重型顱腦外傷綜合治療第一頁，共38頁。院前急救通過查體和詢問現(xiàn)場人員對傷情進行初步分析及判斷。對于重型顱腦損傷患者進行基本生命支持（ABC）。A：清除口鼻異物，意識障礙程度較深者予口咽通氣管、鼻咽通氣管或氣管插管；B：呼吸微弱時簡易呼吸器進行人工呼吸；C：糾正休克，防治低血壓。重型顱腦損傷常兼有嚴重的胸、腹內(nèi)臟傷,大的骨折者占10%-20%,常并發(fā)低血壓與休克,加重腦的損害。急救首先消除休克原因。有活動性出血及四肢骨折者應控制出血，支架外固定。第二頁，共38頁。

復蘇的目的是最大程度地減少原發(fā)創(chuàng)傷所導致的繼發(fā)性腦損傷，維持腦灌注壓和腦血流。目前沒有明確的證據(jù)推薦理想的復蘇液體。ATLS(創(chuàng)傷高級生命支持)指南推薦快速輸注2L等滲晶體（生理鹽水或林格氏液）。I級證據(jù)不支持院前使用甘露醇，在腦損傷患者使用甘露醇的效果可能因平均動脈壓下降而被抵消。但對于急性顱高壓（腦疝）、腦腫脹患者有肯定療效液體復蘇第三頁，共38頁。動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測顱內(nèi)壓增高顱腔的體積雖都不能被壓縮，但顱內(nèi)的三種內(nèi)容物在一定范圍內(nèi)可互相代償。

一般顱腔內(nèi)容物容積增加5%尚可獲得代償，超過8～10%時則出現(xiàn)明顯的顱內(nèi)壓增顱內(nèi)壓沒有普遍統(tǒng)一的“正常值”。取決于

i)年齡

ii)體位

iii)臨床的狀況。第四頁，共38頁。正常值垂直位可能輕微負值。顱腦損傷患者，>20mmHg認為是異常的；>25mmHg需要積極干預。第五頁，共38頁。影響顱內(nèi)壓的因素體位第六頁，共38頁。體位第七頁，共38頁。體位第八頁，共38頁。頭位第九頁，共38頁。影響顱內(nèi)壓的因素躁動、抽搐腹壓增高患者第一次術后顱壓低于20mmHg術后第四天患者出現(xiàn)躁動不安，顱內(nèi)壓達50-60mmHg，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)呼吸急促，腹壓增高，及時排出大量大便，顱壓降至30mmHg。但是復查CT發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)出血，及時再次行手術清除血腫，顱內(nèi)壓恢復正常。第十頁，共38頁。了解顱內(nèi)壓的方法眼底檢查腰穿CT顱內(nèi)壓監(jiān)護儀、、、第十一頁，共38頁。顱內(nèi)壓監(jiān)測ICP監(jiān)測對以下臨床治療有著重要指導作用。i)CPP為基礎的治療計劃ii)滲透壓治療iii)去骨瓣減壓術。早期發(fā)現(xiàn)進展性顱內(nèi)病灶（如再發(fā)于腦組織外的顱內(nèi)血腫）。第十二頁，共38頁。顱內(nèi)壓監(jiān)測的指征

基于廣泛的臨床經(jīng)驗而非I級證據(jù)制定指征，包括：重型顱腦外傷（GCS<9分），入院時CT異常并顯示：血腫、挫傷、水腫或基底池閉塞。存在多發(fā)傷并意識水平改變。清除顱內(nèi)占位后術后監(jiān)測。有明顯意識障礙的蛛網(wǎng)膜下腔出血或出血破入腦室者第十三頁，共38頁。ICP監(jiān)護儀導管法：將導管置入腦室、腦池或蛛網(wǎng)膜下腔傳感器在顱外，它與導管中充滿的液體或CSF接觸進行測壓。

第十四頁，共38頁。植入法：經(jīng)顱骨鉆孔或開顱，將壓力傳感器直接植入顱內(nèi)?？芍踩肽X室內(nèi)、硬膜下、硬膜外。腦室內(nèi)置管是目前首選的金標準第十五頁，共38頁。顱內(nèi)壓監(jiān)測臨床價值正常的顱內(nèi)壓不高于20-25mmHg，而持續(xù)的顱內(nèi)壓大于25mm則需采取干預措施在顱高壓出現(xiàn)相關癥狀及體征之前，早期發(fā)現(xiàn)ICP增高提示及時復查CT，能及早發(fā)現(xiàn)遲發(fā)血腫及術后復查血腫。第十六頁，共38頁。顱內(nèi)壓監(jiān)測臨床價值判斷腦灌注壓及腦血流量腦血流量取決于腦灌注壓（CPP），而CPP與平均動脈及平均顱內(nèi)壓、腦血管阻力相關，當ICP>40mmHg，CPP<50mmHg，腦血流量急劇下降，當ICP接近平均動脈壓（mAP）時腦血流幾乎停滯。指導治療顱內(nèi)高壓，特別是對甘露醇使用指征和劑量、亞低溫治療指征和時程及是否需行去骨瓣減壓術有十分重要的價值。第十七頁，共38頁。

