臨床學(xué)試題及答案解析一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.患者男性，68歲，突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛4小時(shí)，伴大汗、惡心，含服硝酸甘油未緩解。查體：BP130/80mmHg，心率96次/分，律齊，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音。心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌鈣蛋白I（cTnI）3.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。最可能的診斷是：A.不穩(wěn)定型心絞痛B.急性非ST段抬高型心肌梗死C.急性廣泛前壁心肌梗死D.急性下壁心肌梗死2.女性，35歲，反復(fù)上腹痛3年，多于秋冬季節(jié)發(fā)作，空腹時(shí)明顯，進(jìn)食后緩解。近1周疼痛節(jié)律改變，變?yōu)槌掷m(xù)性脹痛，伴嘔吐隔夜宿食。查體：上腹部膨隆，可見(jiàn)胃型及蠕動(dòng)波，振水音陽(yáng)性。最可能的并發(fā)癥是：A.上消化道出血B.穿孔C.幽門(mén)梗阻D.癌變3.患兒男，2歲，發(fā)熱、咳嗽3天，加重伴氣促1天。查體：T39.5℃，R45次/分，口周發(fā)紺，三凹征（+），雙肺可聞及固定中細(xì)濕啰音。血常規(guī)：WBC18×10?/L，N0.85，L0.15。胸片示雙肺斑片狀陰影。最可能的診斷是：A.急性支氣管炎B.支氣管哮喘C.支原體肺炎D.支氣管肺炎4.患者女性，50歲，多飲、多食、多尿伴體重下降2個(gè)月。空腹血糖12.6mmol/L，餐后2小時(shí)血糖20.1mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）8.9%。查體：BP145/95mmHg，BMI28.5kg/m2，雙下肢無(wú)水腫。目前首選的降糖藥物是：A.二甲雙胍B.格列齊特C.胰島素D.阿卡波糖5.男性，60歲，慢性咳嗽、咳痰20年，活動(dòng)后氣促5年。近3天因受涼咳嗽加重，咳黃膿痰，伴發(fā)熱（T38.5℃），呼吸困難。查體：桶狀胸，雙肺叩診過(guò)清音，雙肺底可聞及濕啰音，心率110次/分，律齊，P?亢進(jìn)。血?dú)夥治觯簆H7.32，PaO?55mmHg，PaCO?68mmHg，HCO??32mmol/L。最可能的酸堿失衡類(lèi)型是：A.代謝性酸中毒B.呼吸性酸中毒C.代謝性堿中毒D.呼吸性堿中毒6.女性，28歲，停經(jīng)50天，陰道少量出血3天，伴下腹痛1天。查體：BP100/60mmHg，P90次/分，宮頸舉痛（+），后穹窿飽滿(mǎn)，子宮稍大、軟，右側(cè)附件區(qū)壓痛（+）。尿hCG（+），超聲提示宮腔內(nèi)未見(jiàn)孕囊，右側(cè)附件區(qū)混合性包塊，后穹窿積液。最可能的診斷是：A.先兆流產(chǎn)B.難免流產(chǎn)C.異位妊娠D.葡萄胎7.患者男性，45歲，因“突發(fā)意識(shí)喪失、抽搐”被送入急診。查體：BP80/50mmHg，呼吸淺慢，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑1mm，對(duì)光反射遲鈍，口唇發(fā)紺，雙肺滿(mǎn)布濕啰音，心率45次/分，律齊。家屬訴其長(zhǎng)期服用“降壓藥”，具體不詳。最可能的中毒藥物是：A.硝苯地平B.卡托普利C.美托洛爾D.氫氯噻嗪8.女性，65歲，跌倒后右髖部疼痛、活動(dòng)受限2小時(shí)。查體：右下肢外旋90°畸形，右髖部腫脹、壓痛（+），軸向叩擊痛（+）。X線(xiàn)示右股骨頸完全骨折，斷端移位。最適合的治療方式是：A.骨牽引B.閉合復(fù)位內(nèi)固定C.人工股骨頭置換術(shù)D.臥床休息+藥物治療9.男性，30歲，突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱（T39.8℃），伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛2天。