常見酸堿失衡判斷與處理第一頁，共45頁。酸堿的來源及調節(jié)酸堿分析常用參數(shù)酸堿平衡的判斷方法常見酸堿失衡的處理第二頁，共45頁。酸堿的來源及調節(jié)酸的來源堿的來源第三頁，共45頁。酸的來源揮發(fā)酸:CO2+H2OH2CO3

H++HCO3-酸堿的呼吸調節(jié)。

固定酸:酸堿的腎調節(jié)。如:硫酸、磷酸、尿酸（蛋白質代謝）甘油酸、丙酮酸、乳酸（糖酵解）三羧酸（糖氧化）?-羥丁酸、乙酰乙酸（脂肪代謝）第四頁，共45頁。堿的來源氨基酸脫氨基產生的氨蔬菜、水果所含的有機酸鹽第五頁，共45頁。酸堿平衡的調節(jié)緩沖系統(tǒng)：HCO3-/H2CO3肺調節(jié)腎調節(jié)離子交換調節(jié)（胞內、胞外鉀鈉氫離子交換)第六頁，共45頁。酸堿分析常用參數(shù)PH、PaCO2、AB、SB、BE、AG第七頁，共45頁。pH正常值：意義：1）PH＞7.45，堿血癥PH＜7.35，酸血癥

2）PH正常第八頁，共45頁。PaCO2正常值：35-45mmHg（平均40mmHg）意義：判斷呼吸性酸堿失衡的重要指標。

PaCO2>45mmHg，呼酸或代償后的代堿。

PaCO2<35mmHg，呼堿或代償后的代酸。第九頁，共45頁。實際碳酸氫鹽（AB)正常值：22-27mmol/L（平均24mmol/L）意義：是判斷代謝因素的指標。降低：代酸或代償后呼堿升高：代堿或代償后呼酸第十頁，共45頁。標準碳酸氫鹽（SB）正常值：22-27mmol/L（平均24mmol/L）意義：是判斷代謝因素的指標。降低：代酸或代償后呼堿升高：代堿或代償后呼酸第十一頁，共45頁。BE正常值：±3mmol/L意義：反映代謝因素的指標

BE負值增加：代酸

BE正值增加：代堿第十二頁，共45頁。陰離子間隙（AG）AG=Na+-（HCO3+CL-)參考值：8～16mmol（平均12mmol/L）意義：＞16mmol，反映乳酸、丙酮酸等堆積，即高AG酸中毒。第十三頁，共45頁。酸堿平衡的判斷方法兩規(guī)律、三推論、四步驟第十四頁，共45頁。兩規(guī)律HCO3-

、PaCO2

同向代償性原發(fā)失衡變化>代償變化第十五頁，共45頁。三推論HCO3-/PaCO2相反變化必有混合性酸堿失衡超出代償極限必有混合性酸堿失衡，或HCO3-/PaCO2明顯異常而PH正常，提示混合酸堿失衡原發(fā)失衡的變化決定PH偏向第十六頁，共45頁。預計代償公式原發(fā)失衡原發(fā)變化代償變化預計代償公式代償時限代償極限代酸HCO3-↓PaCO2↓PaCO2=1.5×HCO3-+8±212~24h10mmHg代堿HCO3-↑PaCO2↑PaCO2

＝40+0.9×(HCO3--24)±512~24h55mmHg呼酸PaCO2↑HCO3-↑急性：HCO3-<30mmol/L

幾分鐘30mmol/L慢性：HCO3-

＝24+0.35×（PaCO2-

40）±5.583~5d42-45mmol/L呼堿PaCO2↓HCO3-↓急性：HCO3-

＝24-0.2×（40-PaCO2）±2.5幾分鐘18mmol/L慢性：HCO3-

＝24-

0.5（40-PaCO2）±2.53~5d12-15mmol/L第十七頁，共45頁。四步驟據(jù)pH、PaCO2、HCO3-并結合臨床判斷原發(fā)因素據(jù)所判斷的原發(fā)因素選用相關的代償公式據(jù)實測HCO3-/PaCO2與相關公式所計算出的代償區(qū)間相比，確定是單純或混合酸堿失衡高度懷疑三重酸堿失衡（TABD）的，同時測電解質，計算AG和潛在HCO3-，判斷TABD第十八頁，共45頁。酸堿失衡判斷示例

