2016年多重耐藥菌感染定植判斷第一頁，共26頁。今天不采取行動(dòng)，明天就無藥可用第二頁，共26頁。敏感率(%)他唑巴坦舒巴坦汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2013；13(5):321-330.2012CHINET大腸埃希菌敏感性情況第三頁，共26頁。敏感率(%)他唑巴坦舒巴坦汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2013；13(5):321-330.2012CHINET克雷伯菌敏感性情況第四頁，共26頁。2012CHINET銅綠假單胞菌敏感性情況敏感率(%)他唑巴坦舒巴坦汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2013；13(5):321-330.第五頁，共26頁。敏感率(%)舒巴坦他唑巴坦除多粘菌素B和阿米卡星外，不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌對大多數(shù)受試抗菌藥物的敏感率為37-45%汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2013；13(5):321-330.2012CHINET不動(dòng)桿菌敏感性情況第六頁，共26頁。多重耐藥菌的定義我國現(xiàn)行的多重耐藥定義：

對3類或3類以上臨床使用的抗菌藥物耐藥沒有可操作性什么是一類？如何定義為對一類藥物耐藥？耐藥是否包括天然耐藥？是否包括中介？第七頁，共26頁。參考?xì)W洲CDC和美國CDC的多重耐藥定義什么是一類？青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯均為單獨(dú)一類如何定義為對一類藥物耐藥？對其中任何一種耐藥定義為該類耐藥耐藥是否包括天然耐藥？是否包括中介？僅指獲得性耐藥，包括中介ClinicalMicrobiologyandInfection.DOI:10.1111/j.1469-0691.2011.03570.x第八頁，共26頁?？咕幬锓N類抗菌藥物品種氨基糖苷類慶大霉素抗MRSA的頭孢菌素頭孢洛林1抗葡萄球菌的β內(nèi)酰胺類苯唑西林或頭孢西丁2大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素林可霉素克林霉素惡唑烷酮類利奈唑胺利福霉素類利福平甘氨酰四環(huán)素類替加環(huán)素四環(huán)素類四環(huán)素多西環(huán)素米諾環(huán)素甾酸霉素類夫西地酸糖肽類萬古霉素替考拉寧特拉萬星1脂肽類達(dá)托霉素1苯丙醇類氯霉素磷酸類磷霉素鏈陽菌素奎奴普丁/達(dá)福普汀1喹諾酮類環(huán)丙沙星莫西沙星磺胺類復(fù)方SMZ報(bào)告MDR、XDR和PDR金葡菌時(shí)應(yīng)提供的敏感性結(jié)果1