查體：腎區(qū)叩擊痛（+），輸尿管走行區(qū)壓痛（+）。尿常規(guī)：白細(xì)胞滿(mǎn)視野/HP，紅細(xì)胞5-8/HP，尿蛋白（+）。最可能的診斷是：A.急性腎小球腎炎B.急性膀胱炎C.急性腎盂腎炎D.腎結(jié)核10.患兒女，8個(gè)月，發(fā)熱、腹瀉3天，每日大便10余次，為黃色稀水樣便，無(wú)黏液膿血。查體：精神萎靡，皮膚彈性差，前囟及眼窩凹陷，哭時(shí)無(wú)淚，四肢稍涼，尿量明顯減少。血鈉130mmol/L，血鉀3.0mmol/L。判斷脫水程度及性質(zhì)為：A.輕度等滲性脫水B.中度低滲性脫水C.重度等滲性脫水D.重度低滲性脫水二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.急性左心衰竭的典型臨床表現(xiàn)包括：A.端坐呼吸B.咳粉紅色泡沫痰C.雙肺滿(mǎn)布哮鳴音D.頸靜脈怒張2.消化性潰瘍的手術(shù)指征包括：A.大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效B.急性穿孔C.瘢痕性幽門(mén)梗阻D.胃潰瘍懷疑癌變3.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的處理原則包括：A.快速大量補(bǔ)充生理鹽水B.小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注C.早期積極補(bǔ)堿（pH＜7.1）D.糾正電解質(zhì)紊亂（尤其是低鉀）4.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期的治療措施有：A.控制性氧療（氧流量1-2L/min）B.短效支氣管擴(kuò)張劑（如沙丁胺醇）C.全身使用糖皮質(zhì)激素D.經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療5.新生兒黃疸需要光療的指征包括：A.足月兒血清總膽紅素＞221μmol/L（12.9mg/dL）B.早產(chǎn)兒血清總膽紅素＞154μmol/L（9mg/dL）（出生24小時(shí)內(nèi)）C.出現(xiàn)膽紅素腦病早期表現(xiàn)D.血清結(jié)合膽紅素＞34μmol/L（2mg/dL）三、病例分析題（共55分）病例摘要：患者男性，52歲，“反復(fù)上腹痛10年，加重伴黑便3天”入院。10年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹痛，多為餐后1小時(shí)發(fā)作，持續(xù)1-2小時(shí)可自行緩解，秋冬季節(jié)好發(fā)，曾行胃鏡檢查提示“胃潰瘍”，規(guī)律服用“奧美拉唑”后癥狀緩解。3天前因飲酒后上腹痛加重，呈持續(xù)性鈍痛，伴惡心、反酸，排黑色成形便3次，每日1-2次，量約50-100g/次，無(wú)嘔血。既往體健，無(wú)肝炎、高血壓、糖尿病病史，吸煙20年（10支/日），飲酒15年（白酒約2兩/日）。查體：T36.8℃，P92次/分，R18次/分，BP110/70mmHg。貧血貌，皮膚黏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺聽(tīng)診無(wú)異常。腹平軟，上腹部壓痛（+），無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音8次/分，移動(dòng)性濁音（-）。輔助檢查：血常規(guī)：Hb90g/L，RBC3.0×1012/L，WBC8.5×10?/L，PLT200×10?/L；糞隱血試驗(yàn)（+++）；胃鏡檢查（入院當(dāng)日）：胃竇小彎側(cè)可見(jiàn)一大小約2.5cm×2.0cm潰瘍，邊緣不規(guī)則，底部覆污穢苔，周?chē)つぢ∑稹①|(zhì)脆，觸之易出血；快速尿素酶試驗(yàn)（+）。問(wèn)題：1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（15分）2.需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？