南昌醫(yī)保門診管理辦法一、引言醫(yī)保門診管理對(duì)于保障參保人員的醫(yī)療權(quán)益、合理利用醫(yī)療資源以及確保醫(yī)保基金的安全運(yùn)行至關(guān)重要。在南昌地區(qū)，隨著醫(yī)保政策的不斷完善和醫(yī)療服務(wù)需求的日益增長(zhǎng)，制定一套科學(xué)、合理、規(guī)范的醫(yī)保門診管理辦法具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。本辦法旨在依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合南昌醫(yī)保門診管理的實(shí)際情況，為醫(yī)保門診服務(wù)的有序開(kāi)展提供明確的指導(dǎo)和規(guī)范。二、適用范圍本辦法適用于南昌地區(qū)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保門診服務(wù)管理。涵蓋各類綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等提供醫(yī)保門診服務(wù)的機(jī)構(gòu)及其工作人員，以及在南昌參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并享受門診待遇的參保人員。三、基本原則1.保障權(quán)益原則：始終將保障參保人員的基本醫(yī)療需求放在首位，確保參保人員能夠方便、快捷地獲得合理的門診醫(yī)療服務(wù)，維護(hù)其合法權(quán)益。2.規(guī)范管理原則：嚴(yán)格按照國(guó)家和地方的醫(yī)保政策法規(guī)以及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)保門診服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)范管理，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)?；鸬陌踩?.便民利民原則：優(yōu)化醫(yī)保門診服務(wù)流程，簡(jiǎn)化就醫(yī)手續(xù)，提高服務(wù)效率，為參保人員提供便捷、高效的醫(yī)療服務(wù)體驗(yàn)。4.協(xié)同合作原則：加強(qiáng)醫(yī)保部門、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員之間的溝通與協(xié)作，形成工作合力，共同做好醫(yī)保門診管理工作。四、醫(yī)保門診服務(wù)管理1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理準(zhǔn)入與退出：希望大家積極申請(qǐng)成為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需具備相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)能力、設(shè)施設(shè)備條件、管理制度等，并按照規(guī)定程序向醫(yī)保部門提出申請(qǐng)。經(jīng)審核合格后，方可納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。對(duì)于不符合醫(yī)保管理要求的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保部門將按照規(guī)定進(jìn)行處理，直至取消其定點(diǎn)資格。服務(wù)協(xié)議：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、信息系統(tǒng)建設(shè)、醫(yī)保政策執(zhí)行等方面的要求。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議，確保為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、規(guī)范的醫(yī)保門診服務(wù)。內(nèi)部管理：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全醫(yī)保門診服務(wù)管理制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平和服務(wù)意識(shí)。同時(shí)，要完善內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，對(duì)醫(yī)保門診服務(wù)進(jìn)行全程監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問(wèn)題。2.醫(yī)保門診就醫(yī)流程掛號(hào)與就診：參保人員持醫(yī)保憑證到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號(hào)就診。掛號(hào)時(shí)，應(yīng)主動(dòng)向掛號(hào)窗口工作人員出示醫(yī)保憑證，以便準(zhǔn)確記錄就診信息。就診過(guò)程中，醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真詢問(wèn)病史、進(jìn)行體格檢查，合理診斷并開(kāi)具處方。鼓勵(lì)醫(yī)生優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目，為參保人員提供經(jīng)濟(jì)、有效的治療方案。費(fèi)用結(jié)算：參保人員在門診就醫(yī)結(jié)束后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)窗口或自助結(jié)算設(shè)備處進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。結(jié)算時(shí)，醫(yī)保報(bào)銷部分由醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，個(gè)人只需支付應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地上傳門診就醫(yī)費(fèi)用信息，確保醫(yī)保結(jié)算工作的順利進(jìn)行。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院：對(duì)于因病情需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的參保人員，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定的程序辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院應(yīng)遵循逐級(jí)轉(zhuǎn)診的原則，確保參保人員能夠得到及時(shí)、有效的治療。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院后，參保人員在異地就醫(yī)發(fā)生的門診費(fèi)用，按照南昌醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷。3.醫(yī)保門診用藥管理藥品目錄管理：嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和江西省的醫(yī)保藥品目錄，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)確保使用的藥品在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)。不得擅自使用目錄外藥品，確因病情需要使用目錄外藥品的，應(yīng)事先告知參保人員，并經(jīng)其同意。處方管理：醫(yī)生開(kāi)具的門診處方應(yīng)規(guī)范、準(zhǔn)確，注明藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量等信息。處方應(yīng)符合醫(yī)保用藥管理規(guī)定，不得超量、超療程用藥。同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)處方的審核和監(jiān)管，防止不合理用藥行為的發(fā)生。藥品采購(gòu)與配送：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保部門的要求，通過(guò)集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)醫(yī)保藥品，確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)。藥品配送企業(yè)應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地將藥品配送到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，保障臨床用藥需求。4.醫(yī)保門診診療項(xiàng)目管理診療項(xiàng)目目錄管理：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和江西省的醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄，不得擅自開(kāi)展目錄外診療項(xiàng)目。對(duì)于目錄內(nèi)的診療項(xiàng)目，應(yīng)按照規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)，并確保診療服務(wù)質(zhì)量。