癲癇藥物治療疾病過(guò)程中需要注意的事項(xiàng)演示文稿第一頁(yè)，共四十五頁(yè)。優(yōu)選癲癇藥物治療疾病過(guò)程中需要注意的事項(xiàng)第二頁(yè)，共四十五頁(yè)?？拱d癇藥抗癲癇藥臨床應(yīng)用苯巴比妥1912年苯妥英鈉1938年撲癇酮1952年乙琥胺1958年卡馬西平1963年丙戊酸鈉1963年氯硝西泮1975年氯巴占1975年新抗癲癇藥氨己烯酸1989年拉莫三嗪1991年非氨酯1993年托吡酯1995年左乙拉西坦1998年第三頁(yè)，共四十五頁(yè)?？拱d癇藥治療目的完全控制發(fā)作無(wú)藥物不良反應(yīng)提高生活質(zhì)量第四頁(yè)，共四十五頁(yè)?？拱d癇藥物治療的現(xiàn)狀

第五頁(yè)，共四十五頁(yè)。應(yīng)用抗癲癇藥正規(guī)治療后使80%的病人得以完全控制發(fā)作，其余20%寄希望于新抗癲癇藥或考慮外科治療。第六頁(yè)，共四十五頁(yè)。抗癲癇藥的藥代動(dòng)力學(xué)第七頁(yè)，共四十五頁(yè)。腦口服或肌注吸收血漿

游離部分結(jié)合部分組織代謝產(chǎn)物有活性的無(wú)活性的肝臟排出第八頁(yè)，共四十五頁(yè)。臨床上以血濃度代表藥代力學(xué)的結(jié)果第九頁(yè)，共四十五頁(yè)。抗癲癇藥口服后血濃度達(dá)到峰值時(shí)間

藥物達(dá)峰時(shí)間

苯巴比妥1-3h(個(gè)體間變化較大)

苯妥英8-12h

撲癇酮3h

乙琥胺<4h

卡馬西平4-8h

丙戊酸1-8h

氯硝西泮1-4h

氯巴占1-4h

氨己稀酸2h

拉莫三嗪1-3h

托吡酯2h

h

非氨酯1-4h

加巴噴丁2-4h

奧卡西平4-5h

噻加賓1h第十頁(yè)，共四十五頁(yè)?？拱d癇藥半衰期藥物半衰期苯巴比妥75~120h苯妥英鈉7~42h（與濃度相關(guān)）撲癇酮5~8h（代謝物：苯巴比妥75~120h）乙琥胺30~60h卡馬西平5~26h（個(gè)體間差異大）丙戊酸4~12h氯硝西泮20~80h氯巴占10~50h，（代謝物：N-去甲基氯巴占50h)氨已烯酸4~7h拉莫三嗪30h，與肝酶誘導(dǎo)劑合用15h，與丙戊酸合用60h托吡酯18~23h左乙拉西坦6~8h非氨酯20h(13~30h，與肝酶誘導(dǎo)劑合用時(shí)下降）加巴噴丁5~9h奧卡西平8~10h（代謝產(chǎn)物：?jiǎn)瘟u衍化物MHD）噻加賓3.8~4.9h第十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。5×半衰期穩(wěn)態(tài)血濃度第十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。抗癲癇藥目標(biāo)(有效)血濃度藥物目標(biāo)濃度（mg/L）苯巴比妥15～40苯妥英鈉10～20撲癇酮5～12（代謝物苯巴比妥15～40）乙琥胺40～100卡馬西平4～12丙戊酸40～120拉莫三嗪2～20托吡酯9～12非氨酯200～460奧卡西平10～35氯巴占－氯硝西泮20～80ng/ml加巴噴丁－左乙拉西坦－噻加賓－氨己烯酸－第十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。一、癲癇藥物治療的指征癲癇的患病率為7~8‰左右，一般人群中3.5％一生中有一次驚厥發(fā)作。驚厥發(fā)作≠癲癇癲癇是反復(fù)固定形式發(fā)作的腦病。如可以確診為癲癇，應(yīng)早期治療。第十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。首次癲癇發(fā)作的治療第十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。第十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。積極治療病因盡一切可能去除誘因第十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)英國(guó)前瞻性研究564例首次發(fā)作后復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)的可能隨觀察時(shí)間延長(zhǎng)而增加。觀察至182周，78％復(fù)發(fā)；6個(gè)月無(wú)發(fā)作為44％，12個(gè)月無(wú)發(fā)作為32％；18個(gè)月無(wú)發(fā)作為17％。第十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。病因不同復(fù)發(fā)的可能性不同第十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。首次非熱性發(fā)作后50％～80％有

