衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定一、總則

1.制定目的

本規(guī)定旨在加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，規(guī)范病歷書寫、保存和使用，保障患者合法權(quán)益，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，制定本規(guī)定。

2.適用范圍

本規(guī)定適用于我國各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等。

3.病歷定義

病歷是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者診療過程進(jìn)行記錄的文字、圖像、聲音及其他載體形式的資料，包括門診病歷和住院病歷。

4.病歷管理原則

病歷管理應(yīng)遵循真實(shí)性、完整性、連續(xù)性、及時性、規(guī)范性和安全性原則，確保病歷資料的可靠性和有效性。

5.病歷管理部門

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立病歷管理部門，負(fù)責(zé)病歷的收集、整理、保存、借閱、復(fù)印和歸檔等工作。

6.病歷管理人員

病歷管理人員應(yīng)具備相關(guān)專業(yè)知識和技能，經(jīng)培訓(xùn)合格后，方可從事病歷管理工作。

7.病歷管理職責(zé)

病歷管理部門及人員應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)，確保病歷資料的完整、準(zhǔn)確、安全和保密。

二、病歷書寫規(guī)范與要求

病歷是醫(yī)生診療活動的真實(shí)記錄，是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心。在書寫病歷過程中，醫(yī)生和醫(yī)務(wù)人員需要遵守以下規(guī)范和要求：

1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范，不能有涂改、偽造、隱匿、銷毀等行為。在實(shí)際操作中，這就意味著醫(yī)生在記錄病情時要如實(shí)地反映患者的癥狀和體征，不能夸大或者縮小，更不能編造不存在的病情。

2.病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和縮寫，避免使用非專業(yè)術(shù)語或者模糊不清的表述。比如，在描述患者疼痛程度時，應(yīng)使用“輕度”、“中度”、“重度”等明確的語言，而不是“有點(diǎn)痛”、“很痛”這樣模糊的表達(dá)。

3.每一份病歷都應(yīng)當(dāng)有患者的基本信息，包括姓名、性別、年齡、身份證號等，以及病歷的書寫時間，這是確保病歷可追溯性的基本要求。

4.病歷中的各項(xiàng)記錄，如查體、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療計(jì)劃等，都應(yīng)當(dāng)詳細(xì)完整，不能遺漏關(guān)鍵信息。例如，在記錄查體時，應(yīng)當(dāng)包括生命體征、體格檢查等所有相關(guān)信息。

5.病歷應(yīng)體現(xiàn)診療的連續(xù)性，即每一次的診療活動都應(yīng)當(dāng)有明確的記錄，包括病情變化、治療方案調(diào)整等，不能只有一次就診的記錄。

6.對于特殊病例或者復(fù)雜疾病，病歷中應(yīng)有詳細(xì)的病情分析、診斷依據(jù)和治療過程記錄，以便于后續(xù)的病情追蹤和質(zhì)量管理。

7.病歷的書寫應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的漢字，字跡要清楚，排版要整齊，以便于他人閱讀和理解。在實(shí)際工作中，有些醫(yī)生的字跡過于潦草，導(dǎo)致他人難以辨認(rèn)，這不僅影響病歷的整潔性，也可能對診療活動造成不必要的困擾。

8.最后，病歷的保存和管理也非常重要，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立完善的病歷管理制度，確保病歷的安全和保密，防止病歷資料的丟失或泄露。在現(xiàn)實(shí)中，病歷資料的保護(hù)不僅關(guān)系到患者的隱私，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)避免法律風(fēng)險的重要措施。

三、病歷保存與管理

病歷不僅是醫(yī)生診斷和治療的重要參考，也是患者健康狀況的法律證明。因此，病歷的保存與管理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要職責(zé)，以下是具體的內(nèi)容：

