局麻藥與外周神經(jīng)阻滯第一頁，共44頁。分類酯類局麻藥：如普魯卡因、氯普魯卡因、可卡因和丁卡因酰胺類局麻藥：如利多卡因、布比卡因、甲哌卡因、羅哌卡因和依替杜卡因第二頁，共44頁。臨床分類依據(jù)臨床上局麻藥作用時(shí)效的長短進(jìn)行分類：短效局麻藥：普魯卡因和氯普魯卡因。中效局麻藥：利多卡因、甲哌卡因和丙胺卡因。長效局麻藥：布比卡因、丁卡因、羅哌卡因和依替卡因。第三頁，共44頁。

局部麻醉作用：對神經(jīng)沖動的產(chǎn)生和傳導(dǎo)有阻滯作用。阻滯的程度與局麻藥的劑量、濃度、神經(jīng)纖維的類別以及刺激的強(qiáng)度等因素有關(guān)。濃度痛覺冷熱觸覺深部感覺運(yùn)動第四頁，共44頁。普魯卡因它的局麻時(shí)效短，一般僅能維持45~60分鐘；擴(kuò)散和穿透力都較差。表面局麻的效能差。由于小劑量對中樞神經(jīng)表現(xiàn)為抑制狀態(tài)，呈思睡和對痛覺遲鈍，所以可與靜脈全麻藥、吸入全麻藥或麻醉性鎮(zhèn)痛藥合用，施行普魯卡因靜脈復(fù)合或靜脈復(fù)合全麻。它與琥珀膽堿作用于相同的酶，故普魯卡因與琥珀膽堿復(fù)合靜脈點(diǎn)滴時(shí)，可延長琥珀膽堿的肌松作用。第五頁，共44頁。丁卡因它是一種長效局麻藥，起效時(shí)間需10~15分鐘，時(shí)效可達(dá)3小時(shí)以上。丁卡因的麻醉效能為普魯卡因的10倍，毒性也為普魯卡因的10倍，而其水解速度較普魯卡因慢2/3。用法與劑量：眼科常以1%等滲液作角膜表面麻醉，鼻腔粘膜和氣管表面麻醉常用2%溶液。第六頁，共44頁。氯普魯卡因氯普魯卡因與普魯卡因相似。在血內(nèi)水解的速度較普魯卡因快4倍，故毒性低，時(shí)效短，只需6~12分鐘，時(shí)效為30~60分鐘，依據(jù)其用藥量而定。用法于劑量：鹽酸氯普魯卡因不適于表面麻醉。1%溶液可用于局部浸潤麻醉，一次最大劑量800mg，加用腎上腺素后則時(shí)效可達(dá)30分鐘；2%~3%溶液適用于硬膜外阻滯和其它神經(jīng)阻滯，具有代謝快，胎兒、新生兒血內(nèi)濃度低的優(yōu)點(diǎn)，適用于產(chǎn)科麻醉第七頁，共44頁。利多卡因利多卡因?yàn)橹行Ь致樗?。具有起效快，彌散廣，穿透性強(qiáng)，無明顯擴(kuò)張血管作用的特點(diǎn)。其毒性隨藥物濃度而增加，除了用于麻醉的目的外，可以靜脈注射或靜脈滴注利多卡因，以治療室性心律失常。第八頁，共44頁。利多卡因用法與劑量：口咽及氣管表面麻醉可用4%溶液（幼兒則用2%溶液），用量不超過200mg，起效時(shí)間為5分鐘，時(shí)效約可維持15~30分鐘。0.5%~1.0%溶液用于局部浸潤麻醉，時(shí)效可達(dá)60~120分鐘，依其是否加用腎上腺素而定。神經(jīng)阻滯則用1%~1.5%溶液，起效約需10~20分鐘，其時(shí)效可維持120~240分鐘。第九頁，共44頁。利多卡因硬膜外用1%~2%溶液，出現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用約需5.0±1.0分鐘，達(dá)到完善的節(jié)段擴(kuò)散約需16.2±2.6分鐘，時(shí)效為90~120分鐘。神經(jīng)阻滯和硬膜外阻滯，成人一次用量為400mg,加用腎上腺素時(shí)極量可達(dá)500mg。由于阻滯的范圍不易調(diào)節(jié)，一般并不常用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。第十頁，共44頁。布比卡因布比卡因的鎮(zhèn)痛作用時(shí)間比利多卡因、甲哌卡因長2~3倍，臨床常用濃度為0.25%~0.75%溶液，成人安全劑量為150mg，極量為225mg。胎兒/母血的濃度比率為0.30~0.44，故對產(chǎn)婦的應(yīng)用較為安全，對新生兒無明顯的抑制。布比卡因適用于神經(jīng)阻滯、硬膜外阻滯和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。第十一頁，共44頁。布比卡因用法與劑量：0.25%~0.5%溶液適用于神經(jīng)阻滯；若用于硬膜外阻滯，則對運(yùn)動神經(jīng)阻滯差，加腎上腺素則適于術(shù)后鎮(zhèn)痛。0.5%等滲溶液可用于硬膜外阻滯，但對腹部手術(shù)的肌松不夠滿意，起效時(shí)間為18分鐘，時(shí)效可達(dá)400分鐘。0.75%溶液用于硬膜外阻滯，其起效時(shí)間可縮短，且運(yùn)動神經(jīng)阻滯更趨于完善，適用于外科大手術(shù)。0.125%溶液適用于分娩時(shí)鎮(zhèn)痛或術(shù)后鎮(zhèn)痛，對運(yùn)動的阻滯較輕。第十二頁，共44頁。羅哌卡因其化學(xué)結(jié)構(gòu)于布比卡因很相似，對心臟興奮和傳導(dǎo)抑制均弱于布比卡因。臨床上1.0%羅哌卡因與0.75%布比卡因在起效時(shí)間和運(yùn)動時(shí)間阻滯的時(shí)效沒有顯著差異。第十三頁，共44頁。羅哌卡因用法與劑量：適用于神經(jīng)阻滯和硬膜外阻滯，常用濃度為0.5%~1.0%溶液，0.5%溶液適用于產(chǎn)科阻滯或鎮(zhèn)痛，可避免運(yùn)動神經(jīng)的阻滯。起效時(shí)間5~15分鐘，感覺時(shí)間阻滯可大4~6小時(shí)。第十四頁，共44頁。制劑及用法1鹽酸利多卡因2%用于各種神經(jīng)阻滯和表面麻醉，治療室性心率失常，4%用于表面麻醉。極量400mg2布比卡因：0.75%用于神經(jīng)阻滯，椎管內(nèi)麻醉。極量150mg3羅哌卡因：1%用于神經(jīng)阻滯，椎管內(nèi)麻醉。極量150mg第十五頁，共44頁。毒性反應(yīng)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性。原因是血液中局麻藥的濃度過高。毒性反應(yīng)發(fā)生的主要原因是單位時(shí)間內(nèi)誤用了超劑量或?qū)⑦^量的局麻藥直接注入血管。第十六頁，共44頁。局麻藥中毒臨床表現(xiàn)◆早期：口唇發(fā)麻、耳鳴、精神狀態(tài)改變，如：眩暈、嗜睡、多語、煩躁◆中期：惡心、嘔吐、頭痛、視物模糊、顏面肌震顫◆晚期：全身肌痙攣、抽搐、意識消失CNS早期癥狀不典型分期無明顯界限第十七頁，共44頁。局麻藥中毒臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)◆早期：面色潮紅、BP↑、HR↑◆晚期：面色蒼白、BP↓、心律失常甚至停跳呼吸系統(tǒng)◆早期：胸悶、氣急、呼吸困難◆晚期：呼吸抑制、驚厥、紫紺

