泰安醫(yī)保醫(yī)師管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)我市基本醫(yī)療保險醫(yī)師服務(wù)管理，規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人員基本醫(yī)療權(quán)益，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》及有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于在泰安市行政區(qū)域內(nèi)，經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門注冊，取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，并在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱“定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）執(zhí)業(yè)，為參保人員提供基本醫(yī)療保險服務(wù)的醫(yī)師。（三）基本原則1.依法管理原則：嚴(yán)格依據(jù)國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為。2.屬地管理原則：市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門按照屬地管理職責(zé)，負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保醫(yī)師的管理工作。3.動態(tài)考核原則：建立醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)質(zhì)量考核機(jī)制，實行動態(tài)管理，激勵醫(yī)師規(guī)范服務(wù)。4.信息共享原則：醫(yī)保部門與衛(wèi)生健康行政部門、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立信息共享機(jī)制，加強(qiáng)協(xié)同管理。二、醫(yī)保醫(yī)師資格管理（一）資格申請1.符合本辦法適用范圍的醫(yī)師，自愿申請成為醫(yī)保醫(yī)師的，應(yīng)向所在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書面申請，并提交以下材料：《泰安市醫(yī)保醫(yī)師資格申請表》；醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書原件及復(fù)印件；近一年內(nèi)無違規(guī)違紀(jì)記錄的書面承諾。2.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對申請材料進(jìn)行初審，初審合格后報當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門。（二）資格審核1.醫(yī)保部門對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)報送的申請材料進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格、執(zhí)業(yè)范圍、服務(wù)規(guī)范等。2.經(jīng)審核符合條件的，醫(yī)保部門予以登記，發(fā)放《泰安市醫(yī)保醫(yī)師資格證書》，并在醫(yī)保信息系統(tǒng)中進(jìn)行標(biāo)識。（三）資格有效期醫(yī)保醫(yī)師資格有效期為三年。有效期滿需要繼續(xù)從事醫(yī)保服務(wù)的，應(yīng)在有效期屆滿前三個月內(nèi)，向所在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出延續(xù)申請，經(jīng)審核合格后，予以延續(xù)。三、醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)規(guī)范（一）診療服務(wù)要求1.醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。2.認(rèn)真核對參保人員身份信息，確保醫(yī)療服務(wù)記錄準(zhǔn)確無誤，并妥善保存相關(guān)病歷資料。3.積極配合醫(yī)保部門開展的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督檢查工作，如實提供有關(guān)情況和資料。（二）醫(yī)保政策宣傳1.醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)熟悉掌握基本醫(yī)療保險政策法規(guī)和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，向參保人員宣傳醫(yī)保政策，解答疑問。2.在診療過程中，主動告知參保人員醫(yī)保報銷范圍、報銷比例、結(jié)算方式等相關(guān)信息。（三）費(fèi)用控制管理1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)，不得超目錄范圍用藥、診療和收費(fèi)。2.控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，努力降低參保人員個人負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)?；鹗褂眯б妗Ｋ?、醫(yī)保醫(yī)師考核管理（一）考核組織1.市醫(yī)保部門負(fù)責(zé)制定全市醫(yī)保醫(yī)師考核工作方案，組織實施對市直定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師的考核工作。2.縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門負(fù)責(zé)組織實施對本轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師的考核工作。