頭孢洛林、特拉萬星、達(dá)托霉素和奎奴普丁/達(dá)福普汀尚未在我國上市。2

對苯唑西林或頭孢西丁耐藥則代表對除頭孢洛林之外的所有β內(nèi)酰胺類均耐藥，包括青霉素類、頭孢菌素、碳青霉烯和含β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑等）。第九頁，共26頁?？咕幬锓N類抗菌藥物品種天然耐藥菌種氨基糖苷類（不包括鏈霉素）慶大霉素（高水平）鏈霉素鏈霉素（高水平）青霉素類氨芐西林碳青霉烯類亞胺培南屎腸球菌美洛培南多利培南1惡唑烷酮類利奈唑胺甘氨酰四環(huán)素類替加環(huán)素四環(huán)素類多西環(huán)素米諾環(huán)素糖肽類萬古霉素替考拉寧脂肽類達(dá)托霉素1鏈陽菌素奎奴普丁/達(dá)福普汀1糞腸球菌喹諾酮類環(huán)丙沙星左氧沙星莫西沙星報(bào)告MDR、XDR和PDR腸球菌時(shí)應(yīng)提供的敏感性結(jié)果第十頁，共26頁。抗菌藥物種類抗菌藥物品種天然耐藥菌種氨基糖苷類慶大霉素普羅威登菌妥布霉素普羅威登菌阿米卡星奈替米星普羅威登菌青霉素類氨芐西林克氏檸檬酸菌、弗氏檸檬酸菌、產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、赫氏埃希菌、克雷伯菌、蜂房哈夫尼菌、摩氏摩根菌、潘氏變形桿菌、普通變形桿菌、普羅威登菌、粘質(zhì)沙雷菌青霉素和β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑阿莫西林-克拉維酸氨芐西林-舒巴坦抗假單胞菌青霉素和β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑替卡西林-克拉維酸赫氏埃希菌哌拉西林-他唑巴坦赫氏埃希菌1、2代頭孢菌素頭孢唑林弗氏檸檬酸菌、產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、蜂房哈夫尼菌、摩氏摩根菌、潘氏變形桿菌、普通變形桿菌、普羅威登菌、粘質(zhì)沙雷菌頭孢呋辛摩氏摩根菌、潘氏變形桿菌、普通變形桿菌、粘質(zhì)沙雷菌3、4代頭孢菌素頭孢噻肟或頭孢曲松頭孢他啶頭孢吡肟抗MRSA的頭孢菌素頭孢洛林1,3頭霉素頭孢西丁弗氏檸檬酸菌、產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、蜂房哈夫尼菌頭孢替坦弗氏檸檬酸菌、產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、蜂房哈夫尼菌單環(huán)類氨曲南碳青霉烯類厄他培南亞胺培南美洛培南多利培南1甘氨酰四環(huán)素類替加環(huán)素摩氏摩根菌、奇異變形桿菌、潘氏變形桿菌、普通變形桿菌、普羅威登菌四環(huán)素類四環(huán)素摩氏摩根菌、奇異變形桿菌、潘氏變形桿菌、普通變形桿菌、普羅威登菌多西環(huán)素摩氏摩根菌、潘氏變形桿菌、普通變形桿菌、普羅威登菌米諾環(huán)素摩氏摩根菌、潘氏變形桿菌、普通變形桿菌、普羅威登菌苯丙醇類氯霉素磷酸類磷霉素多粘菌素類多粘菌素E摩氏摩根菌、奇異變形桿菌、潘氏變形桿菌、普通變形桿菌、普羅威登菌、粘質(zhì)沙雷菌喹諾酮類環(huán)丙沙星磺胺類復(fù)方SMZ報(bào)告MDR、XDR和PDR腸桿菌科時(shí)應(yīng)提供的敏感性結(jié)果第十一頁，共26頁?？咕幬锓N類抗菌藥物品種氨基糖苷類慶大霉素妥布霉素阿米卡星奈替米星抗假單胞菌青霉素和β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑替卡西林-克拉維酸哌拉西林-他唑巴坦抗假單胞菌頭孢菌素頭孢他啶頭孢吡肟單環(huán)類氨曲南抗假單胞菌碳青霉烯類亞胺培南美洛培南多利培南1磷酸類磷霉素多粘菌素類多粘菌素E多粘菌素B喹諾酮類環(huán)丙沙星左氧沙星報(bào)告MDR、XDR和PDR銅綠假單胞菌時(shí)應(yīng)提供的敏感性結(jié)果第十二頁，共26頁?？咕幬锓N類抗菌藥物品種氨基糖苷類慶大霉素妥布霉素阿米卡星奈替米星青霉素和β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑氨芐西林-舒巴坦3、4代頭孢菌素頭孢噻肟頭孢曲松頭孢他啶頭孢吡肟單環(huán)類氨曲南抗假單胞菌碳青霉烯類亞胺培南美洛培南多利培南1磺胺類復(fù)方SMZ多粘菌素類多粘菌素E多粘菌素B四環(huán)素類四環(huán)素多西環(huán)素米諾環(huán)素喹諾酮類環(huán)丙沙星左氧沙星報(bào)告MDR、XDR和PDR不動(dòng)桿菌時(shí)應(yīng)提供的敏感性結(jié)果第十三頁，共26頁。應(yīng)該監(jiān)測什么MDRO2008年衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對以下MDRO的監(jiān)測MRSAVRE產(chǎn)ESBLs細(xì)菌CR-AB2011年衛(wèi)生部《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》常見多重耐藥菌包括MRSAVRE產(chǎn)ESBLs細(xì)菌CRECR-ABMDR/PDR-PA

多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等如果要監(jiān)測以上MDRO，工作量太大，常流于形式，而且CLSI不再推薦檢測ESBLs第十四頁，共26頁。實(shí)際：應(yīng)依據(jù)檢查要求決定需要監(jiān)測的MDRO類型理想：依據(jù)本院的感控實(shí)際決定監(jiān)測類型個(gè)人觀點(diǎn)：應(yīng)該監(jiān)測MRSACR-AbCR-PSACREVRE沒必要監(jiān)測產(chǎn)ESBLs細(xì)菌第十五頁，共26頁。對產(chǎn)ESBL菌株定植/感染都進(jìn)行接觸隔離？產(chǎn)ESBL菌株很常見，接觸隔離所有定植/感染者可操作性差不進(jìn)行接觸隔離，約1.5%的醫(yī)院內(nèi)感染傳播率關(guān)鍵還在于手衛(wèi)生