第二次或更多次發(fā)作第二十頁(yè)，共四十五頁(yè)。開始用藥前應(yīng)向病人及其家屬說(shuō)明：1.抗癲癇藥物治療僅抑制發(fā)作而非治“本”。2.開始用藥不可能使發(fā)作立即消失，需要有調(diào)整劑量或改換其他藥物的時(shí)間。3.至少應(yīng)有5倍平均發(fā)作間隔的時(shí)間才能判定效果。4.同時(shí)應(yīng)用其他藥物時(shí)即使是非抗癲癇藥也應(yīng)注意其相互影響。5.應(yīng)強(qiáng)調(diào)與誘發(fā)發(fā)作有關(guān)的因素：應(yīng)避免飲酒，應(yīng)睡眠充足，不可過(guò)度激動(dòng)。6.應(yīng)遵從醫(yī)囑按時(shí)服藥，如果希望變動(dòng)藥物劑量或品種應(yīng)與醫(yī)生討論。第二十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。二選擇抗癲癇藥應(yīng)考慮的因素

頻度療效不良反應(yīng)（特異性/過(guò)敏，急性與劑量相關(guān)，慢性對(duì)組織器官、代謝、認(rèn)知不良反應(yīng)，致畸性）藥代動(dòng)力學(xué)特性藥物間相互作用易于應(yīng)用患者的情況價(jià)格第二十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。理想AED的性質(zhì)選擇標(biāo)準(zhǔn)理想性質(zhì)療效新的作用機(jī)理抗發(fā)作譜廣可與其他AED合用可長(zhǎng)期使用治療指數(shù)增加不良反應(yīng)無(wú)嚴(yán)重或慢性不良反應(yīng)無(wú)致畸性藥物學(xué)多種劑型多種給藥途徑藥代動(dòng)力學(xué)線性藥代動(dòng)力學(xué)不與血漿蛋白結(jié)合不被代謝不誘導(dǎo)肝代謝酶不抑制其它藥物代謝與其它AED或其它藥物無(wú)相互間作用第二十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。傳統(tǒng)一線抗癲癇藥苯巴比妥PhenobarbitalPB（魯米那Luminal）撲咪酮PrimidnePRM(去氧苯巴比妥Desoxyphenobarbital麥蘇林)苯妥英PhenytoinPHT(大侖丁Dilantin)酰胺咪嗪CarbamazepineCBZ(痛可定Tegretal、痛痙寧、卡馬西平)乙琥胺Ethosuximide(柴倫丁Zarontin)苯二氮卓類氯硝西泮ClonazepamCZP丙戊酸ValproicVPA鈉鹽（抗癲靈Depakine）、鎂鹽.丙頡草酰胺Valpramide(癲健安)第二十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。第二十五頁(yè)，共四十五頁(yè)?？拱d癇藥的選擇發(fā)作類型首選單藥治療其他對(duì)此型發(fā)作有效的藥物*全面性強(qiáng)直陣攣VPA、PHT、CBZCLB、GBP、LTG、PB、PRM、TGM、TPM、VGB失神VPA、ESMAZM、CLB、FBM、LTG、TPM肌陣攣VPAAZM、CLB、CBZ、FBM、LTG、TPM失張力VPACLB、FBM、LTG、TPM部分性單純、復(fù)雜CBZ、VPA、PHTCLB、GBP、LTG、PB、PRM有/無(wú)繼發(fā)全面性TGB、TPM、VGB綜合征良性外側(cè)裂癲癇VPACBZ、CLB、GBP、PHT