3.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立醫(yī)保醫(yī)師考核小組，負(fù)責(zé)對本機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師的日常考核工作。（二）考核內(nèi)容1.醫(yī)保政策執(zhí)行情況，包括是否嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)等。2.醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范，包括診療過程是否規(guī)范、醫(yī)療文書書寫是否完整準(zhǔn)確等。3.醫(yī)療費(fèi)用控制情況，包括次均費(fèi)用、醫(yī)保報銷比例、藥品占比等指標(biāo)。4.參保人員滿意度，通過問卷調(diào)查、現(xiàn)場訪談等方式收集參保人員對醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)的評價。（三）考核方式1.日?？己耍憾c醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核小組每月對醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行一次日常考核，考核結(jié)果報當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門備案。2.年度考核：每年年底，醫(yī)保部門會同衛(wèi)生健康行政部門對醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行年度考核。年度考核以日?？己私Y(jié)果為基礎(chǔ)，結(jié)合參保人員滿意度調(diào)查等情況進(jìn)行綜合評定。（四）考核結(jié)果應(yīng)用1.考核結(jié)果分為優(yōu)秀、合格、不合格三個等次?？己藘?yōu)秀的醫(yī)保醫(yī)師，給予表彰和獎勵；考核合格的醫(yī)保醫(yī)師，繼續(xù)享受醫(yī)保醫(yī)師資格；考核不合格的醫(yī)保醫(yī)師，取消其醫(yī)保醫(yī)師資格，并在醫(yī)保信息系統(tǒng)中予以標(biāo)識。2.對考核不合格的醫(yī)保醫(yī)師，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)暫停其醫(yī)保服務(wù)三個月，進(jìn)行培訓(xùn)和整改。整改期滿后，經(jīng)考核仍不合格的，取消其醫(yī)保醫(yī)師資格。3.醫(yī)保醫(yī)師在考核年度內(nèi)出現(xiàn)下列情形之一的，年度考核直接確定為不合格：因違規(guī)違紀(jì)行為受到衛(wèi)生健康行政部門或其他部門行政處罰的；被查實存在掛床住院、分解住院、串換藥品、診療項目等騙取醫(yī)?；鹦袨榈?；醫(yī)保服務(wù)投訴舉報較多，經(jīng)調(diào)查核實存在嚴(yán)重問題的；其他違反醫(yī)保政策法規(guī)和服務(wù)協(xié)議規(guī)定的行為。五、醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定醫(yī)保醫(yī)師在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)過程中，有下列行為之一的，屬于違規(guī)行為：1.未認(rèn)真核對參保人員身份信息，導(dǎo)致醫(yī)保基金損失的；2.超目錄范圍用藥、診療和收費(fèi)的；3.分解住院、掛床住院的；4.偽造、篡改病歷資料，騙取醫(yī)?；鸬?；5.誘導(dǎo)、協(xié)助參保人員冒名就醫(yī)的；6.其他違反醫(yī)保政策法規(guī)和服務(wù)協(xié)議規(guī)定的行為。（二）處理措施1.對于違規(guī)行為較輕的醫(yī)保醫(yī)師，醫(yī)保部門責(zé)令其限期整改，并予以警告。2.對于違規(guī)行為較重的醫(yī)保醫(yī)師，醫(yī)保部門暫停其醫(yī)保服務(wù)三個月至六個月，并追回違規(guī)費(fèi)用，視情節(jié)輕重處違規(guī)費(fèi)用1倍以上3倍以下的罰款。3.對于違規(guī)行為嚴(yán)重的醫(yī)保醫(yī)師，醫(yī)保部門取消其醫(yī)保醫(yī)師資格，三年內(nèi)不得申請成為醫(yī)保醫(yī)師，并依法依規(guī)追究其責(zé)任。4.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為內(nèi)部管理制度，對違規(guī)醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)的內(nèi)部處理，包括扣發(fā)績效獎金、暫停執(zhí)業(yè)等。（三）申訴與復(fù)議醫(yī)保醫(yī)師對違規(guī)處理決定不服的，可以在接到處理通知之日起15個工作日內(nèi)，向作出處理決定的醫(yī)保部門提出申訴。醫(yī)保部門應(yīng)在接到申訴之日起30個工作日內(nèi)進(jìn)行復(fù)查，并作出復(fù)查決定。對復(fù)查決定仍不服的，可以依法申請行政復(fù)議或提起行政訴訟。六、醫(yī)保醫(yī)師信息管理（一）信息采集醫(yī)保部門負(fù)責(zé)采集醫(yī)保醫(yī)師的基本信息、資格信息、考核信息、違規(guī)處理信息等，并建立醫(yī)保醫(yī)師信息庫。（二）信息維護(hù)醫(yī)保部門應(yīng)定期對醫(yī)保醫(yī)師信息庫進(jìn)行維護(hù)，及時更新醫(yī)保醫(yī)師的資格變更、考核結(jié)果、違規(guī)處理等信息。（三）信息查詢與共享1.醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康行政部門和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)工作需要，