主要內(nèi)容概述心臟驟停原因、診斷及體征2021版指南新理念和主張美國(guó)

超過(guò)2000萬(wàn)受訓(xùn)我國(guó)

受訓(xùn)人員嚴(yán)重短缺心肺復(fù)蘇心臟驟停的原因〔心源性與非心源性〕心源性心臟驟停

冠心病70～90%

急性心梗高血壓、心臟病心肌病主A及大A破裂二尖瓣脫垂嚴(yán)重心律失常肺A栓塞或肺梗死心臟驟停的原因〔心源性與非心源性〕心臟驟停的診斷病人意識(shí)突然喪失，昏倒于任何場(chǎng)合大動(dòng)脈搏動(dòng)無(wú)呼吸異常至停止面色蒼白或紫紺，瞳孔散大心電圖：心室停頓、心室顫抖和心電機(jī)械別離對(duì)初學(xué)者來(lái)說(shuō)，第一條最重要！心臟驟停時(shí)間與病癥體征關(guān)系心臟驟停時(shí)間3秒鐘4秒鐘5-10秒鐘

15-20秒鐘

20-30秒鐘

30秒鐘35-45秒鐘60秒鐘1-2分鐘

4-6分鐘

10分鐘后病人病癥與體征感到頭暈出現(xiàn)黑朦發(fā)生昏厥產(chǎn)生阿-斯綜合癥呼吸停止陷于昏迷狀態(tài)瞳孔散大二便失禁瞳孔散大固定腦細(xì)胞發(fā)生不可逆損性損害腦組織根本死亡2021年心肺復(fù)蘇指南2021年10月18日-美國(guó)心臟協(xié)會(huì)〔AHA〕公布最新心肺復(fù)蘇〔CPR〕指南,此指南重新安排了CPR傳統(tǒng)的三個(gè)步驟,從原來(lái)的A-B-C改為C-A-BC.胸部擠壓A.保持氣道通暢B.人工呼吸這一改變適用于成人，兒童和嬰兒但不包括新生兒更強(qiáng)調(diào)盡早的有效心臟按壓有力和快速不少于100次/分胸骨下壓至少5cm，嬰兒和兒童的按壓幅度至少為胸部前后徑的三分之一胸廓回彈壓/放時(shí)間相等，減少中斷時(shí)間醫(yī)務(wù)人員檢查脈搏的時(shí)間不應(yīng)超過(guò)10s2021年心肺復(fù)蘇指南成人/兒童CPR按壓/通氣比為30:2每次人工呼吸1秒鐘見(jiàn)到胸部起伏：400ml～600ml防止過(guò)度通氣實(shí)施高級(jí)氣道管理后，可繼續(xù)進(jìn)行胸外按壓且不一定必須與呼吸同步2021年心肺復(fù)蘇指南心臟除顫時(shí)僅做1次電擊之后立即行CPR每2分鐘檢查1次心律認(rèn)可1～8歲兒童使用體外自動(dòng)除顫儀〔AED〕有條件的，1歲以下幼兒也可應(yīng)用AED2021年心肺復(fù)蘇指南第一階段——第一個(gè)CABD〔根底生命支持，BLS〕公眾普及C胸外按壓A氣道開(kāi)放B人工呼吸D除顫第二階段——第二個(gè)ABCD〔高級(jí)生命支持，ACLS〕專業(yè)人員普及A氣管插管B正壓通氣C心律血壓藥物D鑒別診斷第三階段〔延續(xù)生命支持,腦保護(hù)〕復(fù)蘇后的處理與評(píng)估，進(jìn)一步病因的治療2021年心肺復(fù)蘇指南--三個(gè)階段2021年心肺復(fù)蘇指南生存鏈：由2005年的四早生存鏈改為五個(gè)鏈環(huán)早期識(shí)別與呼叫早期CPR：強(qiáng)調(diào)胸外心臟按壓，對(duì)未經(jīng)培訓(xùn)的普通目擊者，鼓勵(lì)急救人員指導(dǎo)下僅做胸外按壓的CPR早期除顫：如有指征應(yīng)快速除顫有效的高級(jí)生命支持〔ALS〕完整的心臟驟停后處理早期識(shí)別與呼叫根底生命支持1---現(xiàn)場(chǎng)平安性的判定查看周圍環(huán)境，申明環(huán)境平安根底生命支持2---早期識(shí)別判斷患者有無(wú)意識(shí)方法：輕輕搖動(dòng)患者的肩部，呼叫：“喂！你怎么啦？〞如患者無(wú)任何反響，可認(rèn)為意識(shí)喪失注意：判斷患者意識(shí)是否喪失，應(yīng)在5～10s內(nèi)完成搖動(dòng)患者不可過(guò)度用力，以免加重原有損傷根底生命支持2---早期識(shí)別判斷患者有無(wú)自主呼吸：

