兒科查體、物理診斷、腰椎穿刺

兒科病史采集準確的病史資料的采集和體格檢查永遠是正確診斷疾病的重要根底，它可以正確指導臨床醫(yī)師有目的地選擇各項輔助檢查,并初步建立診治方案。兒科病史采集特點兒科面對的是一組不斷生長發(fā)育的群體,各系統發(fā)育不平衡,又各有自己的規(guī)律,他們是不懂道理，不會配合，不會或不能準確表達自己感受的群體，這就要求兒科醫(yī)生在病史采集和體格檢查的內容、程序、方法以及相關結果的分析判斷等方面要有不同于成人的特點病史采集向患兒本人及其家長或其監(jiān)護人詢問病史，必須認真聽，重點問，綜合分析每個供史者所述內容，值得注意的有以下幾點：病史采集1患兒年齡：年月日，新生兒年月日時2家長及監(jiān)護人文化程度3注意排除各種人為因素4要反復問、問多人1.1患兒的年齡年齡準確與否，直接影響對其生長發(fā)育的判斷，用藥合理與否，病癥的病理與生理之分等。而家長因缺乏此方面的知識，經常會滿不在乎的告訴你患兒的虛歲或虛天，有時和實足年齡相差2歲或2天，給臨床診治疾病帶來不便。因此詢問患兒年齡時一定要問清其出生年、月、日，對新生兒一定要問清其出生年、月、日、時，以便推算實足年齡，指導臨床診治疾病。1.2家長及監(jiān)護人的文化程度因小兒自控判斷能力差，容易發(fā)生意外傷害，家長及監(jiān)護人文化程度高，照顧孩子認真耐心，孩子就不易發(fā)生意外因素引起的疾患。因觀察孩子細致，病史表達也比較準確、完整；反之那么不然。

我們在分析病史、判斷病情、鑒別診斷時，必須考慮這些因素，以指導我們的思路，才不至于使某些潛在隱患遺漏，延誤診治、臨床上遇到過誤食滅鼠藥驚厥、昏迷住院，還有因花生米嗆入支氣管繼發(fā)肺炎住院的等。這些診斷都是我們間接從病史、體檢及輔助檢查中得出的，而非家長提供的。反之，就不會得出病因診斷。

1.3注意排除各種人為因素包括醫(yī)患兩方面的因素。一是對病情言過其實，主次不分的家長，他們認為說的多，說的重，醫(yī)生就會重視孩子，給用好藥，用足藥；二是不會說或不敢說病情的家長，尤其是鄉(xiāng)村來的家長，他們讓醫(yī)生看孩子怎么了，說的和病情一致就是好醫(yī)生，反之那么不然。對于前者提供的病史，我們不能完全否認，對于后者我們不能主觀的判斷可能是什么。要給家長講清楚問病史的目的，取得家長理解、配合后再繼續(xù)問，認真聽或補充問，如嘔吐方式、嘔吐物顏色、量；大便顏色及伴隨病癥；尿量、尿次等。要尊重事實，使診斷從事實中產生，又在事實中得到驗證。

1.4要反復問、問多人

兒科病史是間接獲得的，難免遺漏某些對診斷十分重要的信息，當體檢或輔助檢查結果與病史不完全一致或病史中沒有提到者，我們要反復地問，以便補充、完善病史，為疾病的診治提供準確的資料。

一般記錄：姓名、性別、年齡、民族、入院日期、病歷陳述者及其可靠性、家長姓名及職業(yè)、年齡、住址(包括號碼)等主訴：主要病癥發(fā)生及持續(xù)的時間和變化現病史：病歷的主體〔確切描述〕病癥起因、開展經過、輕重程度、全身情況改變、治療經過既往史:既往疾病史、急性傳染病史、藥物過敏史、輸血史個人史：出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史、預防接種史家族史

2體格檢查*本卷須知為了獲得準確無誤的體格檢查資料，在采集病史時要創(chuàng)造一種自然輕松的氣氛，以盡可能取得患兒的合作，而我們醫(yī)生的表現是決定家長和孩子合作程度的主要因素。

2.1因人而異，取得患兒配合

對于兒童患者，要用表揚語言，多鼓勵多撫摸，消除其緊張心理，對嬰幼兒要先用聽診器或玩具逗其玩耍，以消除或減少其恐懼，取得患兒的信任和合作。

2.2檢查的順序有別于成人，可根據患兒當時情況靈活掌握

安靜時先檢查心、肺，聽診心率、呼吸次數和腹部觸診等。易受哭鬧影響的部位，一般在患兒開始接受檢查時進行；容易觀察的部位隨時查，如四肢、軀干、骨骼、全身淺表淋巴結等；對患兒有刺激而患兒不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等，有疼痛的部位也應放在最后查。