JMEVPACLB、LTG、TBM

LGSVPACLB、CZP、FBM、LTG、TPM、VGB

WESTACTH、VPA、TPMCLB、CZP、LTG、VGB

*按字母順序排列，JME：青少年肌陣攣癲癇，LGS：LENNOX-GASTAUT綜合征，WEST：嬰兒痙攣，ACTH：促腎上腺皮質(zhì)激素，AZM：乙酰唑胺，CBZ：卡馬西平，CLB：氯巴占，CZP：氯硝西泮，ESM：乙琥胺，F(xiàn)BM：非胺酯，GBP：加巴噴丁，LTG：拉莫三嗪，PB：苯巴比妥，PHT：苯妥英，PRM：撲米酮，TGB：噻加賓，TPM：托比酯，VGB：氨己烯酸，VPA：丙戊酸。第二十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。三單藥治療及合理的多藥治療

首先應(yīng)單藥治療不良反應(yīng)少無(wú)藥物間相互作用依從性好費(fèi)用少療效優(yōu)于不合理多藥治療第二十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。從小量開始逐漸增加至最大容許劑量或出現(xiàn)不良反應(yīng)減少不良反應(yīng)達(dá)到個(gè)體最佳劑量第二十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。成年人抗癲癇藥的起始劑量、增加方法及維持量抗癲癇藥起始劑量（mg）增加劑量（mg/日）增量間隔（周）平均維持劑量（mg/日）每日服用次數(shù)苯巴比妥3030~60230～801~2苯妥英鈉100～20050~1002100～3001~2撲癇酮1252502500～15001~2乙琥胺2502502750～20002~3卡馬西平100100~2002400～12002~3丙戊酸400～6004002500～24002~3拉莫三嗪25*50~1002100～400*＋2托吡酯25251200~4002非氨酯1200600~120021200~3600*3~4奧卡西平6003002900~24002氯巴占1010210~301~2氯硝西泮0.50.520.5~41~2加巴噴丁300300~9001900~36002~3左乙拉西坦100050011000~30002噻加賓205230~453氨己烯酸100050021000~30002*視合并的藥物而定＋與肝酶誘導(dǎo)劑合用200～700，單用200～600第二十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。合理的多藥治療不同機(jī)理藥物藥物動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)（CBZ可以提高氯巴占濃度，VPA可提高CBZ10,11-環(huán)氧化合物濃度）相互抵消不良反應(yīng)（VPA使體重增加，TPM使體重下降）藥效學(xué)的相互作用第三十頁(yè)，共四十五頁(yè)。四單次發(fā)作的治療人口中3.5%一生中有一次驚厥發(fā)作，癲癇的患病率為7~8‰單次發(fā)作后2年復(fù)發(fā)率為25%-52%，中位數(shù)為38%腦電圖異常者復(fù)發(fā)率為正常者的1.5-3倍第三十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。單次非誘發(fā)性發(fā)作后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)復(fù)發(fā)高危復(fù)發(fā)低危年齡++性別––家族史（一級(jí)親屬）+–發(fā)作類型（部分性）+/––癲癇狀態(tài)+/––腦電圖癲癇樣異常++–病因已知++–睡眠中發(fā)作+–以前有誘發(fā)發(fā)作+–發(fā)作后隨訪時(shí)間+–神經(jīng)系統(tǒng)檢查––Todd癱瘓+–藥物治療–++注：–：無(wú)關(guān)，+/–：相關(guān)性尚待研究，+：相關(guān)性弱，++：相關(guān)性強(qiáng)或肯定。