即觀察患者胸部有無(wú)起伏，用耳及面部貼近患者口鼻，分別聽(tīng)和感覺(jué)患者呼吸道有無(wú)氣流聲及氣體呼出觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)喉結(jié)旁開(kāi)2指

用食指和中指觸摸

與聽(tīng)呼吸同步根底生命支持3---啟動(dòng)急救系統(tǒng)一旦確定患者意識(shí)喪失、沒(méi)有呼吸或不能正常呼吸，應(yīng)立即啟動(dòng)急救系統(tǒng)〔EMS〕并找到自動(dòng)體表除顫儀〔AED，或由其他人員尋找〕先求救再急救：成人呼吸心跳停止，一般先呼救(phonefirst)，后根底生命支持先急救再求救：8歲以下兒童、溺水、創(chuàng)傷、藥物中毒、過(guò)敏、窒息等應(yīng)先CPR1分鐘后再呼救(phonefast)When、what、where、who、why5W早期CPR第一階段——第一個(gè)CABD〔根底生命支持，BLS〕公眾普及C胸外按壓A氣道開(kāi)放B人工呼吸D除顫根底生命支持4--患者體位擺放為仰臥位放在地面或硬床板上脊椎外傷整體翻轉(zhuǎn)頭、頸身體同軸轉(zhuǎn)動(dòng)無(wú)意識(shí)，有循環(huán)體征：側(cè)臥位根底生命支持5---搶救者體位單人心肺復(fù)蘇

施救者可站在患者左或右側(cè)，但身體中軸應(yīng)平行于患者的肩部水平，這樣施救者不需移動(dòng)膝部就能同時(shí)實(shí)施人工呼吸和胸外心臟按壓，且有利于觀察患者的胸腹部雙人心肺復(fù)蘇

胸外按壓者身體中軸應(yīng)平行于患者的乳頭連線水平，人工呼吸者站于患者頭側(cè)、胸外按壓者的對(duì)側(cè)根底生命支持6--重建循環(huán)〔Circulation〕胸外心臟按壓要領(lǐng)有力、連續(xù)、快速按壓部位按壓深度按壓頻率按壓姿勢(shì)按壓方式

患者仰臥于硬板床或地上,如為軟床,身下應(yīng)放一木板,以保證按壓有效,但不要為了找木板而延誤搶救時(shí)間確定按壓部位施救者用靠近患者腿部的手的食指和中指，先找出患者靠近施救者一側(cè)的肋骨下緣，然后沿肋弓下緣上移至胸骨下切跡，將中指緊靠胸骨切跡處，食指緊靠中指兩乳頭連線中點(diǎn)胸骨上根底生命支持6---重建循環(huán)〔Circulation〕

