高危孕產(chǎn)婦的簽訂協(xié)議書高危孕產(chǎn)婦醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)：[具體號(hào)碼]乙方（孕產(chǎn)婦及家屬）：孕產(chǎn)婦姓名：[孕產(chǎn)婦姓名]身份證號(hào)：[身份證號(hào)碼]聯(lián)系地址：[居住地址]聯(lián)系電話：[手機(jī)號(hào)碼]家屬姓名：[家屬姓名]與孕產(chǎn)婦關(guān)系：[具體關(guān)系]身份證號(hào)：[家屬身份證號(hào)碼]聯(lián)系電話：[家屬手機(jī)號(hào)碼]鑒于乙方為高危孕產(chǎn)婦，在妊娠及分娩過程中存在較高的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。為明確雙方在醫(yī)療服務(wù)過程中的權(quán)利和義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》以及相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容（一）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目甲方為乙方提供以下高危孕產(chǎn)婦相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)：1.孕期檢查：按照規(guī)范對(duì)乙方進(jìn)行定期的產(chǎn)前檢查，包括但不限于體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝腎功能、傳染病篩查等）、影像學(xué)檢查（如超聲檢查）等，以監(jiān)測(cè)孕婦和胎兒的健康狀況。2.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：對(duì)乙方的高危因素進(jìn)行全面評(píng)估，制定個(gè)性化的孕期管理方案，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的孕期并發(fā)癥和合并癥。3.健康指導(dǎo)：為乙方提供孕期營養(yǎng)、心理、運(yùn)動(dòng)等方面的健康指導(dǎo)，幫助乙方順利度過孕期。4.分娩服務(wù)：根據(jù)乙方的具體情況，選擇合適的分娩方式（自然分娩或剖宮產(chǎn)），并在分娩過程中提供全程的醫(yī)療監(jiān)護(hù)和支持，確保母嬰安全。5.產(chǎn)后護(hù)理：對(duì)乙方進(jìn)行產(chǎn)后觀察和護(hù)理，包括子宮復(fù)舊、惡露情況、傷口愈合等方面的監(jiān)測(cè)，同時(shí)提供新生兒護(hù)理指導(dǎo)。（二）服務(wù)期限自本協(xié)議簽訂之日起至乙方產(chǎn)后[X]天止。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方的權(quán)利與義務(wù)權(quán)利1.按照醫(yī)療衛(wèi)生管理相關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范，對(duì)乙方進(jìn)行必要的檢查、診斷和治療。2.要求乙方如實(shí)提供與本次妊娠相關(guān)的病史、過敏史等信息，以便準(zhǔn)確評(píng)估病情和制定治療方案。3.在醫(yī)療過程中，如遇到緊急情況或需要變更治療方案，有權(quán)在保障乙方及胎兒安全的前提下采取必要的應(yīng)急措施。4.按照物價(jià)部門核定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，向乙方收取醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。義務(wù)1.安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全。2.向乙方及家屬詳細(xì)說明乙方的病情、高危因素、治療方案、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)等情況，并取得乙方或家屬的書面同意。3.嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，保護(hù)乙方的隱私和個(gè)人信息。4.及時(shí)向乙方及家屬通報(bào)醫(yī)療服務(wù)的進(jìn)展情況，解答乙方及家屬的疑問。5.按照規(guī)定妥善保管乙方的病歷等醫(yī)療檔案資料。（二）乙方的權(quán)利與義務(wù)權(quán)利1.了解自己的病情、治療方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等信息，有權(quán)要求甲方提供相關(guān)的解釋和說明。2.自主選擇是否接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)，但應(yīng)承擔(dān)由此可能產(chǎn)生的后果。3.對(duì)甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，提出意見和建議。4.按照規(guī)定查閱、復(fù)印自己的病歷等醫(yī)療檔案資料。義務(wù)1.如實(shí)向甲方提供與本次妊娠相關(guān)的真實(shí)、準(zhǔn)確的信息，包括既往病史、家族病史、過敏史等。2.按照甲方的要求按時(shí)進(jìn)行產(chǎn)前檢查和治療，遵守醫(yī)囑，配合醫(yī)護(hù)人員的工作。3.按時(shí)支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，不得拖欠。4.不得干擾甲方的正常醫(yī)療秩序，不得毆打、辱罵醫(yī)護(hù)人員。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式（一）醫(yī)療費(fèi)用乙方應(yīng)按照甲方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付本次醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)費(fèi)用，包括孕期檢查費(fèi)、分娩費(fèi)、住院費(fèi)、藥品費(fèi)等。具體費(fèi)用以甲方實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用為準(zhǔn)。（二）支付方式乙方應(yīng)在甲方規(guī)定的時(shí)間內(nèi)支付醫(yī)療費(fèi)用。支付方式可以選擇現(xiàn)金、銀行卡、微信、支付寶等方式。（三）費(fèi)用調(diào)整如因醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品價(jià)格等因素發(fā)生變化，甲方應(yīng)提前告知乙方，并按照物價(jià)部門的規(guī)定進(jìn)行調(diào)整。四、風(fēng)險(xiǎn)告知與免責(zé)條款（一）風(fēng)險(xiǎn)告知盡管甲方會(huì)盡最大努力為乙方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，但由于高危孕產(chǎn)婦的特殊性，在妊娠、分娩及產(chǎn)后過程中仍可能出現(xiàn)以下風(fēng)險(xiǎn)：1.孕婦方面：可能出現(xiàn)妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、產(chǎn)后出血、羊水栓塞、感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可能危及生命。2.胎兒方面：可能出現(xiàn)胎兒窘迫、早產(chǎn)、胎兒生長受限、新生兒窒息、新生兒肺炎等情況，甚至可能導(dǎo)致胎兒死亡或殘疾。甲方已將上述風(fēng)險(xiǎn)充分告知乙方及家屬，乙方及家屬表示理解并愿意承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。（二）免責(zé)條款在醫(yī)療服務(wù)過程中，如出現(xiàn)以下情形，甲方不承擔(dān)責(zé)任：1.由于乙方隱瞞真實(shí)病情、拒絕配合治療等自身原因?qū)е碌牟涣己蠊?.目前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)無法預(yù)見、防范和避免的意外情況。3.不可抗力因素（如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭等）導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)無法正常進(jìn)行。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定，未按照診療規(guī)范和操作規(guī)程為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方受到損害的，甲方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未如實(shí)提供相關(guān)信息或拒絕配合甲方的治療，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)無法正常進(jìn)行或出現(xiàn)不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任。2.若乙方未按照約定支付醫(yī)療費(fèi)用，甲方有權(quán)暫停提供醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方支付逾期利息。逾期利息按照[具體利率]計(jì)算。六、爭議解決雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、協(xié)議生效與變更（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。（二）協(xié)議變更本協(xié)議如需變更，須經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面變更協(xié)議