（10分）3.為明確診斷還需完善哪些檢查？（10分）4.制定該患者的治療方案（包括一般治療、藥物治療及可能的其他治療）。（20分）答案及解析一、單項(xiàng)選擇題1.答案：C解析：患者突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛＞30分鐘，含服硝酸甘油無(wú)效，心電圖V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（對(duì)應(yīng)前壁心肌缺血），cTnI顯著升高（心肌損傷標(biāo)志物），符合急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）診斷。V1-V4導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)廣泛前壁，故答案為C。不穩(wěn)定型心絞痛無(wú)心肌損傷標(biāo)志物升高；非ST段抬高型心肌梗死心電圖無(wú)ST段抬高；下壁心肌梗死常累及Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)。2.答案：C解析：患者有長(zhǎng)期周期性、節(jié)律性上腹痛（空腹痛→進(jìn)食緩解），符合十二指腸潰瘍特點(diǎn)。近1周疼痛變?yōu)槌掷m(xù)性脹痛，伴嘔吐隔夜宿食，查體可見(jiàn)胃型、蠕動(dòng)波及振水音，提示幽門(mén)梗阻。上消化道出血表現(xiàn)為嘔血、黑便；穿孔為突發(fā)劇烈腹痛、板狀腹；癌變多見(jiàn)于胃潰瘍，表現(xiàn)為疼痛節(jié)律改變、體重下降。3.答案：D解析：患兒發(fā)熱、咳嗽、氣促，查體見(jiàn)口周發(fā)紺、三凹征，雙肺固定中細(xì)濕啰音（肺炎典型體征），血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高（細(xì)菌感染），胸片斑片狀陰影，符合支氣管肺炎診斷。急性支氣管炎無(wú)固定濕啰音；哮喘以喘息為主，無(wú)發(fā)熱及濕啰音；支原體肺炎多見(jiàn)于年長(zhǎng)兒，白細(xì)胞多正常或稍高。4.答案：A解析：患者為2型糖尿?。ǘ囡嫸嗍扯嗄?體重下降，無(wú)酮癥傾向），BMI28.5（超重），血壓145/95mmHg（合并高血壓）。二甲雙胍為2型糖尿病一線(xiàn)用藥，尤其適用于超重/肥胖患者，可改善胰島素抵抗并兼顧心血管保護(hù)。格列齊特（磺脲類(lèi)）適用于非肥胖患者；胰島素用于1型糖尿病或2型糖尿病口服藥無(wú)效、急性并發(fā)癥時(shí)；阿卡波糖主要降低餐后血糖，單獨(dú)使用降糖效果較弱。5.答案：B解析：患者有COPD病史，急性加重后出現(xiàn)呼吸困難，血?dú)夥治鰌H7.32（酸中毒），PaCO?68mmHg（＞45mmHg，提示呼吸性因素），HCO??32mmol/L（代償性升高），符合慢性呼吸性酸中毒。代謝性酸中毒表現(xiàn)為HCO??降低；呼吸性堿中毒pH＞7.45，PaCO?降低；代謝性堿中毒HCO??升高伴pH＞7.45。6.答案：C解析：患者停經(jīng)50天，陰道出血伴下腹痛，宮頸舉痛（+）、后穹窿飽滿(mǎn)（盆腔積血體征），尿hCG（+）但宮腔內(nèi)無(wú)孕囊，右側(cè)附件區(qū)包塊，符合異位妊娠（輸卵管妊娠）診斷。先兆流產(chǎn)宮腔內(nèi)可見(jiàn)孕囊；難免流產(chǎn)腹痛加劇、陰道出血增多；葡萄胎超聲顯示“落雪征”，hCG異常升高。7.答案：C解析：患者突發(fā)意識(shí)喪失、低血壓（80/50mmHg）、心動(dòng)過(guò)緩（45次/分）、瞳孔縮?。?mm），雙肺濕啰音（急性肺水腫），考慮β受體阻滯劑（如美托洛爾）過(guò)量。β受體阻滯劑可抑制心肌收縮（低血壓、心動(dòng)過(guò)緩）、支氣管痙攣（肺水腫）。硝苯地平（鈣通道阻滯劑）常導(dǎo)致低血壓、反射性心動(dòng)過(guò)速；卡托普利（ACEI）罕見(jiàn)嚴(yán)重低血壓；氫氯噻嗪（利尿劑）主要引起電解質(zhì)紊亂。8.