胸骨下陷5cm產(chǎn)生60～80mmHg動(dòng)脈收縮壓有效標(biāo)準(zhǔn)：能觸摸到頸或股動(dòng)脈搏動(dòng)根底生命支持6---重建循環(huán)〔Circulation〕確定按壓深度根底生命支持6---重建循環(huán)〔Circulation〕按壓頻率至少100次/min按壓和放松時(shí)間各占50%數(shù)數(shù)掌握節(jié)奏，個(gè)位數(shù)加重復(fù)尾音〔1下，2下...9下，10,11,....30〕需勤加練習(xí)根底生命支持6---重建循環(huán)〔Circulation〕按壓頻率100次/min；深度：嬰兒1～2cm，兒童2～3cm，成人5cm；按壓與人工呼吸的比值：?jiǎn)稳嘶螂p人心肺復(fù)蘇均為30：2，即30次按壓后予2次人工呼吸按壓時(shí)手指不應(yīng)壓在胸壁上，兩手掌應(yīng)保持交叉放置按壓，否那么易造成肋骨骨折。按壓速度不宜過(guò)快或過(guò)慢；按壓位置應(yīng)正確，否那么易造成劍突、肋骨骨折而致肝破裂、血?dú)庑匕磯悍椒?/p>

按壓時(shí)上半身前傾，腕、肘、肩關(guān)節(jié)伸直，以髖關(guān)節(jié)為軸，垂直向下用力，借助上半身的體重和肩臂部肌肉的力量進(jìn)行按壓在按壓過(guò)程中不應(yīng)使按壓中斷10秒以上根底生命支持6---重建循環(huán)〔Circulation〕根底生命支持6---重建循環(huán)〔Circulation〕按壓姿勢(shì)地上采用跪姿，雙膝平病人肩部床旁應(yīng)站立于踏腳板，雙膝平病人軀干伸直上肢、肩手正對(duì)，身體重力，垂直下壓雙手緊緊互扣兩掌根互疊雙手肘打直、不可搖擺、彈跳根底生命支持6---重建循環(huán)〔Circulation〕按壓時(shí)施力不垂直，易致壓力分解，搖擺按壓易造成按壓無(wú)效或嚴(yán)重并發(fā)癥沖擊式按壓、抬手離胸、猛壓等，易引起骨折按壓與放松要有充分時(shí)間，即胸外心臟按壓時(shí)下壓與向上放松的時(shí)間應(yīng)相等根底生命支持7--暢通呼吸道〔Airway，A〕暢通呼吸道使病人去枕后仰于地面或硬板床上，解開(kāi)衣領(lǐng)及褲帶。暢通呼吸通道，清理口腔、鼻腔異物或分泌物，如有假牙一并去除，暢通氣道?！仓挥袣獾罆惩ê?，人工呼吸提供的氧氣才能到達(dá)肺部，人的腦組織以及其他重要器官才能得到氧氣供給〕開(kāi)放氣道手法：仰面〔壓額〕抬頜法、仰面抬頸法、托下頜法仰面抬頜法患者心博驟停后，全身肌肉松弛，可發(fā)生舌根后墜，使氣道受阻，為了保持呼吸道通暢，可采用壓額舉頜法，也可采用下顎推前法(對(duì)有頸椎損傷者適宜)開(kāi)放氣道下顎推前法〔托下頜法〕施救者位于患者頭側(cè)，兩肘置于患者背部同一水平面上，抓住患者下顎角并用雙手向上提，將下顎向前移動(dòng)，兩拇指可將下唇下拉，使口腔通暢根底生命支持7--暢通呼吸道〔Airway，A〕根底生命支持8---人工呼吸〔Breathing，B)根底生命支持8---人工呼吸〔Breathing，B)口對(duì)口人工呼吸時(shí)，開(kāi)放受害者氣道，捏緊患者的鼻孔，吸一口氣，屏氣，用口唇嚴(yán)密地包住昏迷者的口唇〔不留空隙〕形成口對(duì)口密封狀，將氣體吹入人的口腔到肺部。每次呼吸超過(guò)1秒，然后?正常吸氣〔不是深吸氣〕，再進(jìn)行第二次呼吸，時(shí)間超過(guò)1秒吹氣后，口唇離開(kāi)，并松開(kāi)捏鼻的手指，使氣體呼出。觀察人的胸部有無(wú)起伏，如果吹氣時(shí)胸部抬起，說(shuō)明氣道暢通，口對(duì)口吹氣的操作是正確的進(jìn)行正常的吸氣較深吸氣能夠防止救助者的頭暈發(fā)生根底生命支持8---人工呼吸〔Breathing，B)開(kāi)放氣道口張開(kāi)、捏鼻翼吹氣方法口包口密閉緩慢吹氣吹氣時(shí)間