引自Hause第三十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。單次發(fā)作后何種情況下應(yīng)用抗癲癇藥肯定治療有結(jié)構(gòu)病變腦腫瘤：如腦膜瘤、膠質(zhì)瘤等動(dòng)靜脈畸形感染：如腦膿腫、單純皰疹腦炎無(wú)結(jié)構(gòu)性病變兄弟（而非父母）有癲癇史腦電圖有明確癲癇樣發(fā)放過(guò)去曾有原因的發(fā)作（如發(fā)作于其他疾病中或兒童熱性驚厥）首次即為癲癇持續(xù)狀態(tài)可考慮治療無(wú)以上危險(xiǎn)因素，為無(wú)誘因的發(fā)作年齡15-60歲從事危險(xiǎn)工作（如高空作業(yè)、重型機(jī)械、水上作業(yè)等）無(wú)干擾藥物代謝的疾病考慮不治療（雖然可以短期治療）年齡<15歲或>60歲腦電圖正常誘發(fā)性發(fā)作睡眠中或覺醒前發(fā)作妊娠有血液、肝、腎疾病酒精戒斷藥物成癮急性疾病中發(fā)作（如高熱、脫水、低血糖）沖擊后發(fā)作（頭部受打擊后即刻單次發(fā)作）兒童良性癲癇綜合自Leppik及Beghi第三十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。單次發(fā)作后何種情況下應(yīng)用抗癲癇藥考慮不治療（雖然可以短期治療）年齡<15歲或>60歲腦電圖正常誘發(fā)性發(fā)作睡眠中或覺醒前發(fā)作妊娠有血液、肝、腎疾病酒精戒斷藥物成癮急性疾病中發(fā)作（如高熱、脫水、低血糖）沖擊后發(fā)作（頭部受打擊后即刻單次發(fā)作）兒童良性癲癇肯定治療有結(jié)構(gòu)病變腦腫瘤：如腦膜瘤、膠質(zhì)瘤等動(dòng)靜脈畸形感染：如腦膿腫、單純皰疹腦炎無(wú)結(jié)構(gòu)性病變兄弟（而非父母）有癲癇史腦電圖有明確癲癇樣發(fā)放過(guò)去曾有原因的發(fā)作（如發(fā)作于其他疾病中或兒童熱性驚厥）首次即為癲癇持續(xù)狀態(tài)可考慮治療無(wú)以上危險(xiǎn)因素，為無(wú)誘因的發(fā)作年齡15-60歲從事危險(xiǎn)工作（如高空作業(yè)、重型機(jī)械、水上作業(yè)等）無(wú)干擾藥物代謝的疾病第三十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。五抗癲癇藥治療的維持、換用及終止5×平均發(fā)作間隔判斷是否有效如發(fā)作控制至少維持原劑量3-5年換其他抗癲癇藥先加新藥，原藥不動(dòng)兩者合用一段時(shí)間逐漸停用原用藥第三十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。迅速換藥準(zhǔn)備手術(shù)病人術(shù)前定位出現(xiàn)急性不良反應(yīng)或中毒發(fā)作明顯增多，迅速換藥使發(fā)作得到控制第三十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。停藥發(fā)作控制3-5年停藥后復(fù)發(fā)率20%-40%影響復(fù)發(fā)的因素

起病年齡：嬰幼兒復(fù)發(fā)率高，兒童期低，青少年起病復(fù)發(fā)率為兒童的1.8倍腦電圖：異常者易復(fù)發(fā)有癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)作頻繁復(fù)發(fā)率高活動(dòng)癲癇時(shí)間長(zhǎng)多藥治療第三十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。六抗癲癇藥物治療中的監(jiān)測(cè)肝功能全血象腦電圖每6-12月一次至少每三個(gè)月一次第三十八頁(yè)，共四十五頁(yè)?？拱d癇藥血濃度監(jiān)測(cè)并非所有的病人均應(yīng)定期監(jiān)測(cè)藥物血濃度。下列情況為監(jiān)測(cè)血濃度的指征：在治療開始