第十七章

心理生理障礙與心身疾病知識(shí)目標(biāo)掌握失眠癥的護(hù)理熟悉神經(jīng)性厭食癥及其護(hù)理了解常見的心身疾病能力目標(biāo)能使用學(xué)習(xí)的知識(shí)技能進(jìn)行健康宣教素質(zhì)目標(biāo)具有自尊自信、理性平和的社會(huì)心態(tài)學(xué)習(xí)目標(biāo)第一節(jié)失眠癥患者，張某，女，50歲，家庭主婦。半年前因與鄰居爭吵幾句后，逐漸出現(xiàn)失眠，以入睡困難為主，上床后近2小時(shí)才能入睡，伴有多夢(mèng)、易醒。日間感頭暈、疲乏，沒有精力完成日常家務(wù)。時(shí)常擔(dān)心自己的失眠問題會(huì)導(dǎo)致身體比一般人衰弱的早，在白天就會(huì)擔(dān)心晚上是否能睡好，但心情尚可，無情緒低落、消極悲觀表現(xiàn)。個(gè)人史：1年前絕經(jīng)；家族史：母親有失眠史。體格檢查未發(fā)現(xiàn)異常。精神檢查：對(duì)答切題，主動(dòng)言語適中，無幻覺、妄想，無心境低落。存在對(duì)失眠的預(yù)期性焦慮，對(duì)睡眠有不正確的認(rèn)識(shí)，如要求睡眠時(shí)間一定要達(dá)到8個(gè)小時(shí)才算正常，否則容易變老，自知力存在。如何治療？（ABC認(rèn)知行為治療）病例分析定義：失眠是睡眠的始發(fā)和維持發(fā)生障礙致使睡眠的質(zhì)和量不能滿足個(gè)體正常需要的一種狀況。原發(fā)性失眠即失眠癥，指僅僅由某些心理—社會(huì)因素誘發(fā)，無明顯直接致病原因?qū)е碌氖摺＠^發(fā)性失眠包括抑郁癥、焦慮癥等其他精神疾病伴發(fā)的失眠情況。失眠癥概述失眠癥的患病率年齡成年人老年人患病率1%～10%25%失眠原因精神心理抑郁人格障礙心境障礙遭遇生活事件睡眠節(jié)律起居無常，上夜班環(huán)境工作環(huán)境改變、嘈雜，居住擁擠生理因素饑餓疲勞藥物食物利血平酒精咖啡濃茶主要表現(xiàn)入睡困難、多夢(mèng)、易醒、早醒、通宵不眠、醒后疲乏，白天困倦，身感不適，煩躁焦慮。分為：適應(yīng)性失眠（急性失眠）心理生理性失眠矛盾性失眠失眠癥臨床表現(xiàn)失眠癥臨床表現(xiàn)適應(yīng)性失眠（急性失眠）失眠繼發(fā)于緊張性刺激以后。失眠時(shí)間一般較短，通常幾天到幾周，在緊張性刺激因素消除或患者適應(yīng)了這種刺激后，睡眠恢復(fù)正常。病程短于3個(gè)月。失眠癥臨床類型——適應(yīng)性失眠由于患者過分全神貫注于睡眠問題而引起的一種原發(fā)性失眠類型，亦稱失眠癥?；颊弑憩F(xiàn)為持續(xù)相當(dāng)長時(shí)間地對(duì)睡眠的質(zhì)和量不滿意，因此產(chǎn)生憂慮或恐懼，并在心理上形成惡性循環(huán)，而使本癥持續(xù)存在。失眠癥臨床類型——心理生理性失眠基本特征為患者主訴患有嚴(yán)重失眠癥，患者訴當(dāng)其上床閉眼嘗試入睡時(shí)，仍與醒覺期一樣，可清楚地感知到環(huán)境刺激且伴有思維過程，精神處于過度警覺狀態(tài)?；颊呖浯笏邼摲谘娱L和過短地低估睡眠時(shí)間。失眠癥臨床類型——矛盾性失眠癥狀標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)，失眠病程標(biāo)準(zhǔn)：至少每周發(fā)生3次，并至少已1個(gè)月嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)：引起明顯的苦惱或社會(huì)功能受損排除標(biāo)準(zhǔn)：排除軀體疾病或其他精神障礙導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)心理治療藥物治療睡眠衛(wèi)生習(xí)慣調(diào)整失眠癥治療了解原因，對(duì)癥治療，消除不良刺激。要讓患者保持樂觀、知足常樂的良好心態(tài)。對(duì)社會(huì)競(jìng)爭、個(gè)人得失等有充分的認(rèn)識(shí)，避免因挫折致心理失衡。培養(yǎng)良好的睡眠習(xí)慣用藥指導(dǎo)失眠癥的護(hù)理指導(dǎo)患者和易感人群首先要緩解精神過度的緊張，糾正對(duì)睡眠障礙的種種誤解，消除對(duì)睡眠障礙的恐懼心理；正確評(píng)價(jià)自己；客觀看待外界事物，學(xué)會(huì)疏導(dǎo)自己；短期內(nèi)的失眠癥狀，可采用前述的自我輔助睡眠措施；建立良好、規(guī)律的生活方式、適當(dāng)鍛煉；及時(shí)尋求醫(yī)護(hù)人員的幫助等。失眠癥的健康教育第二節(jié)神經(jīng)性厭食癥病例分析P313患者，李某，女，21歲，大學(xué)二年級(jí)學(xué)生一年前因同學(xué)說他太胖開始減肥，采取限制進(jìn)食、過分運(yùn)動(dòng)等方式。半年前患者已經(jīng)從原來體重55千克下降至42千克，并出現(xiàn)月經(jīng)停止的現(xiàn)象。但患者仍不聽家長、老師勸告，繼續(xù)限制進(jìn)食，并因身體虛弱休學(xué)在家。近半年，患者在家里時(shí)常感到心情低落，心情低落時(shí)吃大量的零食，能一次性吃掉2kg多的食物，吃完后又擔(dān)心會(huì)使身體發(fā)胖，故用手指刺激咽喉，吐掉吃下的食物。請(qǐng)思考：該患者可能的診斷是？