→呼吸停止第十八頁，共44頁。局麻藥中毒預(yù)防◆根據(jù)病情和患者掌握安全劑量◆加用腎上腺素◆嚴(yán)格正規(guī)操作◆警惕前驅(qū)癥狀，及時(shí)停止注藥◆僅苯二氮卓類有保護(hù)和預(yù)防作用第十九頁，共44頁。局麻藥中毒治療驚厥時(shí)間多不超過1min◆保護(hù)患者，防止意外損傷◆維持氣道通暢和充足的氧供◆鎮(zhèn)靜/肌松劑◆維持血流動力學(xué)穩(wěn)定第二十頁，共44頁。其他不良反應(yīng)高敏反應(yīng)：指病人接受小量麻醉藥可突然發(fā)生暈厥，呼吸抑制甚至循環(huán)衰竭等毒性反應(yīng)的先兆，一般歸因于個(gè)體差異。特異質(zhì)反應(yīng)：指病人接受及小劑量的局麻藥即可引起嚴(yán)重毒性反應(yīng)，及其罕見，可能于遺傳相關(guān)，與變態(tài)反應(yīng)不同的是沒有致敏過程。變態(tài)反應(yīng)：屬于抗原抗體反應(yīng)，輕者可見皮膚斑疹和血管性水腫，重者為呼吸道粘膜水腫，支氣管痙攣，呼吸困難，肺水腫，循環(huán)衰竭，危及生命局部組織損傷：正常情況下及少見。原有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，脊髓外傷或炎癥等。神經(jīng)細(xì)胞對麻醉藥比較敏感，容易誘發(fā)或加重神經(jīng)并發(fā)癥。第二十一頁，共44頁。神經(jīng)阻滯麻醉第二十二頁，共44頁。注意事項(xiàng)