重型顱腦創(chuàng)傷的

規(guī)范化治療一、床頭抬高30°

正確的頭位搶救室

ICU

轉(zhuǎn)運途中第十八頁，共38頁。胃腸動力藥物多潘立酮、紅霉素ICP>20mmHg第十九頁，共38頁。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜止痛劑(Analgesics)

鎮(zhèn)靜劑(Sedatives)

神經(jīng)肌肉阻斷劑(NMB)第二十頁，共38頁。腦脊液引流引流少量腦脊液(3-5ml.)能有效降低顱內(nèi)壓。一般建議每8hr引流75ml，屬安全范圍。第二十一頁，共38頁。二、液體平衡氮平衡

CVP6~15mmHg，理想值6~8mmHgHb>120g/LAlbumin>35g/L第二十二頁，共38頁。二、液體平衡、氮平衡平均日液體需要量：35ml/kg，老年30ml/kg。發(fā)熱：每增加1℃，需增加液體量12.5%

出汗：10~25%

過度換氣：10~60%

記錄24小時出入水量或8小時出入水量必須避免低血壓，即便是出現(xiàn)一次低血壓，也會導致重型顱腦損傷患者的死亡率或致殘率加倍第二十三頁，共38頁。二、液體平衡、氮平衡神經(jīng)外科危重昏迷病人非癱瘓者—30kcal/d/kg體重癱瘓者—25kcal/d/kg體重神經(jīng)外科危重病人腸道營養(yǎng)專家共識，2010年9月第二十四頁，共38頁。三、胃腸動力藥物胃殘留量過多可導致：腹壓增高、肺部感染研究表明：70%昏迷患者的肺部感染因消化道的返流所致多潘立酮、紅霉素、西沙比利第二十五頁，共38頁。

開始喂養(yǎng)20∽25ml/hr檢查胃殘余量q2∽4h<200ml增加輸注速度再評價q2∽4h＞200ml控制速度或暫停輸注半臥位(抬高45度)增加胃動力藥再評價q2∽4h每4∽8hr增加20%48∽72hr達到全量TEN第二十六頁，共38頁。四、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療鎮(zhèn)靜方案設計的關鍵-個體化評估

鎮(zhèn)靜方案設計的基礎鎮(zhèn)痛-沒有“鎮(zhèn)痛”的鎮(zhèn)靜是不完善的

異丙酚/咪唑安定+芬太尼口服鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療鎮(zhèn)靜：富馬酸喹硫平（安全，劑量50mg~0.8g/d）鎮(zhèn)痛：曲馬多第二十七頁，共38頁。五、高滲性治療甘露醇有兩個主要作用

i)在血液與腦之間構建滲透壓梯度，從而降低顱內(nèi)壓

ii)改善血液流變學（減少粘滯度），從而提高腦血流量。甘露醇以0.25-1g（1.25-5ml）/kg的劑量，不大于0.1g/kg/分鐘的速度快速推注，以避免低血壓。持續(xù)輸入甘露醇無益。

第二十八頁，共38頁。五、高滲性治療高滲鹽水類似甘露醇，能減少腦含水量和顱內(nèi)壓。高滲鹽水是一種院前復蘇液，尤其用于血容量不足患者，可維持腦外傷患者的液體量，同時用于惡性顱高壓。目前有不同濃度的高滲鹽水。常用的是3%、的高滲鹽水，使用劑量為1.5-3ml/kg；以及7.5%高滲鹽水，。第二十九頁，共38頁。血漿滲透壓

300~320mmol/L血漿滲透壓（mmol/L）=2([Na+]+[K+])+血糖+BUN維持適當?shù)难獫{滲透壓更有助于降低顱內(nèi)壓，防治腦水腫！第三十頁，共38頁。六、激素醫(yī)學研究委員會（MedicalResearchCouncil，MRC)對嚴重頭部外傷后皮質(zhì)激素使用的抽樣調(diào)查指出皮質(zhì)激素在死亡率和致殘率方面對腦外傷患者無益，研究指出使用皮質(zhì)激素死亡率增加。第三十一頁，共38頁。I級證據(jù)證明，不推薦使用類固醇來改善預后或降低顱內(nèi)壓。對中重度創(chuàng)傷性顱腦損傷患者使用大劑量的甲基強的松導致死亡率增高，并被禁忌使用。第三十二頁，共38頁。七、過度通氣適度的過度通氣，使PaCO2維持在30-35mmHgLundConcept:過度換氣在有限的時間內(nèi)(4～6h)對降低顱內(nèi)壓是非常有效的第三十三頁，共38頁。七、過度通氣誘導PH變化所致的小動脈的血管收縮反應，引起腦血流量下降，立即下調(diào)顱內(nèi)壓。血管收縮減少腦血流，導致腦組織低灌注、缺血。過度通氣的療效是短暫的；過度通氣后4-6小時，腦脊液的PH值及小動脈口徑恢復正常。隨之過度充血可能引起顱內(nèi)壓反彈而上升。

第三十四頁，共38頁。七、過度通氣過度通氣適合在其他干預措施已經(jīng)使用后短暫使用，不宜作為預防措施；創(chuàng)傷性腦損傷中沒有標準的通氣設置。顱內(nèi)壓增高時，二氧化碳分壓一般控制在30-35mmHg。第三十五頁，共38頁。八、低溫療法24~96hr內(nèi)將體溫降至33~34℃，之后以每8小時0.3℃的速度回升至37℃，可降低腦代謝、I