如何對(duì)該患者開展有效的護(hù)理神經(jīng)性厭食癥是一種進(jìn)食行為異常，多見于青少年女性。特征為故意限制飲食，使體重降至明顯低于正常的標(biāo)準(zhǔn)，為此采取過度運(yùn)動(dòng)、引吐、導(dǎo)瀉等方法以減輕體重。常有營養(yǎng)不良、代謝和內(nèi)分泌紊亂，女性可出現(xiàn)閉經(jīng)，男性可有性功能減退，青春期前的患者性器官呈幼稚型。有的患者伴有發(fā)作性的暴飲暴食。有意識(shí)地限制進(jìn)食體重下降進(jìn)食障礙一、病因家庭動(dòng)力學(xué)觀點(diǎn)心理因素生物學(xué)因素5-羥色胺和去甲腎上腺素水平低于正常水平；皮質(zhì)醇和垂體后葉素水平高于正常水平自尊低下---完美主義--無力感利用控制熱量的攝入來尋找力量和控制感。對(duì)性欲的一種保護(hù)家庭傾向混亂且對(duì)成就要求很高；家庭成員應(yīng)對(duì)沖突事件能力不足；應(yīng)激下的家庭性身體或情緒虐待父母中的一位很強(qiáng)悍，而另一位很懦弱母親在家中表現(xiàn)得很有權(quán)利但實(shí)際上很軟弱父親在女兒進(jìn)入青春期后，開始變得疏遠(yuǎn)且抑制自己的情感遺傳因素行為和環(huán)境因素社會(huì)壓力：對(duì)于女性苗條的期望；應(yīng)激病因1.社會(huì)心理因素：青春期是神經(jīng)性厭食癥發(fā)病率最高的時(shí)期，這時(shí)期伴隨著女性第二性征的發(fā)育，女性體型發(fā)生變化，患者容易產(chǎn)生不自信感、焦慮及恐懼感。2.生物學(xué)因素：月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)、血中甲狀腺素水平低、體溫調(diào)節(jié)障礙、食欲及進(jìn)食量異常、情緒低落或煩躁等可能是神經(jīng)性厭食癥的生物學(xué)基礎(chǔ)。3.個(gè)體的易感素質(zhì):常表現(xiàn)為一方面爭強(qiáng)好勝，追求盡善盡美，過分注重別人的評(píng)價(jià)，渴望獨(dú)立，另一方面又表現(xiàn)為不成熟、不穩(wěn)定、多疑敏感、以自我為中心、孤僻內(nèi)向、對(duì)家庭過分依賴。二、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)生理功能發(fā)生紊亂消瘦、皮膚干燥、閉經(jīng)等認(rèn)知歪曲病態(tài)地恐懼肥胖，關(guān)注體形常伴有精神障礙抑郁、焦慮、強(qiáng)迫等想法設(shè)法控制體重嚴(yán)格限制飲食過度運(yùn)動(dòng)引吐或?qū)a服藥：利尿劑減肥藥臨床分型限制型：AN患者常通過節(jié)食禁食、或過度運(yùn)動(dòng)控制體重或減輕體重，不會(huì)出現(xiàn)間歇性暴食/清除行為；暴食/清除型：AN患者可表現(xiàn)為間歇性暴食或清除行為，主要有自我誘導(dǎo)嘔吐，瀉藥，利尿劑或灌腸濟(jì)的濫用等。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）1、體重減輕明顯的體重減輕比正常平均體重減輕15%以上2、自己故意造成體重減輕,至少有下列1項(xiàng):回避導(dǎo)致發(fā)胖的食物自我誘發(fā)嘔吐自我引發(fā)排便過度運(yùn)動(dòng)服用厭食劑或利尿劑正常體重千克數(shù)=身高厘米數(shù)-105MBI=體重千克數(shù)/身高米數(shù)的平方【一般體重18.5到24.9之間】【亞洲人理想指數(shù)是18.5至22.9】3、常可有病理性怕胖。4、?？捎邢虑鹉X-垂-性腺軸的廣泛內(nèi)分泌紊亂：閉經(jīng)、性興趣喪失、外周甲狀腺素代謝異常、胰島素分泌異常。5、癥狀至少已3周。6、可有間隙發(fā)作的暴飲暴食7、排除軀體疾病所致的體重減輕診斷標(biāo)準(zhǔn)1、明顯的體重減輕，比正常平均體重減輕15%以上。2、體重減輕是自己造成的包括拒絕“發(fā)胖食物”及下列一種或多種手段：自我誘發(fā)嘔吐；自我引發(fā)排便；過度運(yùn)動(dòng)；服用厭食劑或利尿劑等3、有特異的體像扭曲4、包括下丘腦-垂體-性腺軸的廣泛內(nèi)分泌紊亂5、如果在青春期前發(fā)病，青春期發(fā)育放慢或停滯，女孩乳房不發(fā)育并出現(xiàn)原發(fā)性閉緊；男孩生殖器呈幼稚狀態(tài)。隨著病情恢復(fù)，青春期多可正常度過，但月經(jīng)初潮延遲。合理膳食液體補(bǔ)給心理治療住院治療藥物治療因心律不齊或其他軀體疾病內(nèi)分泌科等相關(guān)科室會(huì)診例如：煙酸缺乏小組治療、家庭治療、個(gè)別心理治療體重迅速減少了正常體重的15%或更多；持續(xù)性心動(dòng)過緩（HR≤50次/分）收縮壓≤