1秒以上，見(jiàn)胸廓起伏吹入氣量

400--600ml吹氣頻率10-12次/分或8-10次/分有效標(biāo)準(zhǔn)

胸部抬起根底生命支持9---評(píng)估按壓與呼吸比例無(wú)論單人或雙人均為30：2，經(jīng)過(guò)5個(gè)循環(huán)后評(píng)價(jià)不超過(guò)10秒，再胸外按壓，同時(shí)應(yīng)申明可在此時(shí)進(jìn)行電除顫原那么上，院內(nèi)應(yīng)在3分鐘內(nèi)完成第一次除顫，院外應(yīng)在5分鐘內(nèi)完成第一次除顫早期除顫根底生命支持10---電除顫室顫絕大多數(shù)心跳驟停發(fā)生在成人，心臟驟停者CPR存活率最高均屬被目擊的室顫或無(wú)脈搏性室性心動(dòng)過(guò)速〔VT〕患者。這些患者CPR早期最關(guān)鍵要素是胸外按壓和電除顫最有效的方法是電除顫，每延遲１分鐘，復(fù)蘇成功率下降7%-10%電除顫〔非同步電復(fù)律〕是將一定強(qiáng)度的電流通過(guò)心臟，是全部心肌在瞬間初級(jí)，然后心臟自律性的最高起搏點(diǎn)〔通常是竇房結(jié)〕重新主導(dǎo)心臟節(jié)律。心室顫抖時(shí)心臟電活動(dòng)已無(wú)心動(dòng)周期，除顫可在任何時(shí)間放電根底生命支持10---電除顫適應(yīng)證心室顫抖及心室撲動(dòng)是非同步電除顫的絕對(duì)與唯一的適應(yīng)證根底生命支持10---電除顫禁忌證以下情況絕對(duì)禁用電復(fù)律洋地黃中毒引起的心律失常。室上性心律失常伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯，既使轉(zhuǎn)為竇性心律也不能改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。房顫反復(fù)發(fā)作且不能耐受奎尼丁者；或在奎尼丁維持下，復(fù)律后又復(fù)發(fā)房顫或其他心律失常者。陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速反復(fù)頻繁發(fā)作者〔不宜屢次反復(fù)電復(fù)律〕病竇綜合征伴快-慢綜合征根底生命支持10---電除顫非同步電復(fù)律根底生命支持10---電除顫根底生命支持10---電除顫電極板說(shuō)明操作要點(diǎn)①確認(rèn)心室顫抖或撲動(dòng)根底生命支持10---電除顫根底生命支持10---電除顫②翻開(kāi)按鈕置于“非同步〞位置根底生命支持10---電除顫③電除顫能量選擇：?jiǎn)蜗虿?，首?60J除顫，以后相同能量；雙向波，選擇用該除顫器推存的有效除顫能量〔一般選擇120-200J〕④按“充電〞按鈕，將除顫器充電至所選擇的能量⑤安放電除顫電極根底生命支持10---電除顫小心進(jìn)行除顫前確保周圍人群沒(méi)有與患者接觸根底生命支持10---電除顫按放電按鈕放電根底生命支持10---電除顫⑥確定所有人員平安，按緊“放電〞按鈕，此時(shí)見(jiàn)病人身軀和四肢抽動(dòng)⑦通過(guò)心電監(jiān)護(hù)儀觀察除顫是否成功，如第一次除顫失敗，立即繼續(xù)做胸外心臟按壓，以改善心肌氧和底物的供給，使下一次的除顫更能到達(dá)除顫的效果⑧除顫完畢，關(guān)閉除顫器電源，清潔電極板，收存?zhèn)溆酶咨С?0---電除顫以往連續(xù)3次單相電除顫〔360J〕新指南僅1次單相360J或雙相200J電擊除顫電除顫后立即CPR連續(xù)做5組,約2分鐘2分鐘后再次判斷心律根底生命支持10---電除顫電極的位置：一個(gè)置于胸骨右緣第二肋間，另一個(gè)置于心尖部?2021指南?建議前-側(cè)電極位置是適宜的默認(rèn)電極片位置涂導(dǎo)電糊〔生理鹽水紗布〕、選擇能量、充電、放電?2021指南?建議：前-后以及前-側(cè)位置通常是使用植入式起搏器和除顫器的患者可接受的位置，應(yīng)離電池10cm，放置電極片或電極板位置不要導(dǎo)致除顫延遲根底生命支持10---電除顫?2021指南?建議胸前捶擊不應(yīng)該用于無(wú)目擊者的院外心臟驟停如果除顫器不能立即使用，那么可以考慮為有目擊者、監(jiān)護(hù)下的不穩(wěn)定型室性心動(dòng)過(guò)速〔包括無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速〕患者進(jìn)行胸前捶擊不應(yīng)因此延誤心肺復(fù)蘇和電擊除顫胸前捶擊BLS成功標(biāo)志—自主循環(huán)恢復(fù)〔ROSC)進(jìn)入有效的高級(jí)生命支持〔AdvancedCardiacLifeSupport〕A氣管內(nèi)插管〔時(shí)機(jī)〕可靠、吸痰、給藥、省人力B確認(rèn)氣管位置、固定，正壓通氣10~12次/分C繼續(xù)胸外心臟按壓、建立靜脈通道、心電監(jiān)護(hù)、心律/脈搏/血壓的判斷、藥物的應(yīng)用D可逆性病因的鑒別診斷高級(jí)生命支持高級(jí)生命支持1---建立人工氣道“B〞—人工正壓通氣◆對(duì)自主呼吸停止最有效的搶救措施

