中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南第一頁(yè)，共40頁(yè)。我國(guó)心力衰竭現(xiàn)狀不容樂觀第二頁(yè)，共40頁(yè)。

中國(guó)心衰指南歷程

慢性心力衰竭診斷治療指南2007急性心力衰竭診斷和治療指南2010中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014定義慢性心衰的評(píng)估HF-REF的治療HF-PEF診斷和治療急性心衰難治性終末期心衰

治療心衰病因和合并癥

的處理右心衰竭心衰整體治療隨訪管理第三頁(yè)，共40頁(yè)。慢性心衰類型名稱和診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂第四頁(yè)，共40頁(yè)。心力衰竭定義

心力衰竭：由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損所致的一組復(fù)雜臨床綜合征。主要表現(xiàn)：呼吸困難、乏力（活動(dòng)耐量受限）；體液潴留（肺淤血和外周水腫）。第五頁(yè)，共40頁(yè)。慢性心衰類型名稱和診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂采用了國(guó)際上較為通行的名稱，以LVEF降低的心衰（HF-REF）和LVEF保留的心衰（HF-PEF）代替收縮性心衰和舒張性心衰。第六頁(yè)，共40頁(yè)。HF-PEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)

有典型的心衰癥狀和體征；LVEF≥45%，且左心室不大；存在心臟結(jié)構(gòu)性改變（如左室肥厚、左房擴(kuò)大）和（或）

舒張功能不全；

符合流行病學(xué)特征，即大多為老年、女性、病因?yàn)楦哐獕?/p>

或有長(zhǎng)期高血壓病史、部分伴糖尿病、心房顫動(dòng)；BNP和（或）NT-proBNP輕至中度升高。第七頁(yè)，共40頁(yè)。心衰發(fā)生發(fā)展的各階段第八頁(yè)，共40頁(yè)。醛固酮拮抗劑適用人群擴(kuò)大第九頁(yè)，共40頁(yè)。RALES（1999）:主要終點(diǎn)為中性，次要終點(diǎn)為明確陽(yáng)性（降低心衰再住院率、提高LVEF），列為Ⅱa,B。EPHESUS（2003）:主要終點(diǎn)（死亡/死亡和心血管住院復(fù)合終點(diǎn)）和次要終點(diǎn)（全因死亡和心血管猝死等）均為陽(yáng)性，各亞組亦陽(yáng)性，列為Ⅰ,B。EMPHASIS-HF（2010）：主要復(fù)合終點(diǎn)或次要終點(diǎn)及整體或各亞組均陽(yáng)性，醛固酮拮抗劑用于CHF治療效果肯定，證據(jù)水平上升為Ⅰ,A。第十頁(yè)，共40頁(yè)。依據(jù)EMPHASIS-HF，醛固酮拮抗劑適用人群擴(kuò)大至所有伴有癥狀（NYHAⅡ－Ⅳ級(jí)）的心衰患者。傳統(tǒng)上醛固酮拮抗劑僅用于NYHAⅢ－Ⅳ級(jí)的患者。第十一頁(yè)，共40頁(yè)。慢性心衰藥物治療的步驟和路徑

利尿劑第一步ACEI或ΒB第二步ACEI+BB第三步ACEI+BB+醛固酮拮抗劑第四步第十二頁(yè)，共40頁(yè)。推薦伊伐布雷定第十三頁(yè)，共40頁(yè)。伊伐布雷定藥效機(jī)制特異性心臟起搏電流(If)抑制劑

If電流是在超級(jí)化過程中被緩慢激活的內(nèi)向鈉鉀離子流，它決定著舒張期去極化曲線趨向于閾電位斜率，控制著連續(xù)動(dòng)作電位的間隔。

伊伐布雷定以劑量依賴性方式抑制If電流，降低竇房結(jié)節(jié)律,由此減慢心率。IK、If、ICaL、ICaT第十四頁(yè)，共40頁(yè)。SHIFT研究第十五頁(yè)，共40頁(yè)。SHIFT研究第十六頁(yè)，共40頁(yè)。SHIFT研究第十七頁(yè)，共40頁(yè)。推薦伊伐布雷定適用于竇性心律的HF-REF患者，使用ACEI或ARB、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑，已達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量,心率仍然≥70次/分，并持續(xù)有癥狀（NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)）者。

