外科學(xué)：乳房疾病診療規(guī)范演講人：日期:目錄CONTENTS01乳房解剖與生理基礎(chǔ)02常見良性乳房疾病03乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)04乳腺癌分期與分型05綜合治療方案設(shè)計06術(shù)后管理與隨訪01乳房解剖與生理基礎(chǔ)乳腺組織結(jié)構(gòu)特點乳腺由乳腺小葉、乳腺導(dǎo)管、結(jié)締組織、脂肪組織和乳頭等構(gòu)成。乳腺組織構(gòu)成乳腺小葉是乳腺的基本單位，每個小葉包含多個腺泡和導(dǎo)管。乳腺小葉結(jié)構(gòu)乳腺導(dǎo)管系統(tǒng)負(fù)責(zé)將乳汁從乳腺小葉輸送至乳頭，其結(jié)構(gòu)復(fù)雜，易發(fā)生堵塞和感染。乳腺導(dǎo)管系統(tǒng)淋巴引流與血供系統(tǒng)淋巴系統(tǒng)乳房淋巴系統(tǒng)密集，淋巴管豐富，淋巴液流向多個淋巴結(jié)群，是乳房疾病轉(zhuǎn)移的重要途徑。01淋巴結(jié)群乳房周圍有多個淋巴結(jié)群，包括腋窩淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)等，是乳房疾病轉(zhuǎn)移的常見部位。02血供系統(tǒng)乳房血供豐富，主要由動脈供血，包括胸廓內(nèi)動脈、肋間動脈等，為乳房提供充足的營養(yǎng)和氧氣。03激素調(diào)節(jié)機(jī)制皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素對乳腺發(fā)育和分泌也有一定影響，但作用較弱，主要通過調(diào)節(jié)免疫功能間接影響乳腺健康。03催乳素是促進(jìn)乳汁分泌的主要激素，在哺乳期發(fā)揮重要作用，其分泌受多種因素調(diào)節(jié)。02催乳素雌激素與孕激素雌激素和孕激素是調(diào)節(jié)乳腺發(fā)育和分泌的重要激素，在月經(jīng)周期和妊娠期發(fā)揮重要作用。0102常見良性乳房疾病乳腺超聲檢查、乳腺鉬靶檢查、細(xì)針穿刺活檢。輕度疼痛者，調(diào)節(jié)心理，改變生活習(xí)慣；中度疼痛者，中醫(yī)治療；持續(xù)疼痛且影響生活者，手術(shù)治療。每半年進(jìn)行一次乳腺超聲檢查或乳腺鉬靶檢查。普及乳腺健康知識，提高患者自我保健意識。乳腺增生癥診療要點診斷方法治療方案隨訪監(jiān)測健康教育診斷標(biāo)準(zhǔn)乳腺腫塊，邊界清晰，活動度好，無觸痛，超聲或鉬靶檢查可見低回聲或略強(qiáng)回聲腫塊。治療方案青春期及孕前女性，手術(shù)切除；圍絕經(jīng)期女性，腫塊無明顯增大，可隨訪觀察。手術(shù)方法微創(chuàng)旋切術(shù)或傳統(tǒng)開放性手術(shù)。術(shù)后管理術(shù)后定期復(fù)查，注意傷口恢復(fù)，保持乳腺清潔。乳腺纖維腺瘤處理原則急性乳腺炎防治策略預(yù)防措施保持乳頭清潔，避免乳頭損傷，定期排空乳汁。治療方法局部熱敷，按摩乳房，促進(jìn)乳汁排出；使用抗生素進(jìn)行抗感染治療；如形成膿腫，需及時切開引流?；紓?cè)乳房管理患側(cè)停止哺乳，用吸奶器吸出乳汁，避免乳汁淤積。健康教育普及乳腺炎相關(guān)知識，提高患者對疾病的認(rèn)知度和自我處理能力。03乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)與體格檢查乳房腫塊皮膚改變?nèi)轭^溢液乳頭乳暈異常多數(shù)乳腺癌患者以乳房腫塊為首發(fā)癥狀，腫塊多為單發(fā)、無痛性、進(jìn)行性增大的硬結(jié)，好發(fā)于外上象限。非哺乳期女性乳頭出現(xiàn)血性、漿液性或膿性溢液，應(yīng)警惕乳腺癌的可能。乳腺癌侵犯皮膚可引起皮膚凹陷、水腫、橘皮樣改變等特征性表現(xiàn)。乳頭回縮、偏移或乳暈皮膚硬化，可能與乳腺癌有關(guān)。影像學(xué)檢查（超聲/鉬靶/MRI）超聲檢查超聲對乳腺癌的診斷及鑒別診斷具有重要價值，能夠顯示腫塊的形態(tài)、大小、邊界及內(nèi)部回聲情況，判斷腫塊性質(zhì)。鉬靶X線檢查MRI檢查是乳腺癌篩查的重要方法，能夠發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌，表現(xiàn)為乳腺內(nèi)高密度腫塊影，邊緣多呈分葉狀或毛刺狀。對乳腺癌的診斷及分期有重要價值，能夠發(fā)現(xiàn)多中心病灶及微小病灶，提高診斷準(zhǔn)確率。123通過細(xì)針穿刺腫塊，獲取組織樣本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，是乳腺癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。病理活檢分級系統(tǒng)穿刺活檢在手術(shù)過程中將切除組織迅速冷凍后進(jìn)行切片檢查，可快速確定腫塊性質(zhì)，指導(dǎo)手術(shù)方案。術(shù)中冰凍切片檢查根據(jù)腫瘤細(xì)胞的分化程度、異型性、核分裂象等特征，將乳腺癌分為非浸潤性癌和浸潤性癌兩大類，進(jìn)一步評估患者的預(yù)后情況。組織學(xué)分級04乳腺癌分期與分型TNM分期臨床應(yīng)用原發(fā)腫瘤（T）根據(jù)腫瘤大小、是否侵犯皮膚或胸壁、是否有炎性乳癌等進(jìn)行分類。