例1慢性肺心病伴心功能不全，經(jīng)抗生素和利尿劑治療。pH7.40，PCO267mmHg，HCO3-40mmol/L呼酸？按呼酸預計代償公式計算：預計HCO3-=正常HCO3-+?HCO3-

=24+0.35(67-40)±5.58=24+9.45±5.58=33.45±5.58=27.87~39.03mmol/L。實測HCO3-40＞39.03mmol/L，提示代堿。結論：呼酸并代堿。第十九頁，共45頁。例2心跳驟停，數(shù)分鐘后復蘇成功。pH7.32，PCO230mmHg，HCO3-15mmol/L代酸？預計PCO2=1.5×15+8±2=22.5+8±2=30.5±2=28.5~32.5mmHg實測PCO230mmHg落在此范圍內結論：代酸第二十頁，共45頁。例3心跳驟停，復蘇過程中補堿偏多，呼吸淺快。pH7.60，PCO230mmHg，HCO3-28mmol/L呼堿？預計HCO3-=正常HCO3-+?HCO3-=24+0.2×?PCO2±2.5=24+0.2×(30-40)±2.5=22±2.5=19.5~24.5mmol/L實測HCO3-28>24.5mmol/L，提示代堿結論：呼堿并代堿第二十一頁，共45頁?；颊撸?，42歲，慢性腎盂腎炎并腎功能衰竭。

PH：7.31，PaCO2：27mmHg，HCO3-：13mmol/L

PaCO2=1.5×HCO3-+8±2=1.5×13+8±2=19.5+8±2=27.5±2=25.5~29.5mmHg代謝性酸中毒第二十二頁，共45頁?；颊?，男，21歲，食不潔食物后劇烈嘔吐。PH：7.50，PaCO2：50mmHg，HCO3-：38mmol/L預計PaCO2=PaCO2正常均值+0.9×(38-24)±5

=52.6±5=57.6~47.6mmHg代謝性堿中毒第二十三頁，共45頁。PH：7.38，PaCO2：65mmHg，HCO3-：38mmol/L預計HCO3-=24+0.35×（65-

40）±5.58

=29.72~37.28mmol/L呼酸加代堿第二十四頁，共45頁。PH：7.44，PaCO2：32mmHg,HCO3：21mmol/L預計HCO3-=24-

0.5（40-PaCO2）±2.5

=18.36~21.8mmol/L呼吸性堿中毒第二十五頁，共45頁。PH7.25，PaCO2：75mmHg,HCO3-：32mmol/L預計HCO3-=24+0.35×（75-

40）±5.58

=33.52~41.08mmol/L呼酸加代酸第二十六頁，共45頁。PH：7.28，PaCO2：80mmHg，HCO3-：37mmol/L預計HCO3-=24+0.35×（80-

40）±5.58

=35.42~42.98mmol/L呼吸性酸中毒第二十七頁，共45頁。間斷性嘔吐1周入院。pH7.48，PCO248mmHg,HCO3-36mmol/L代堿？預計PCO2=正常PCO2+?HCO3-=40+0.9×(36-24)±5=40+10.8±5=45.8~55.8mmHg實測PCO248mmHg落在此范圍內結論：代堿第二十八頁，共45頁。上述舉例是臨床常見簡單的酸堿失衡,

遇復雜的酸堿失衡,如代堿合并代酸和混合性代酸(即高AG代酸并高氯代酸)判斷較為困難,TABD(三重酸堿失衡)的判斷則需聯(lián)合使用預計代償公式.AG.潛在HCO3-第二十九頁，共45頁。分析判斷按下列步驟進行:1.確定呼吸性酸堿失衡類型，選用呼酸或呼堿預計代償公式計算HCO3-代償范圍。2.計算AG，判斷是否有高AG代酸(TABD中的代酸一定為高AG代酸)。3.計算潛在HCO3-