◆復(fù)蘇球囊〔捏皮球〕或人工呼吸機(jī)◆有氧供時(shí)，每次吹氣量400~600ml，即潮氣量10ml/kg◆人工呼吸的頻率為10~12次/分高級(jí)生命支持---人工正壓通氣“C〞—持續(xù)人工循環(huán)◆整個(gè)心肺復(fù)蘇過(guò)程中，應(yīng)持續(xù)做胸外心臟按壓(僅電擊除顫時(shí)例外)，頻率為100次/分，中斷時(shí)間不得超過(guò)5秒鐘◆如有條件，可立即實(shí)施開(kāi)胸心臟按壓或人工心肺機(jī)建立體外循環(huán)◆氣管插管成功后，胸外按壓與人工通氣不再按30:2的比例交替，各吹其調(diào)◆直至病人恢復(fù)正常的竇性心律高級(jí)生命支持---持續(xù)人工循環(huán)“D〞—給予復(fù)蘇藥物根據(jù)病人心搏驟停原因與心律失常類型，選擇相應(yīng)的復(fù)蘇藥物。如：◆腎上腺素〔首選，雙向選擇〕，無(wú)論心電圖呈一條直線、室性逸搏，還是心室纖顫都應(yīng)選用；哪怕是室顫，只要有除顫儀，該藥可變細(xì)小的室顫為粗大室顫，大大提高電擊除顫的成功率，故能雙向選擇，屬首選用藥〔尤其青霉素過(guò)敏〕，只要確定心搏驟停都可第一優(yōu)先

高級(jí)生命支持---給予復(fù)蘇藥物高級(jí)生命支持---給予復(fù)蘇藥物正確的給藥途徑應(yīng)首選大靜脈〔離心臟越近越好〕；其次可選擇氣管內(nèi)給藥，在氣管插管成功以后新指南還推薦血管加壓素作為CPR藥物，認(rèn)為對(duì)難治性室顫的療效可能比腎上腺素好，可血管加壓素40u＋腎上腺素1mg新指南不建議在心肺復(fù)蘇過(guò)程中阿托品應(yīng)用于無(wú)脈電活動(dòng)及心跳停止的患者高級(jí)生命支持---給予復(fù)蘇藥物積極補(bǔ)液，維持水電平衡糾正酸中毒