盲探性操作，要求病人清醒合作。熟悉解剖定位的標(biāo)志。采用簡便、安全和易于成功的穿刺徑路操作力求準(zhǔn)確、輕巧．B超引導(dǎo)下更精確第二十三頁，共44頁。由C1～C4脊神經(jīng)的前支組成，C1以運(yùn)動神經(jīng)為主，C2～C4神經(jīng)后根均為感覺神經(jīng)纖維淺支由胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)穿出后形成四個(gè)分支：枕小N耳大N頸橫N鎖骨上N頸深支多分布于頸前及頸側(cè)方的深層組織中頸叢解剖第二十四頁，共44頁。頸叢阻滯深支淺支組成：

C1～C4前支C1:

運(yùn)動為主C2～C4:

感覺神經(jīng)第二十五頁，共44頁。頸叢阻滯頸淺叢的分布枕小N.耳大N.頸前N.鎖骨上.第二十六頁，共44頁。頸叢阻滯淺叢的“披肩樣”分布深叢：分布于頸前和頸側(cè)方的深層組織第二十七頁，共44頁。頸叢阻滯適應(yīng)癥頸部淺表和較深部的手術(shù)禁忌癥難以保持上呼吸道通暢者雙側(cè)深叢阻滯屬相對禁忌第二十八頁，共44頁。頸叢阻滯頸淺叢阻滯◆仰臥、去枕頭偏對側(cè)◆注藥于筋膜下或頸闊肌表面◆1%利多卡因

0.25%布比卡因

5～7ml第二十九頁，共44頁。頸叢阻滯1～1.5cmC2C3C4頸深叢阻滯第三十頁，共44頁。頸叢阻滯常見并發(fā)癥高位硬膜外或全脊麻局麻藥中毒喉返N.阻滯霍納綜合征血腫膈神經(jīng)阻滯進(jìn)針偏內(nèi)、偏后、偏深誤入血管或吸收過多胸悶、呼吸困難、缺氧CO2蓄積●吸氧●人工輔助通氣第三十一頁，共44頁。臂叢神經(jīng)阻滯第三十二頁，共44頁。臂叢的神經(jīng)支配C5～T1部分C4部分T2第三十三頁，共44頁。臂叢的神經(jīng)走行肌間溝鎖骨下腋窩第三十四頁，共44頁。常用臂叢神經(jīng)阻滯法肌間溝阻滯法鎖骨上阻滯法腋路阻滯法第三十五頁，共44頁。肌間溝法2cm◆體位：去枕平臥頭偏向?qū)?cè)手臂貼體旁◆標(biāo)志：出現(xiàn)異感觸到橫突定位可靠◆20～30ml第三十六頁，共44頁。第三十七頁，共44頁。優(yōu)點(diǎn)◆易于掌握◆小容量可阻滯肩部和上肢◆氣胸的發(fā)生率較低◆臨床最常用第三十八頁，共44頁。缺點(diǎn)◆常有尺神經(jīng)阻滯不全◆有損傷椎動脈可能◆可有高位硬膜外或全脊麻◆低位穿刺仍有氣胸可能第三十九頁，共44頁。鎖骨上法◆定位：鎖骨中點(diǎn)鎖骨上1～1.5cm◆操作：向內(nèi)、向后觸及第一肋骨尋找異感◆優(yōu)點(diǎn)：定位簡單◆缺點(diǎn)：◆缺點(diǎn)：氣胸發(fā)生率高臨床已少用第四十頁，共44頁。腋路法◆體位：平臥、頭偏對側(cè)上肢外展90O

屈肘90O

手背貼床呈“舉手禮”狀◆定位：腋動脈搏動最高點(diǎn)第四十一頁，共44頁。腋路法與