90mmHg低體溫內(nèi)科并發(fā)癥或自殺觀念對(duì)于門診治療不合作否認(rèn)有病和需要治療營養(yǎng)科會(huì)診影響?zhàn)囸I或滿足感的神經(jīng)遞質(zhì)或神經(jīng)肽；治療與AN并存的其他精神障礙按需減少活動(dòng)補(bǔ)充維生素和微量元素四、治療治療的主要目的：促進(jìn)患者體重增加，補(bǔ)充營養(yǎng)以及解決潛在的心理障礙。

最有效的治療策略心理治療；客觀指標(biāo)：使體重恢復(fù)到低于正常體重的10%以內(nèi)多科合作五、護(hù)理定期檢測(cè)生命體征、營養(yǎng)狀況及體液的吸收和排泄設(shè)立目標(biāo)幫助患者建立一個(gè)體重標(biāo)準(zhǔn)并支持達(dá)到這一目標(biāo)。協(xié)商食譜與患者協(xié)商制定一份營養(yǎng)充足的食譜，并明確只能服從安排，沒有特權(quán)。監(jiān)視患者的自殺行為一對(duì)一在進(jìn)食期間和飯后一小時(shí)內(nèi)確保“一對(duì)一”監(jiān)督，確?；颊咦袷仫嬍持委煛Ｇ杏洠菏澄锛词撬幬?。允許患者控制所吃的食物類型和數(shù)量，經(jīng)常提供少量食物或飲料。教會(huì)患者記飲食日記補(bǔ)液法建議使用完全營養(yǎng)液，減少患者選擇食物的困難。如果鼻飼飲食等其他特別的飲食方式一定與患者充分溝通。體重監(jiān)督每天給患者測(cè)體重：盡量在早餐前，同一工具、時(shí)間、衣服，測(cè)前檢查，防止增加重物和大量飲水等，減少干擾；切記體重從早上到晚上應(yīng)該有增加；每周增加0.5kg-1kg。去除對(duì)肥胖的恐懼如果患者堅(jiān)持正常飲食出現(xiàn)水腫和腫脹的現(xiàn)象，向患者保證這是暫時(shí)的。鼓勵(lì)患者認(rèn)識(shí)自己的情感并自由釋放。向患者解釋加強(qiáng)營養(yǎng)可以抵御饑餓，防止并發(fā)癥。建議患者家屬避免與患者討論食物問題。AN患者會(huì)用運(yùn)動(dòng)、對(duì)食物的偏見、特殊儀式和行為以及說謊來證明她對(duì)生活的可控性護(hù)理措施1、生活及飲食護(hù)理評(píng)估患者達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體重和正常營養(yǎng)狀態(tài)所需的熱量。制定合理飲食和體重增長計(jì)劃食物性質(zhì)從流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食、普食的順序過渡體重以每周增加0.5KG為宜嚴(yán)重缺乏營養(yǎng)又拒絕飲食的患者可用胃管鼻飼或胃腸外營養(yǎng)護(hù)理措施2、心理護(hù)理與患者建立互相信任關(guān)系，對(duì)患者表示關(guān)系和支持，使患者有被接納感。傾聽患者對(duì)肥胖等各方面的感受和態(tài)度。