，并將其與用公式計算所得的HCO3-代償范圍相比較，判斷代堿的存在。第三十頁，共45頁。例如:PH7.33HCO3-36mmol/L

Pco270mmHg

Na140mmol/LCL80mmol/L（1）依據(jù)PH7.33HCO3-36mmol/L

Pco270mmHg

提示存在呼酸，用呼酸預計代償公式：預計HCO3-=正常

HCO3-+ΔHCO3-=24+0.35（70-40）+5.58=28.92~40.08mmol/L

而實測HCO3-36mmol/L，恰好落28.92~40.08mmol/L范圍內。結論：呼吸性酸中毒。這只是第一步，第二步計算AG值,第三步計算潛在HCO3-第三十一頁，共45頁。(2)AG=140-(80+36)=24mmol/L24>AG正常值16mmol/L提示：高AG代酸(3)潛在HCO3-

=實測HCO3-+ΔAG=36+（24–16）

=44mmol/L

結果潛在HCO3-

44>預計HCO3-范圍高限40.08

提示：代堿

最后結論：呼酸+高AG代酸+代堿（即呼酸型TABD）。

?。?！如不計算AG和潛在

HCO3-，則會誤診為單純呼酸！第三十二頁，共45頁。

例如:PH7.56HCO3-24.05mmol/LPco227.6mmHg

Na140mmol/LCL90mmol/L（1）依據(jù)

PH7.56HCO3-24.05mmol/L

Pco227.6mmHg

提示：呼堿。用呼堿預計代償公式：預計HCO3-=正常

HCO3+ΔHCO3-=24+0.49Δ

PCO2+1.72=24+0.49(27–40)+1.72=16.18~19.62mmol/L第三十三頁，共45頁。(2)AG=140-(90+24.05)=25.95mmol/L25.95>AG正常值16mmol/L

提示：代酸(3)潛在HCO3-

=實測HCO3-+ΔAG=24.05+(25.95–16)=34mmol/L

結果潛在HCO3-34>預計HCO3-范圍高限19.62

提示：代堿最后結論：呼堿+高AG代酸+代堿（即呼堿型TABD）。

第三十四頁，共45頁。此類病人PH值和HCO3-

可接近正常，但Pco2異常，常有電解質紊亂（如低鉀、低氯）第三十五頁，共45頁。常見酸堿失衡的處理第三十六頁，共45頁。治療原則幾個注意事項重視病因的治療7.35～7.45為臨床理想治療范圍，不需治療寧酸勿堿第三十七頁，共45頁。代謝性酸中毒

原因：產酸↑：休克、缺氧、饑餓、脫水排酸↓：腎功能↓

攝酸↑：大量酸性藥物堿丟失↑：腹瀉、消化道瘺特點：pH＜7.35，BE↓，PaCO2↓，HCO3-↓，K+

↑

第三十八頁，共45頁。治療：（1）病因治療（2）pH<7.20,補堿：5%

NaHCO3

補堿量（mmol/L）=（正常HCO3--實測HCO3-）×體重(kg)×0.2或5%NaHCO32-3ml/Kg例：一代酸患者，體重60kg，血HCO3-10mmol/L

補堿量=(24-10)×60×0.2=168mmol/L5%NaHCO31.66ml=1mmol/L

故應補5%NaHCO3280ml（12小時內補完）

第三十九頁，共45頁。代謝性堿中毒原因：劇烈嘔吐、持續(xù)胃腸減壓堿性藥物應用過量使用脫水劑、利尿劑各種原因引起缺鉀、低氯特點：pH＞7.45，BE↑,PaCO2

↑，HCO3-

↑，K+↓，Cl-↓第四十頁，共45頁。治療：（1）病因治療（2）停堿性藥物（3）補充K+、Cl-（KCl、