NaHCO3血?dú)夥治霰O(jiān)護(hù)、評(píng)估高級(jí)生命支持---給予復(fù)蘇藥物完整的心臟驟停后處理為提高在恢復(fù)自主循環(huán)后收入院的心臟驟停患者的存活率，在重癥監(jiān)護(hù)病房對(duì)恢復(fù)自主循環(huán)后的患者，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行系統(tǒng)的心臟驟停后治療，同時(shí)由專家對(duì)患者進(jìn)行多學(xué)科治療并對(duì)其神經(jīng)系統(tǒng)和生理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估完整的心臟驟停后處理A

Assist多器官功能支持B

Brain腦保護(hù)與冬眠、促清醒C

CareICU重癥監(jiān)護(hù)D

Diagnosis確診并祛除病因完整的心臟驟停后處理心臟功能監(jiān)護(hù)呼吸功能監(jiān)護(hù)酸堿及水電平衡胃腸、肝、腎功能不全的防治免疫和神經(jīng)系統(tǒng)功能支持等治療完整的心臟驟停后處理恢復(fù)自主循環(huán)后，應(yīng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈氧合血紅蛋白飽和度，應(yīng)將吸氧濃度〔FIO2〕調(diào)整到需要的最低濃度，以保證氧合血紅蛋白飽和度≥94%腦復(fù)蘇心臟驟停后缺氧性腦損害的防治稱為腦復(fù)蘇。因?yàn)槟X細(xì)胞在完全缺血缺氧狀態(tài)下4～6分鐘即可產(chǎn)生不可逆損害。早期腦復(fù)蘇取決于腦動(dòng)脈灌注壓和動(dòng)脈血氧分壓，故有效的CPR同時(shí)起到了腦復(fù)蘇的作用，自主循環(huán)恢復(fù)后可采取腦復(fù)蘇措施完整的心臟驟停后處理降低體溫是降低大腦代謝率的一種有效方法，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，可給予全身性輕度低溫療法，可輸入4℃生理鹽水30ml/kg可使肛溫降低1.5℃，亦可使用冰毯或冰袋外敷大血管或冰水擦浴時(shí)間一般不超過(guò)12～24h現(xiàn)一般主張頭部亞低溫療法：即應(yīng)用冰帽或冰袋降低頭部溫度嚴(yán)格防止體溫過(guò)度波動(dòng)，復(fù)溫時(shí)要緩慢完整的心臟驟停后處理心臟驟停后常出現(xiàn)腦水腫，一般根據(jù)病人病情酌情選用甘露醇、利尿劑。有心力衰竭者首選速尿。應(yīng)用甘露醇的先決條件：收縮壓＞80mmHg,腎功能良好糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗自由基、穩(wěn)定溶酶體膜、等作用，一般應(yīng)用地塞米松首次10～20mg靜脈注射，每6h一次完整的心臟驟停后處理提高搶救成功率的主要因素盡早提供高質(zhì)量胸外按壓，胸外心臟按壓與吹氣比為30：2按壓頻率至少100次/分胸骨下陷深度至少5㎝按壓后保證胸骨完全回彈最大限度地減少胸外按壓的中斷防止過(guò)度通氣早期除顫藥物的應(yīng)用僅能提高入院前的生存率判斷胸外心臟按壓的有效指征按壓時(shí)能捫及大動(dòng)脈搏動(dòng)，收縮壓大于8Kpa面色、口唇、甲床皮膚色澤再度轉(zhuǎn)紅擴(kuò)大的瞳孔再度縮小出現(xiàn)自主呼吸神志逐漸恢復(fù)，可有眼球活動(dòng)睫毛反射、對(duì)光反射出現(xiàn)，甚至肌張力增加有尿心電圖有效波形改變

心肺復(fù)蘇終止指標(biāo)

病