幫助患者正確認(rèn)識(shí)身體與營養(yǎng)、體型與食物的相關(guān)問題對(duì)有嚴(yán)重抑郁情緒的患者，護(hù)士應(yīng)做好相應(yīng)的心理護(hù)理用藥護(hù)理及安全防護(hù)，防止自傷、自殺。第三節(jié)心身疾病34心身疾病的定義1818年德國精神病學(xué)家Heinroth提出了“心身概念”美國心身醫(yī)學(xué)研究所于1980年正式命名心身疾病心身疾病又稱為心理生理障礙，是指心理社會(huì)因素在發(fā)病、發(fā)展過程中起重要作用的軀體器質(zhì)性疾病和軀體功能性障礙。35心身疾病的特征以心理社會(huì)因素為主要誘發(fā)原因的疾病診斷與治療是以涉及軀體和社會(huì)兩方面因素為基礎(chǔ)從生物、心理、社會(huì)三方面來探討軀體疾病的發(fā)生、發(fā)展及其治療軀體治療及心理治療生理基礎(chǔ)情緒和性格緊張與應(yīng)激心身疾病的發(fā)病機(jī)制常見的心身疾病及其護(hù)理原發(fā)性高血壓冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病消化性潰瘍支氣管哮喘惡性腫瘤（一）原發(fā)性高血壓心理社會(huì)因素應(yīng)激與沖突、生活變故及創(chuàng)傷性生活事件、A型行為。心理治療主張?jiān)诓捎盟幬镏委煹耐瑫r(shí)，積極配合認(rèn)知療法、自律訓(xùn)練、生物反饋療法、氣功、太極拳等常見的心身疾病及其護(hù)理（二）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（簡稱為冠心病，CHD）心理社會(huì)因素A型行為、生活應(yīng)激事件、不良行為習(xí)慣（如吸煙、缺乏運(yùn)動(dòng)、過食與肥胖等）心理綜合防治心理咨詢、生物反饋治療、運(yùn)動(dòng)治療（如練習(xí)氣功、書畫、聽音樂等）常見的心身疾病及其護(hù)理（三）消化性潰瘍心理社會(huì)因素有：

生活事件刺激、人格特征及行為方式、不良情緒反應(yīng)。心理治療：包括行為方式的調(diào)整和不良情緒的消除。常見的心身疾病及其護(hù)理（四）支氣管哮喘心理社會(huì)因素：情緒因素；人格特點(diǎn)（依賴性、敏感性、過于被動(dòng)性）；早期經(jīng)驗(yàn)。常見的心身疾病及其護(hù)理支氣管哮喘心理治療：①提高對(duì)病理心理狀態(tài)的認(rèn)識(shí)并給予積極的處理；②采用放松訓(xùn)練法、系統(tǒng)脫敏法、生物反饋法等，消除消極情緒，解除呼吸困難與焦慮情緒間的惡性循環(huán)；③改變與支氣管哮喘有關(guān)的不良行為方式和家庭教育模式④指導(dǎo)和鼓勵(lì)應(yīng)用最好的自我照顧，提高安全感。常見的心身疾病及其護(hù)理（五）惡性腫瘤C型人格特征（遭遇重大生活挫折時(shí)，常陷于失望、悲觀和情緒的抑郁中不能自拔，在行為上表現(xiàn)為回避、否認(rèn)、逆來順受等人格特征）

情緒緊張

生活事件常見的心身疾病及其護(hù)理自我心