醫(yī)院病歷評審管理辦法一、引言醫(yī)院病歷作為醫(yī)療過程的全面記錄，不僅反映了患者的診療情況，更是醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全以及醫(yī)院管理水平的重要體現(xiàn)。為了進一步加強醫(yī)院病歷質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)相關法律法規(guī)及行業(yè)標準，特制定本醫(yī)院病歷評審管理辦法。希望大家能夠充分認識到病歷評審對于醫(yī)院發(fā)展的重要性，積極參與并配合相關工作，共同提升醫(yī)院的整體醫(yī)療水平。二、評審目的1.確保病歷書寫的規(guī)范性和完整性，使病歷能夠準確、清晰地記錄患者的診療過程。2.及時發(fā)現(xiàn)病歷中存在的問題，如醫(yī)療差錯、漏診誤診等，以便采取相應措施進行改進，保障醫(yī)療安全。3.通過評審促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提升，激勵醫(yī)護人員不斷提高醫(yī)療技術水平和服務質(zhì)量。4.為醫(yī)院的教學、科研以及醫(yī)療管理提供可靠的數(shù)據(jù)支持和參考依據(jù)。三、評審依據(jù)1.法律法規(guī)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理條例》《病歷書寫基本規(guī)范》等相關法律法規(guī)。2.行業(yè)標準國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的各類診療指南、臨床路徑等。醫(yī)院等級評審標準中關于病歷質(zhì)量的相關要求。四、評審范圍本辦法適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室所產(chǎn)生的住院病歷、門診病歷。五、評審組織與職責1.評審委員會成立醫(yī)院病歷評審委員會，由醫(yī)院主管領導擔任主任委員，醫(yī)務科、護理部、質(zhì)控辦等相關職能部門負責人及各臨床科室主任為成員。職責：負責制定和修訂病歷評審管理辦法及相關標準。審議病歷評審工作方案和計劃。對病歷評審結果進行終審，做出評審結論和處理決定。定期召開會議，分析病歷質(zhì)量存在的問題，提出改進措施和建議。2.評審小組由醫(yī)務科、護理部、質(zhì)控辦等職能部門人員以及各臨床科室選派的具有豐富臨床經(jīng)驗和病歷評審經(jīng)驗的醫(yī)護人員組成。職責：按照評審標準和計劃，對病歷進行具體的評審工作。記錄病歷評審中發(fā)現(xiàn)的問題，并進行詳細分析和總結。向評審委員會匯報病歷評審情況，提出初步的評審意見和建議。六、評審標準1.完整性病歷內(nèi)容應包含患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療經(jīng)過、病情變化記錄、出院小結等，各項內(nèi)容應填寫完整，無遺漏。手術病歷還應包括手術記錄、麻醉記錄、術后病程記錄等。2.準確性病歷中的診斷、治療措施、用藥等應準確無誤，符合臨床診療規(guī)范和指南要求。輔助檢查結果的記錄應準確，報告粘貼應規(guī)范，與病歷內(nèi)容相互印證。3.規(guī)范性病歷書寫應使用規(guī)范的醫(yī)學術語、中文和通用的外文縮寫，字跡清晰，表述準確。病歷格式應符合《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，各項記錄應按照規(guī)定的時間順序和格式進行書寫。醫(yī)囑單、護理記錄單等應書寫規(guī)范，簽字齊全。4.及時性病歷應在規(guī)定的時間內(nèi)完成書寫，入院記錄應在患者入院后24小時內(nèi)完成，首次病程記錄應在患者入院后8小時內(nèi)完成，手術記錄應在術后24小時內(nèi)完成等。