02040301遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）評估患者是否出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括骨轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移等。區(qū)域淋巴結(jié)（N）根據(jù)淋巴結(jié)是否受累進(jìn)行分類，包括無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。臨床分期結(jié)合T、N、M三方面的信息進(jìn)行臨床分期，為制定治療方案提供依據(jù)。分子亞型分類依據(jù)LuminalA型ER（雌激素受體）和/或PR（孕激素受體）陽性，HER2（人類表皮生長因子受體2）陰性，Ki-67低表達(dá)。LuminalB型ER和/或PR陽性，HER2陽性，或ER和/或PR陽性、HER2陰性且Ki-67高表達(dá)。HER2過表達(dá)型ER和PR陰性，HER2陽性。三陰型（Basal-like型）ER、PR、HER2均為陰性。年齡因素激素受體狀態(tài)HER2狀態(tài)Ki-67增殖指數(shù)組織學(xué)類型與分級腫瘤大小與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況年齡是影響乳腺癌預(yù)后的重要因素，年輕患者預(yù)后相對較差。腫瘤越大、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目越多，預(yù)后越差。非浸潤性癌預(yù)后最好，浸潤性特殊癌次之，浸潤性非特殊癌最差。組織學(xué)分級越高，預(yù)后越差。ER和PR陽性的患者預(yù)后相對較好，因為內(nèi)分泌治療有效。HER2陽性的患者預(yù)后較差，但靶向治療可提高生存率。Ki-67高表達(dá)的患者預(yù)后較差，因為腫瘤細(xì)胞增殖活躍。預(yù)后評估指標(biāo)解析05綜合治療方案設(shè)計腫瘤大小及位置無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，保乳手術(shù)可能性較大；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需根據(jù)具體情況選擇手術(shù)方式。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況患者意愿及身體狀況患者要求保乳且身體狀況良好，可選擇保乳手術(shù)；患者身體狀況不佳或無法耐受保乳手術(shù)，需選擇全切手術(shù)。腫瘤較小且位于乳房周圍，可考慮保乳手術(shù)；腫瘤較大或位于乳房中央，需進(jìn)行全切手術(shù)。手術(shù)方式選擇（保乳/全切）輔助化療與放療指征01化療指征乳腺癌分期較晚、腫瘤較大或存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等高危因素時需進(jìn)行化療，以殺滅潛在癌細(xì)胞，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。02放療指征保乳手術(shù)后需進(jìn)行放療，以殺滅殘留的癌細(xì)胞；全切手術(shù)后，如有高危因素，如腫瘤較大、侵犯皮膚或胸壁等，也需進(jìn)行放療。靶向治療及內(nèi)分泌治療針對HER2陽性的乳腺癌患者，可采用曲妥珠單抗等靶向治療藥物，以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。靶向治療針對雌激素受體陽性的乳腺癌患者，可通過內(nèi)分泌治療降低體內(nèi)雌激素水平，從而抑制腫瘤生長。常用藥物包括他莫昔芬、芳香化酶抑制劑等。內(nèi)分泌治療010206術(shù)后管理與隨訪淋巴水腫預(yù)防措施早期活動與教育術(shù)后盡早開始手臂和肩部的適度運(yùn)動，促進(jìn)淋巴回流，減少水腫發(fā)生。02040301避免過度使用患肢在日常生活中，盡量避免使用患側(cè)手臂進(jìn)行劇烈或持重的活動，以減少淋巴回流負(fù)擔(dān)。加壓包扎與穿戴壓力袖套使用繃帶或壓力袖套對手術(shù)區(qū)域進(jìn)行加壓包扎，以減少液體滲出和水腫。皮膚護(hù)理與感染預(yù)防保持患肢皮膚清潔、干燥，避免蚊蟲叮咬及皮膚損傷，預(yù)防感染。復(fù)發(fā)監(jiān)測方案定期體檢與影像學(xué)檢查患者術(shù)后應(yīng)定期進(jìn)行乳房體檢、乳腺超聲或乳腺X線攝影等檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。腫瘤標(biāo)志物監(jiān)測根據(jù)病情需要，可定期檢測腫瘤標(biāo)志物，如CA15-3、CEA等，以輔助判斷復(fù)發(fā)情況?；紓?cè)淋巴結(jié)監(jiān)測密切關(guān)注患側(cè)淋巴結(jié)的變化，如發(fā)現(xiàn)腫大、疼痛等癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)。遵循醫(yī)囑與隨訪患者應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，按時復(fù)查，如有任何不適或異常癥狀，應(yīng)立即就醫(yī)。社交活動與支持網(wǎng)絡(luò)鼓勵患者參加乳腺癌康復(fù)組織或社交活動，與病友交流經(jīng)驗，互相支持，促進(jìn)心理康復(fù)。健康教育與知識普