2.3要有保護性措施及觀念保護患兒防止摔傷，檢查儀器碰傷、受涼，保護患兒害羞及隱私心理，因患兒免疫力低，要防止交叉感染，檢查前、后均應清洗雙手。2.4對急癥或危重病例的搶救

應先重點檢查生命體征或與疾病有關的部位，全面的體檢最好在病情稍穩(wěn)定后進行，也可邊搶救邊檢查。

體格檢查一般外表：營養(yǎng)發(fā)育、體位、精神、呼吸、哭聲、紫紺、水腫、脫水一般測量：T、P、R、BP、Wt、身長、頭圍、胸圍、腹圍〔體溫的測定：準確、去偽存真〕表2—1各年齡小兒呼吸、脈搏次數〔安靜狀態(tài)〕年齡呼吸(min-1)脈搏(min-1)呼吸:脈搏新生兒40~45120~1401:31歲以下30~40110~1301：3~42~3歲25~30100~1201：3~44~7歲20~2580~1001：48~14歲18~2070~901：4血壓測定血壓計的袖帶寬度：上臂長度的2/32、小兒血壓正常值公式推算：收縮壓＝80+〔年齡×2〕舒張壓＝收縮壓×2/33、嬰兒和新生兒：監(jiān)聽式超聲多普勒皮膚及皮下組織：溫度、顏色、彈性、皮疹、瘀點、色素、枯燥、角化、皮下脂肪、毛發(fā)質量淋巴結：頭頸部、枕部、耳后、腋窩、腹股溝(注意區(qū)分正常淋巴結)頭部:囟門：大小、張力口腔：唇色、口角糜爛、皰疹、頰粘膜充血、鵝口瘡、潰瘍、粘膜斑牙和牙齦、舌質和舌苔咽部充血、皰疹、潰瘍扁桃體大小、充血、滲出、偽膜頸部：胸部檢查1.胸廓2.肺：望、聽、觸、叩3.心臟:望、聽、觸、叩

表2—2小兒各年齡的心界年齡左界右界1歲以內左乳線外l～2cm沿右胸骨旁線2~5歲左乳線外lcm右胸骨旁線與右胸骨線之間5~12歲左乳線上或乳線內0.5～lcm接近右胸骨線12歲以后左乳線內0．5～lcm右胸骨線

腹部、脊柱、四肢等檢查腹部：望、聽、觸、叩脊柱及四肢肛門及外生殖器神經系統檢查一般情況：觀察小兒的神志、精神狀況、面部表情、“眼神〞是否靈活、動作語言發(fā)育、有無異常行為等腦膜刺激征：包括頸強直、克氏征及布氏征神經反射：1、新生兒及小嬰兒特有的神經反射吸吮反射、握持反射、擁抱反射等2、小嬰兒的提睪反射、腹壁反射均較弱或引不出而面神經征可為陽性；3、在出生后數周內跟腱反射也可亢進，可有短時間的踝陣攣；4、2歲以下小兒巴氏征可為陽性總之，兒科群體特殊，在與成人不同的常規(guī)病史詢問和體格檢查中，還應注意以上幾點，才能使我們的診斷及時準確，防止誤診、漏診的發(fā)生。在整個病程中，我們不能輕視每個常見病，放過每個難以解釋的病癥，它們往往就是醫(yī)療隱患藏身之處。小兒腰椎穿刺適應證1．腦和脊髓炎癥性病變的診斷。2．腦和脊髓血管性病變的診斷。3．區(qū)別阻塞性和非阻塞性脊髓病變。4．氣腦造影和脊髓腔碘油造影。5．早期顱高壓的診斷性穿刺。6．鞘內給藥。7．蛛網膜下腔出血放出少量血性腦脊液以緩解病癥臨床意義禁忌證1．顱內占位性病，尤其是后顱窩占位性病變。2．腦疝或疑有腦疝者。3．腰椎穿刺處局部感染或脊柱病變。方法確定穿刺點，通常以髂后上棘連線與后正中線的交會處為穿刺點，此處，相當于第3－4腰椎棘突間隙，有時也可在上一或下一腰椎間隙進行(新生兒脊髓相對較長，其下端在第3~4腰椎水平，故行新生兒腰穿應在第4~5腰椎間進針〕常規(guī)消毒皮膚后戴無菌手套，蓋洞巾，用2％利多卡因自皮膚到椎間韌帶〔注意回抽有否血液〕作局部麻醉放液前先接上測壓管測量壓力。正常側臥位腦脊液壓力為70－180mmH2O〔0.098kpa=10mmH