.并發(fā)癥多，重要因有些老年人高血壓病是由中、青年延續(xù)而來，病期較長，特別是血壓控制不滿意者更易發(fā)生腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功效衰竭等并發(fā)癥。另外，老年人常伴有糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥等，因此，也使其多個并發(fā)癥增多。

五、實驗室及輔助檢查(一）尿常規(guī)、腎功效早期無特殊異常，后期可出現(xiàn)蛋白增多及紅細(xì)胞、管型等，造成腎功效減退。(二)血尿酸、脂類、糖、電解質(zhì)部分病人可有血清總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白的增高和高密度脂蛋白減少；亦常有血糖或尿酸水平增高。(三)眼底檢查眼底檢查可見靶器官損害的臨床體現(xiàn)。(四)X線檢查早期無變化，隨著病情發(fā)展可見主動脈弓迂曲延長、左心室增大。(五)心電圖檢查心電圖檢查可有左心室肥大勞損的體現(xiàn)。左心室肥厚(六)動態(tài)血壓監(jiān)測由儀器自動定時測量血壓，每隔15～30分鐘自動測壓(時間間隔可調(diào)節(jié))，持續(xù)24小時或更長，可測定白晝與夜間各時間段血壓的平均值和離散度，能較敏感、客觀地反映實際血壓水平。此檢核對診療“白大衣性高血壓”(即在診所內(nèi)血壓升高，而診所外血壓正常)；判斷高血壓的嚴(yán)重程度；指導(dǎo)治療有協(xié)助。六、診療及鑒別診療(一)尋找高血壓的病因高血壓病因的擬定，即高血壓的鑒別診療。約5%的高血壓有明確的病因，稱繼發(fā)性高血壓。其病因較為常見的有：腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、糖尿病性腎病、腎上腺皮質(zhì)功效亢進(jìn)、甲狀腺功效亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤等。(二)靶器官功效損害程度的判斷涉及心、腎功效，腦，眼底及大血管的損害程度。(三)心血管病的危險因子如有明顯的心血管病危險因子者，即使輕度高血壓仍需予以降壓治療。心血管病的危險因子有：高年紀(jì)、性別(男性、女性絕經(jīng)后)、家族史、有過心血管事件、有過腦血管事件、A型性格，吸煙、糖尿病、血脂代謝紊亂、胰島素抵抗、左心室肥大、腎病、肥胖、慣于久坐的生活方式、長久精神緊張等。