第十八頁(yè)，共40頁(yè)。慢性心衰治療需要應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑以阻斷RAAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活。降低心率可能成為心衰和心血管疾病治療的新靶標(biāo)。第十九頁(yè)，共40頁(yè)。慢性心衰藥物治療的步驟和路徑

第五步+伊伐布雷定利尿劑第一步ACEI或ΒB第二步ACEI+BB第三步ACEI+BB+醛固酮拮抗劑第四步第二十頁(yè)，共40頁(yè)。NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)慢性HF-REF患者明確適用的藥物

第二十一頁(yè)，共40頁(yè)。NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)慢性HF-REF患者明確適用的藥物第二十二頁(yè)，共40頁(yè)。慢性心衰藥物治療可改善預(yù)后的藥物

適用于所有HF－REF心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)患者：ACEI；β受體阻滯劑；醛固酮拮抗劑；ARB；伊伐布雷定?？筛纳瓢Y狀的藥物

推薦應(yīng)用于所有HF－REF心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)患者：利尿劑；地高辛可能有害而不予推薦的藥物

噻唑烷類降糖藥物，可使心衰惡化；大多數(shù)鈣拮抗劑，有負(fù)性肌力作用，使心衰惡化；非甾體類抗炎劑和COX-2抑制劑，可導(dǎo)致水鈉滯留，使心衰惡化，并損害腎功能；ACEI和醛固酮拮抗劑合用基礎(chǔ)上加ARB，會(huì)增加腎功能損害和高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)。第二十三頁(yè)，共40頁(yè)。慢性HF－REF（NYHAⅡ－Ⅳ級(jí)）藥物治療流程第二十四頁(yè)，共40頁(yè)。B型利鈉肽/N末端B型利鈉肽原再評(píng)價(jià)

第二十五頁(yè)，共40頁(yè)。BNP/NT-proBNP的再評(píng)價(jià)

急性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)：BNP＜100pg/mlNT-proBNP＜300pg/ml慢性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)：BNP＜35pg/mlNT-proBNP＜125pg/ml推薦應(yīng)用BNP和(或)NT-proBNP動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)評(píng)估慢性心衰的療效，BNP和(或)NT-proBNP治療后較治療前的基線水平降幅≥30％作為治療有效的標(biāo)準(zhǔn)。第二十六頁(yè)，共40頁(yè)。增加了急性心衰的內(nèi)容第二十七頁(yè)，共40頁(yè)。急性心衰的臨床程度床邊分級(jí)第二十八頁(yè)，共40頁(yè)。急性心衰處理流程第二十九頁(yè)，共40頁(yè)。心臟再同步化治療適用人群擴(kuò)大第三十頁(yè)，共40頁(yè)。CRT治療慢性心衰機(jī)制第三十一頁(yè)，共40頁(yè)。REVERSE研究

610例NYHAⅠ－Ⅱ級(jí)患者QRS間期≥120ms，LVEF≤40%以及LVEDD≥55mmCRT在最佳藥物治療基礎(chǔ)上能改善NYHAI-II級(jí)心

衰患者的臨床預(yù)后第三十二頁(yè)，共40頁(yè)。RAFT研究在NYHAⅡ/Ⅲ級(jí)患者中CTT-D降低25%全因死亡或心衰住院復(fù)合終點(diǎn)。第三十三頁(yè)，共40頁(yè)。MADIT-CRT研究第三十四頁(yè)，共40頁(yè)。心臟再同步化治療適用人群擴(kuò)大MADIT-CRT、REVERSE、RAFT三項(xiàng)試驗(yàn)表明，CRT或CRT-D可使輕至中度心衰患者獲益，可延緩心室重構(gòu)和病情進(jìn)展。第三十五頁(yè)，共40頁(yè)。CRT治療適應(yīng)證符合以下條件：

NYHAⅡ級(jí)必須有顯著心室激動(dòng)不同步，QRS>150ms，

無(wú)論是否存在LBBB；NYHAⅢ-Ⅳ級(jí)QRS>130ms(伴L(zhǎng)BBB)或>150ms(非LBBB)

僅限于竇性心律；

要求決策前必須有3-6個(gè)月規(guī)范的藥物治療期，再根據(jù)臨

床情況評(píng)估，并需都達(dá)到相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。

第三十六頁(yè)，共40頁(yè)。慢性HF－REF（NYHAⅡ－Ⅳ級(jí)）非藥物治療流程第三十七頁(yè)，共40頁(yè)。強(qiáng)調(diào)患者教育、隨訪和康復(fù)治療第三十八頁(yè)，共