Tschudin-SutterS,etal.ClinInfectDis.(2012)doi:10.1093/cid/cis770第十六頁，共26頁。沒必要監(jiān)測和干預(yù)耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌（表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌等）嗜麥芽窄食單胞菌黃桿菌除非有暴發(fā)，通過日常醫(yī)院感染監(jiān)測去發(fā)現(xiàn)第十七頁，共26頁。對臨床指導(dǎo)價(jià)值大的標(biāo)本類型血、胸水、CSF等無菌體液

組織尿（清潔中段尿或留置導(dǎo)管者導(dǎo)管穿刺標(biāo)本；定量培養(yǎng)）對臨床指導(dǎo)價(jià)值小的標(biāo)本類型痰、氣道抽吸物、傷口分泌物、非深部穿刺的膿液臨床價(jià)值有爭議的標(biāo)本類型支氣管灌洗液、保護(hù)性毛刷第十八頁，共26頁。

—被微生物結(jié)果引導(dǎo)而不被誤導(dǎo)—分離到細(xì)菌/真菌≠致病菌≠需要用或換抗菌藥物微生物檢驗(yàn)結(jié)果是輔助檢查，需結(jié)合臨床判定其意義

微生物檢驗(yàn)受標(biāo)本質(zhì)量、技術(shù)方法和檢驗(yàn)者經(jīng)驗(yàn)等多種因素影響結(jié)果可能是致病、定植或污染第十九頁，共26頁。判斷為致病的必要條件送檢標(biāo)本時(shí)患者有感染（具備任何1條）原來無感染，新發(fā)感染原來有感染，但一度平穩(wěn)或好轉(zhuǎn)后復(fù)又加重原有感染未愈，但病原未明2.判斷為致病的有力證據(jù)（具備任何1條）

無菌部位生長者涂片發(fā)現(xiàn)與該菌革蘭染色和形態(tài)一致的菌，與白細(xì)胞密切相關(guān)或被吞噬感染無其他病原體可解釋經(jīng)抗該菌治療有效者

分離有其他病原體，但按其他病原體治療無效者1和2中各具備至少一條：致病否則：定植可能性大判斷定植、污染或致病第二十頁，共26頁。判斷定植、污染或致病

問三個(gè)問題：1.送標(biāo)本時(shí)是否有感染？2.本次感染有無別的病原體感染解釋？3.它的臨床療效和藥敏試驗(yàn)結(jié)果是否匹配？1+2診斷，3僅用于增強(qiáng)信心第二十一頁，共26頁。舉例1患者，男，78歲，AECOPD、II型呼衰、糖尿病。氣管插管后接受人工輔助通氣。入院時(shí)T37C、血常規(guī)：WBC14000（N88%），胸片示雙下肺斑片影。入院時(shí)采集痰培養(yǎng)（標(biāo)本1），用哌拉西林/他唑巴坦經(jīng)驗(yàn)性治療。經(jīng)治療后患者情況好轉(zhuǎn)，擬停機(jī)拔管。在入院第2天（標(biāo)本2）和第3天（標(biāo)本3）都取了痰培養(yǎng)入院3天后痰培養(yǎng)標(biāo)本1（標(biāo)本合格）：肺炎克雷伯菌生長，對哌拉西林/他唑巴坦敏感。肺克：污染、定植、致??？

第二十二頁，共26頁。舉例1繼續(xù)哌拉西林/他唑巴坦治療，情況未加重。痰培養(yǎng)標(biāo)本2和3：鮑曼不動(dòng)桿菌生長，對哌拉西林/他唑巴坦耐藥。鮑曼：污染、定植、致病？

第二十三頁，共26頁。舉例1繼續(xù)哌拉西林/他唑巴坦治療，情況好轉(zhuǎn)，停機(jī)拔管，查血常規(guī)：WBC8000（N75%），PCT0.1，準(zhǔn)備轉(zhuǎn)出ICU。停機(jī)1天后，患者再度出現(xiàn)黃痰、痰量增多，再度插管，復(fù)查WBC12000（N83%），PCT0.78.取痰培養(yǎng)（標(biāo)本4），更換為亞胺培南，緩解不明顯。3天后痰培養(yǎng)標(biāo)本4：鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌生長，均對哌拉西林