病情變化記錄應及時、準確，確保病歷能夠動態(tài)反映患者的診療過程。七、評審流程1.病歷抽取評審小組每月定期從各臨床科室抽取一定數(shù)量的病歷進行評審。抽取比例應根據(jù)科室實際情況和評審要求確定，確保能夠覆蓋不同病種、不同級別醫(yī)師書寫的病歷。抽取的病歷應具有代表性，包括新入院病歷、疑難復雜病歷、死亡病歷等。2.初評評審小組成員按照評審標準對抽取的病歷進行逐一評審，采用扣分制記錄病歷中存在的問題。評審過程中，評審人員應認真查閱病歷的各項內(nèi)容，詳細記錄問題所在，并注明問題的嚴重程度。對于存在疑問的地方，評審人員可與病歷書寫醫(yī)師進行溝通核實。3.匯總分析評審結束后，評審小組對初評結果進行匯總分析，統(tǒng)計各科室病歷存在問題的數(shù)量、類型及分布情況。分析病歷質(zhì)量存在問題的原因，如醫(yī)護人員對病歷書寫規(guī)范的掌握程度、科室管理水平等。4.終評評審委員會根據(jù)評審小組的匯報和匯總分析結果，對病歷評審情況進行終審。終審過程中，評審委員會成員可對部分病歷進行抽查復核，確保評審結果的準確性和公正性。評審委員會做出最終的評審結論和處理決定，并將結果反饋給相關科室。八、評審結果反饋與溝通1.結果反饋評審委員會將病歷評審結果以書面形式反饋給各臨床科室，詳細列出病歷存在的問題、扣分情況及評審結論。同時，在醫(yī)院內(nèi)部辦公系統(tǒng)上公布病歷評審結果，以便全院醫(yī)護人員了解和學習。2.溝通交流各臨床科室接到評審結果反饋后，應及時組織科室人員進行討論分析，查找問題原因，制定整改措施。對于評審結果有異議的科室，可在規(guī)定時間內(nèi)向評審委員會提出申訴，評審委員會將進行調(diào)查核實，并給予答復。評審委員會定期組織召開病歷質(zhì)量分析會，與各臨床科室進行溝通交流，分享病歷評審中的經(jīng)驗教訓，共同探討提高病歷質(zhì)量的方法和措施。九、整改措施與跟蹤1.整改措施制定各臨床科室針對病歷評審中存在的問題，制定具體的整改措施，明確整改責任人、整改期限和整改目標。整改措施應具有針對性和可操作性，能夠有效解決病歷質(zhì)量存在的問題。2.整改落實科室負責人負責督促整改措施的落實，確保整改工作按計劃進行。整改過程中，醫(yī)護人員應加強對病歷書寫規(guī)范的學習，提高自身業(yè)務水平，嚴格按照規(guī)范要求書寫病歷。3.跟蹤復查評審小組對整改后的病歷進行跟蹤復查，檢查整改措施的落實情況和病歷質(zhì)量的改進效果。對于整改不到位的科室，評審委員會將進行再次反饋，并要求繼續(xù)整改，直至達到要求。十、激勵與約束機制1.激勵機制醫(yī)院設立病歷質(zhì)量獎勵制度，對病歷質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個人進行表彰和獎勵。獎勵方式包括頒發(fā)榮譽證書、獎金、績效加分等，以激勵醫(yī)護人員積極參與病歷質(zhì)量管理，提高病歷書寫質(zhì)量。定期評選病歷質(zhì)量示范科室，樹立榜樣，推廣先進經(jīng)驗和做法。2.約束機制將病歷質(zhì)量納入科室績效考核體系，與科室和個人的績效掛鉤。對于病歷質(zhì)量不達標的科室，扣減相應的績效分數(shù)，并限制該科室的評優(yōu)評先資格。對多次出現(xiàn)病歷質(zhì)量問題的醫(yī)師，進行誡勉談話、暫停執(zhí)業(yè)活動等處理，直至取消其執(zhí)業(yè)資格。十一、培訓與教育1.定期培訓醫(yī)務科、護理部等職能部門定期組織病歷書寫規(guī)范培訓，邀請專家進行授課，提高醫(yī)護人員對病歷書寫要求的認識和理解。培訓內(nèi)容包括法律法規(guī)、行業(yè)標準、病歷書寫技巧等，培訓方式可采用集中授課、案例分析、小組討論等多種形式。2.專項培訓根據(jù)病歷評審中發(fā)現(xiàn)的突出問題，組織專項培訓，針對具體問題進行深入講解和分析，幫助醫(yī)護人員掌握正確的書寫方法和注意事項。3.日常教育各臨床科室應加強對本科室醫(yī)護人員的