七、治療治療的目的應(yīng)當(dāng)是：減少血壓，使血壓降至正常范疇；避免或減少心、腦、腎并發(fā)癥；減少病死率和病殘率。(一)非藥品治療合用于各級高血壓病人，第一級高血壓病人，如無糖尿病、靶器官損害者，以此為重要治療。1．合理膳食(1)限制鈉鹽每人每日食鹽量以不超出6g為宜。(2)減少膳食脂肪，補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)，多吃蔬菜和水果，攝入足量鉀、鎂、鈣、限制飲酒。2．減輕體重重要辦法是限制每日總熱量的攝入及適宜運動，可使血壓下降，改善減少胰島素抵抗。3．其它保持健康的心理狀態(tài)、減少精神壓力和抑郁、戒煙等。(二)藥品治療現(xiàn)在臨床慣用的降壓藥品為利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和α1受體阻滯劑。對于輕型高血壓，可選用一種藥品，當(dāng)療效不抱負(fù)時，可2或3種藥品聯(lián)合應(yīng)用，以減少藥品劑量，減少副作用。慣用降壓藥品：(1)利尿劑利尿劑使細(xì)胞外液容量減少，心排血量減少，并通過利鈉作用使血壓下降。有噻嗪類(如氫氯噻嗪)、襻利尿劑(如呋噻米)、保鉀利尿劑(如氨苯蝶啶)三大類，其中以噻嗪類應(yīng)用最普遍，但長久使用可引發(fā)血鉀減少，血糖、血尿酸、血膽固醇增高。(2)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑(ACEI)是近年來進(jìn)展最為快速的一類藥品。通過克制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶使血管緊張素Ⅱ生成減少，同時克制激肽酶使緩激肽降解減少，有助于血管擴(kuò)張，使血壓下降。特別合用于左室肥厚和胰島素抵抗者，重要的不良反映是干咳、血鉀增高。慣用藥品有：卡托普利、依那普利、培哚普利等。(3)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）通過對血管緊張素Ⅱ受體的阻滯，可較ACE克制劑更充足有效地阻斷血管緊張素對血管收縮，水鈉潴留及細(xì)胞增生等不利作用，慣用制劑為纈沙坦、氯沙坦，降壓作用良好，無干咳副作用。(4)β受體阻滯劑可能通過β受體阻滯減慢心率，使心排血量減少，以及克制腎素及中樞神經(jīng)系統(tǒng)克制作用而達(dá)成使血壓下降。降壓作用緩慢，1～2周內(nèi)起作用，合用于輕、中度高血壓。慣用藥品有：美托洛爾、阿替洛爾等。(5)鈣通道阻滯劑(CCB)重要通過減少Ca2+跨膜內(nèi)流和細(xì)胞內(nèi)Ca2+移動的阻滯而影響心肌和血管平滑肌收縮，使心肌收縮力下降，外周血管擴(kuò)張，血壓下降。慣用藥品有：硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓等。(6)α1受體阻滯劑選擇性阻滯突觸后膜，α1受體對抗去甲腎上腺素的動靜脈收縮作用而引發(fā)周邊血管阻力下降，產(chǎn)生降壓效應(yīng)。重要不良反映為直立性低血壓。慣用藥品為哌唑嗪，或長效制劑特拉唑嗪。1．降壓藥的選擇(1)合并心力衰竭者，宜選用ACEI、利尿劑。(2)老年收縮期高血壓者，宜選用利尿劑、長效CCB。(3)合并腎功效不全可首選ACEI，該藥對早期糖尿病并有高血壓者能減少蛋白尿并對腎功效有保護(hù)作用；嚴(yán)重腎功效障礙者首選襻利尿劑。(4)合并冠心病可選β受體阻滯劑CCB和ACEI。(5)對伴有脂代謝異常者可選用α1受體阻滯劑，不適宜用β受體阻滯劑和利尿劑。(6)合并支氣管哮喘、糖尿病等不適宜用β受體阻滯劑；痛風(fēng)病人不適宜用利尿劑。2．降壓目的及應(yīng)用方法降壓藥宜從小劑量開始，逐步增加到有效治療量，增加劑量的間隔時間長些；2～3周后血壓未能滿意控制，可增加劑量或換藥，必要時可用兩種或以上藥品聯(lián)合治療(2)控制到血壓的抱負(fù)水平，無靶器官損害者可降到140/90mmHg或下列；有靶器官損害者控制在略高于正常水平。(3)原發(fā)性高血壓診療一旦確立，普通需要終身治療。3．高血壓危重癥的治療必須快速使血壓下降至安全水平，以靜脈給藥最為適合。(1)硝普鈉直接擴(kuò)張動脈和靜脈，使血壓快速減少，降壓作用發(fā)生和消失均快速，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測血壓下，避光靜脈滴注，使血壓降至安全范疇(160～170/100～110mmHg或稍低)，停止滴注后3～5分鐘內(nèi)作用消失，大劑量或長久使用，可能發(fā)生硫氰酸中毒。(2)硝酸甘油以擴(kuò)張靜脈為主，較大劑量也可使動脈擴(kuò)張。不良反映有心動過速、面紅、頭痛、嘔吐等。(3)酚妥拉明為短效非選擇性α1受體阻滯劑，通過阻滯血管平滑肌α1受體使血管擴(kuò)張，血壓下降。一、單選題1．膳食中下列哪項與高血壓的發(fā)生有關(guān)A低鈉高鉀高鈣B高糖高鈣C低鈉高磷D高鈉低鉀E低鈉低鉀2．高血壓病的非藥品治療哪項不對的A控制鈉鹽攝入（﹤6克/日）B減輕體重（BMI﹤25）C補(bǔ)充鈣和鉀鹽D限制酒的攝入（﹤50克乙醇/日）E脂肪攝入應(yīng)控制在總熱量的45%下列

3．成人高血