南通醫(yī)保醫(yī)師管理辦法一、使用背景隨著醫(yī)保制度的不斷完善和發(fā)展，醫(yī)?；鸬陌踩c合理使用愈發(fā)重要。南通地區(qū)為了進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸬挠行н\(yùn)行，保障參保人員的合法權(quán)益，特制定本醫(yī)保醫(yī)師管理辦法。本辦法依據(jù)國家及地方相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合南通地區(qū)醫(yī)保工作的實(shí)際情況，旨在加強(qiáng)對醫(yī)保醫(yī)師的管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)的健康可持續(xù)發(fā)展。二、適用范圍本辦法適用于南通地區(qū)所有與醫(yī)保基金支付相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)師。包括在各級各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）執(zhí)業(yè)，為參保人員提供診斷、治療、康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)，并涉及醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的醫(yī)師。三、管理原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家和地方關(guān)于醫(yī)療保險、醫(yī)療衛(wèi)生等方面的法律法規(guī)和政策規(guī)定，確保醫(yī)保醫(yī)師的行為合法合規(guī)。2.誠信服務(wù)原則：醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)秉持誠信服務(wù)的理念，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、合理的醫(yī)療服務(wù)，不得損害參保人員的利益。3.動態(tài)管理原則：對醫(yī)保醫(yī)師的服務(wù)行為進(jìn)行動態(tài)跟蹤和評估，根據(jù)評估結(jié)果實(shí)施相應(yīng)的激勵和約束措施，促進(jìn)醫(yī)保醫(yī)師不斷提高服務(wù)質(zhì)量。4.協(xié)同合作原則：醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師之間應(yīng)加強(qiáng)溝通與協(xié)作，形成工作合力，共同做好醫(yī)保服務(wù)工作。四、醫(yī)保醫(yī)師資格管理1.資格申請希望大家積極關(guān)注醫(yī)保醫(yī)師資格申請信息。符合條件的醫(yī)師，可向所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，并提交相關(guān)證明材料，如醫(yī)師資格證書、執(zhí)業(yè)證書、職稱證書等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真審核申請材料，確保材料真實(shí)、完整，并將審核通過的申請材料報送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門。2.資格審核醫(yī)保部門收到醫(yī)療機(jī)構(gòu)報送的申請材料后，將組織專業(yè)人員進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資格、職業(yè)道德、醫(yī)療服務(wù)能力等方面。在審核過程中，醫(yī)保部門可通過查閱病歷、實(shí)地走訪、調(diào)查參保人員等方式，對醫(yī)師的服務(wù)行為進(jìn)行核實(shí)。3.資格授予經(jīng)審核合格的醫(yī)師，將被授予南通醫(yī)保醫(yī)師資格。醫(yī)保部門將為其頒發(fā)醫(yī)保醫(yī)師資格證書，并在醫(yī)保信息系統(tǒng)中進(jìn)行登記。獲得醫(yī)保醫(yī)師資格的醫(yī)師，方可在南通地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供與醫(yī)?；鹬Ц断嚓P(guān)的醫(yī)療服務(wù)。五、醫(yī)保醫(yī)師職責(zé)與義務(wù)1.職責(zé)醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真履行崗位職責(zé)，按照臨床診療規(guī)范和醫(yī)保政策規(guī)定，為參保人員提供合理、有效的醫(yī)療服務(wù)。準(zhǔn)確診斷參保人員病情，合理制定治療方案，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用，避免過度醫(yī)療和不合理用藥。及時、準(zhǔn)確地將參保人員的就醫(yī)信息錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的順利進(jìn)行。2.義務(wù)醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)積極參加醫(yī)保部門組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核，不斷提高自身的醫(yī)保政策水平和醫(yī)療服務(wù)能力。嚴(yán)格遵守醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，自覺接受醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。對參保人員進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳和解釋，引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)，提高參保人員的醫(yī)保意識。六、醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)規(guī)范1.診療服務(wù)規(guī)范我們鼓勵醫(yī)保醫(yī)師嚴(yán)格按照臨床診療指南和操作規(guī)程開展診療服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。在診療過程中，應(yīng)認(rèn)真詢問病史，仔細(xì)進(jìn)行體格檢查，合理選擇輔助檢查項目，避免不必要的檢查和治療。尊重參保人員的知情權(quán)和選擇權(quán)，向參保人員充分告知病情、治療方案、醫(yī)療費(fèi)用等信息，征得參保人員同意后實(shí)施治療。