診療規(guī)范執(zhí)行：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照診療規(guī)范開(kāi)展門診診療服務(wù)，確保醫(yī)療安全和質(zhì)量。不得違規(guī)開(kāi)展不必要的檢查、治療項(xiàng)目，避免過(guò)度醫(yī)療行為的發(fā)生。新技術(shù)新項(xiàng)目管理：對(duì)于新開(kāi)展的醫(yī)保門診診療項(xiàng)目，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定程序向醫(yī)保部門申報(bào)，經(jīng)審核同意后，方可納入醫(yī)保支付范圍。五、醫(yī)保門診費(fèi)用結(jié)算與支付1.結(jié)算方式實(shí)時(shí)結(jié)算：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用的實(shí)時(shí)結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)保部門進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，及時(shí)上傳門診就醫(yī)費(fèi)用明細(xì)和結(jié)算信息。定期結(jié)算：醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期進(jìn)行門診費(fèi)用結(jié)算，核對(duì)賬目，確保醫(yī)保基金的準(zhǔn)確支付。結(jié)算周期一般為月度或季度，具體結(jié)算時(shí)間和方式按照雙方簽訂的服務(wù)協(xié)議執(zhí)行。2.支付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保報(bào)銷比例：根據(jù)南昌醫(yī)保政策規(guī)定，確定不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同醫(yī)保類型的門診報(bào)銷比例。參保人員在門診就醫(yī)時(shí)，按照相應(yīng)的報(bào)銷比例享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。起付線與封頂線：設(shè)置門診醫(yī)保報(bào)銷的起付線和封頂線。起付線以下的費(fèi)用由參保人員個(gè)人承擔(dān)，起付線以上、封頂線以下的費(fèi)用按照規(guī)定比例報(bào)銷。封頂線以上的費(fèi)用，按照醫(yī)保大病保險(xiǎn)等相關(guān)政策執(zhí)行。3.費(fèi)用審核與結(jié)算審核內(nèi)容：醫(yī)保部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的門診費(fèi)用信息進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括就醫(yī)資格、診療項(xiàng)目、藥品使用、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等方面。對(duì)于審核發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，醫(yī)保部門將及時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通核實(shí)，并按照規(guī)定進(jìn)行處理。結(jié)算流程：審核通過(guò)的門診費(fèi)用，醫(yī)保部門按照規(guī)定的結(jié)算方式和支付標(biāo)準(zhǔn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。對(duì)于審核不通過(guò)的費(fèi)用，醫(yī)保部門不予支付，并要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行整改。六、醫(yī)保門診信息管理1.信息系統(tǒng)建設(shè)系統(tǒng)功能要求：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的醫(yī)保門診信息系統(tǒng)，具備掛號(hào)、就診、收費(fèi)、結(jié)算、藥品管理、診療項(xiàng)目管理、醫(yī)保報(bào)銷計(jì)算等功能。信息系統(tǒng)應(yīng)與醫(yī)保部門的信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，確保數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)傳輸和共享。數(shù)據(jù)安全管理：加強(qiáng)醫(yī)保門診信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全管理，采取有效的安全防護(hù)措施，防止數(shù)據(jù)泄露、篡改等安全事件的發(fā)生。定期對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行。2.信息報(bào)送與統(tǒng)計(jì)信息報(bào)送：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保部門的要求，定期報(bào)送門診就醫(yī)人數(shù)、費(fèi)用明細(xì)、醫(yī)保報(bào)銷情況等信息。信息報(bào)送應(yīng)準(zhǔn)確、及時(shí)，不得虛報(bào)、瞞報(bào)。統(tǒng)計(jì)分析：醫(yī)保部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送的門診信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，掌握醫(yī)保門診服務(wù)的運(yùn)行情況和存在的問(wèn)題。通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，為醫(yī)保政策的調(diào)整和完善提供依據(jù)，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。七、醫(yī)保門診監(jiān)督管理1.監(jiān)督檢查機(jī)制日常巡查：醫(yī)保部門定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保門診服務(wù)進(jìn)行日常巡查，檢查內(nèi)容包括服務(wù)協(xié)議執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算情況、信息系統(tǒng)運(yùn)行情況等。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)檢查、查閱資料、抽查病歷等方式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問(wèn)題。專項(xiàng)檢查：根據(jù)醫(yī)保門診管理工作的需要，開(kāi)展專項(xiàng)檢查。如針對(duì)醫(yī)保目錄外藥品使用、高值耗材管理、過(guò)度醫(yī)療等問(wèn)題進(jìn)行專項(xiàng)整治，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為。投訴舉報(bào)處理：設(shè)立醫(yī)保門診服務(wù)投訴舉報(bào)渠道，接受參保人員和社會(huì)各界的監(jiān)督。對(duì)于投訴舉報(bào)的問(wèn)題，醫(yī)保部門及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法依規(guī)處理，并將處理結(jié)果反饋給投訴舉報(bào)人。2.違規(guī)處理措施警告與限期整改：對(duì)于發(fā)現(xiàn)的一般性違規(guī)問(wèn)題，醫(yī)保部門向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出警告，并要求其限期整改。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)完成整改任務(wù)，并將整改情況書面報(bào)告醫(yī)保部門。暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議：對(duì)于違規(guī)情節(jié)較為嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保部門暫停其醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，限期整改。在暫停服務(wù)協(xié)議期間，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得為參保人員提供醫(yī)保門診服務(wù)。解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議：對(duì)于違規(guī)情節(jié)特別嚴(yán)重、屢教不改的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保部門解除其醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，取消其定點(diǎn)資格。被取消定點(diǎn)資格