答案：C解析：患者為65歲以上股骨頸頭下型骨折（外旋90°為股骨頸骨折典型畸形），斷端移位，股骨頭血供破壞嚴(yán)重，易發(fā)生股骨頭缺血壞死。人工股骨頭置換術(shù)可早期活動(dòng)，減少臥床并發(fā)癥（如肺炎、深靜脈血栓），故為首選。骨牽引適用于無(wú)移位骨折；內(nèi)固定適用于年輕患者；臥床休息僅用于無(wú)法耐受手術(shù)者。9.答案：C解析：患者寒戰(zhàn)高熱、腰痛、尿路刺激征（尿頻尿急尿痛），腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，尿常規(guī)白細(xì)胞滿(mǎn)視野（膿尿），符合急性腎盂腎炎診斷。急性腎小球腎炎以血尿、蛋白尿、水腫、高血壓為特征；急性膀胱炎無(wú)腰痛及腎區(qū)叩擊痛；腎結(jié)核為慢性病程，伴低熱、盜汗，尿中可找到抗酸桿菌。10.答案：D解析：患兒腹瀉3天，大便10余次/日，精神萎靡、皮膚彈性差、前囟眼窩凹陷、哭時(shí)無(wú)淚、四肢稍涼、尿量明顯減少（重度脫水表現(xiàn)）；血鈉130mmol/L（＜130mmol/L為低滲性脫水）。輕度脫水無(wú)明顯精神改變及尿量減少；中度脫水有淚少、尿量減少；等滲性脫水血鈉130-150mmol/L。二、多項(xiàng)選擇題1.答案：AB解析：急性左心衰竭以肺循環(huán)淤血為核心，表現(xiàn)為端坐呼吸（減輕回心血量）、咳粉紅色泡沫痰（肺泡水腫）；雙肺滿(mǎn)布濕啰音（而非哮鳴音，哮鳴音多見(jiàn)于支氣管哮喘）；頸靜脈怒張為右心衰竭體征。2.答案：ABCD解析：消化性潰瘍手術(shù)指征包括：①大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效；②急性穿孔；③瘢痕性幽門(mén)梗阻（非水腫性）；④胃潰瘍疑癌變（需與惡性潰瘍鑒別）；⑤內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍。3.答案：ABD解析：DKA治療原則：①補(bǔ)液（先快后慢，首選生理鹽水）；②小劑量胰島素（0.1U/kg·h）持續(xù)靜滴（避免低血糖、低鉀）；③糾正電解質(zhì)紊亂（見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，治療前低鉀需先補(bǔ)鉀）；④補(bǔ)堿僅在pH＜7.1、HCO??＜5mmol/L時(shí)慎用（過(guò)度補(bǔ)堿易致腦水腫）。4.答案：ABCD解析：COPD急性加重期治療：①控制性氧療（目標(biāo)SpO?88-92%，避免高氧抑制呼吸）；②短效支氣管擴(kuò)張劑（如沙丁胺醇、異丙托溴銨）緩解氣道痙攣；③全身激素（如甲潑尼龍）減輕炎癥；④抗生素（根據(jù)當(dāng)?shù)夭≡瓕W(xué)選擇，如β-內(nèi)酰胺類(lèi)、喹諾酮類(lèi)）。5.答案：ABC解析：新生兒光療指征：①足月兒TSB＞221μmol/L（12.9mg/dL）；②早產(chǎn)兒（＜35周）TSB＞154μmol/L（9mg/dL）（出生24小時(shí)內(nèi)）；③出現(xiàn)膽紅素腦病早期表現(xiàn)（嗜睡、拒食、肌張力改變）；④結(jié)合膽紅素＞34μmol/L時(shí)禁用光療（可能導(dǎo)致青銅癥）。三、病例分析題1.初步診斷及診斷依據(jù)（15分）初步診斷：①胃潰瘍伴上消化道出血（中度貧血）；②幽門(mén)螺桿菌（Hp）感染。診斷依據(jù)：①病史：反復(fù)上腹痛10年，餐后1小時(shí)發(fā)作（胃潰瘍典型節(jié)律），飲酒后加重，排黑便3天（提示上消化道出血）；②查體：貧血貌，上腹部壓痛（+），腸鳴音活躍（8次/分）；③輔助檢查：Hb90g/L（中度貧血），糞隱血（+++）；胃鏡示胃竇小彎側(cè)潰瘍（2.5cm×2.0cm），邊緣不規(guī)則、底部污穢苔、周?chē)つぢ∑鹳|(zhì)脆（警惕惡性可能）；快速尿素酶試驗(yàn)（+）（Hp感染）。2.鑒別診斷（10分）①胃癌：潰瘍邊緣不規(guī)則、質(zhì)脆易出血，需與惡性潰瘍鑒別（需病理證實(shí)）；②十二指腸潰瘍：疼痛多為空腹/夜間痛，進(jìn)食緩解，胃鏡可鑒別；③急性胃黏膜病變：多有應(yīng)激、藥物史，潰瘍表淺；④食管