2.醫(yī)療費(fèi)用控制規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用，遵循合理、必要、經(jīng)濟(jì)的原則，優(yōu)先選擇醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。不得分解住院、掛床住院、冒名頂替住院等騙取醫(yī)?；鸬男袨?。嚴(yán)格掌握醫(yī)保目錄外藥品和診療項目的使用指征，確需使用的，應(yīng)告知參保人員并經(jīng)其同意。3.醫(yī)療文書書寫規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真書寫醫(yī)療文書，確保醫(yī)療文書的真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性。醫(yī)療文書應(yīng)詳細(xì)記錄參保人員的病情、診斷、治療過程、用藥情況等信息，為醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管提供依據(jù)。按照規(guī)定及時將醫(yī)療文書歸檔保存，以備醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查。七、醫(yī)保醫(yī)師考核管理1.考核內(nèi)容醫(yī)保部門將對醫(yī)保醫(yī)師的服務(wù)行為進(jìn)行全面考核，考核內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用控制、醫(yī)保政策執(zhí)行、職業(yè)道德等方面。具體考核指標(biāo)包括門診人次、住院人次、治愈率、好轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率、醫(yī)療費(fèi)用增長率、醫(yī)保目錄內(nèi)藥品使用率、醫(yī)保目錄外藥品和診療項目使用率、違規(guī)行為發(fā)生率等。2.考核方式考核采取定期考核與不定期抽查相結(jié)合的方式。定期考核每年進(jìn)行一次，由醫(yī)保部門組織實(shí)施。不定期抽查根據(jù)工作需要隨時進(jìn)行?？己诉^程中，醫(yī)保部門將通過查閱病歷、醫(yī)療費(fèi)用清單、醫(yī)保信息系統(tǒng)等方式，對醫(yī)保醫(yī)師的服務(wù)行為進(jìn)行量化評估。3.考核結(jié)果應(yīng)用考核結(jié)果分為優(yōu)秀、合格、不合格三個等次。對考核優(yōu)秀的醫(yī)保醫(yī)師，醫(yī)保部門將給予表彰和獎勵，并在醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)、進(jìn)修等方面給予優(yōu)先安排。對考核合格的醫(yī)保醫(yī)師，可繼續(xù)從事醫(yī)保服務(wù)工作。對考核不合格的醫(yī)保醫(yī)師，醫(yī)保部門將視情況給予警告、暫停醫(yī)保醫(yī)師資格、取消醫(yī)保醫(yī)師資格等處理。被暫停醫(yī)保醫(yī)師資格的醫(yī)師，在暫停期間不得為參保人員提供與醫(yī)保基金支付相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)。被取消醫(yī)保醫(yī)師資格的醫(yī)師，不得再從事南通地區(qū)醫(yī)保服務(wù)工作。八、醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)處理1.違規(guī)行為界定醫(yī)保醫(yī)師在醫(yī)療服務(wù)過程中，如有下列行為之一的，將被認(rèn)定為違規(guī)行為：違反臨床診療規(guī)范，不合理診療、過度醫(yī)療，給參保人員造成損害的；分解住院、掛床住院、冒名頂替住院等騙取醫(yī)保基金的；偽造、篡改醫(yī)療文書，虛報、多報醫(yī)療費(fèi)用的；違反醫(yī)保目錄管理規(guī)定，超目錄范圍用藥、診療，串換藥品、診療項目等的；誘導(dǎo)參保人員住院、過度檢查、過度治療等增加醫(yī)保基金不合理支出的；其他違反醫(yī)保法律法規(guī)和政策規(guī)定的行為。2.處理措施對發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為，醫(yī)保部門將根據(jù)情節(jié)輕重，依法依規(guī)給予相應(yīng)的處理措施。情節(jié)較輕的，給予警告、責(zé)令改正，并追回違規(guī)費(fèi)用；情節(jié)較重的，暫停醫(yī)保醫(yī)師資格36個月，并追回違規(guī)費(fèi)用及相應(yīng)利息；情節(jié)嚴(yán)重的，取消醫(yī)保醫(yī)師資格，并依法追究法律責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合醫(yī)保部門對違規(guī)醫(yī)保醫(yī)師的處理工作，對違規(guī)行為負(fù)有管理責(zé)任的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保部門將視情況給予警告、暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、取消醫(yī)保定點(diǎn)資格等處理。九、溝通與反饋機(jī)制1.建立溝通渠道醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師之間應(yīng)建立暢通的溝通渠道，及時交流醫(yī)保工作中的相關(guān)信息和問題。我們鼓勵醫(yī)保醫(yī)師積極向醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋工作中遇到的困難和問題，提出合理化建議。醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真聽取醫(yī)保醫(yī)師的意見和建議，并及時給予答復(fù)和處理。2.定期召開會議醫(yī)保部門將定期組織召開醫(yī)保醫(yī)師座談會，通報醫(yī)保工作進(jìn)展情況，聽取醫(yī)保醫(yī)師的意見和建議，共同研究解決醫(yī)保工作中存在的問題。醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)定期召開醫(yī)保工作會議，加強(qiáng)對醫(yī)保醫(yī)師的管理和培訓(xùn)，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。3.及時反饋處理結(jié)果對于醫(yī)保醫(yī)師的違規(guī)行為，醫(yī)保部門