1.病歷存放環(huán)境

病歷應(yīng)當(dāng)存放在干燥、通風(fēng)、安全的環(huán)境中，避免潮濕、高溫或者直接日曬，以防病歷資料受損。在實(shí)際操作中，很多醫(yī)院都有專門的病歷存放室，配備恒溫恒濕設(shè)備，確保病歷的保存質(zhì)量。

2.病歷分類歸檔

每份病歷都應(yīng)當(dāng)按照一定的分類規(guī)則進(jìn)行歸檔，比如按照年份、病種、患者姓名等。這樣做的好處是方便查找和管理，不至于在需要的時候翻箱倒柜，影響工作效率。

3.病歷借閱制度

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷借閱制度，規(guī)定借閱流程和責(zé)任人員。病歷借閱需經(jīng)過嚴(yán)格的審批，防止病歷資料外泄。在現(xiàn)實(shí)中，有的醫(yī)院通過電子病歷系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了在線借閱，既方便又安全。

4.病歷保密措施

病歷中包含了大量的患者隱私信息，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須采取保密措施，防止信息泄露。比如，設(shè)置權(quán)限管理，只有授權(quán)人員才能查閱病歷；對病歷進(jìn)行加密處理，避免數(shù)據(jù)被非法獲取。

5.病歷保存期限

根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，病歷的保存期限一般不少于15年。對于特殊病例，如涉及醫(yī)療糾紛的病歷，保存期限可能更長。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期檢查病歷的保存情況，及時處理過期病歷。

6.病歷電子化

隨著信息技術(shù)的發(fā)展，越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始實(shí)行病歷電子化。電子病歷不僅便于存儲和管理，還可以實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程查閱和共享，提高了醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量。

7.病歷遺失處理

如果病歷不幸遺失，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)立即啟動應(yīng)急預(yù)案，及時通知患者，并采取措施進(jìn)行補(bǔ)救。在實(shí)際操作中，病歷遺失可能會引發(fā)醫(yī)療糾紛，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)在管理上必須嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致。

8.病歷銷毀程序

對于過期或者不再需要的病歷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行銷毀，避免隨意丟棄造成信息泄露。銷毀前，應(yīng)進(jìn)行登記，確保銷毀行為的可追溯性。

四、病歷使用與復(fù)印

病歷作為記錄患者病情的重要文件，其使用和復(fù)印都有嚴(yán)格的規(guī)定和程序，以下是具體的內(nèi)容：

1.病歷使用權(quán)限

只有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員和授權(quán)人員才有權(quán)限使用病歷。其他人想要查看病歷，得有正當(dāng)理由，并且得經(jīng)過醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意。就像是家里的日記本，不是誰想看就能看的。

2.病歷查閱流程

醫(yī)生或者需要查閱病歷的人員，必須按照規(guī)定的流程進(jìn)行，不能私自拿走病歷。一般需要填寫申請單，說明查閱的目的，然后經(jīng)過相關(guān)部門的批準(zhǔn)。

3.病歷復(fù)印規(guī)定

患者或者其授權(quán)人有權(quán)要求復(fù)印病歷，但必須提供有效的身份證件，填寫復(fù)印申請，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在確認(rèn)身份和信息無誤后，才能提供復(fù)印服務(wù)。

4.病歷復(fù)印費(fèi)用

病歷復(fù)印不是免費(fèi)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)收取一定的費(fèi)用。這就像去打印店復(fù)印文件，得支付打印費(fèi)是一樣的。

5.病歷復(fù)印質(zhì)量

復(fù)印病歷的時候，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要保證復(fù)印的質(zhì)量，不能讓字跡模糊不清，影響病歷的法律效力。就像是復(fù)印身份證，如果復(fù)印件上的字跡看不清，那可能就用不了了。

6.病歷使用安全

在使用病歷的時候，醫(yī)務(wù)人員要注意保護(hù)患者的隱私，不能讓病歷里的信息被無關(guān)人員看到。在現(xiàn)實(shí)工作中，醫(yī)護(hù)人員都會非常注意這一點(diǎn)，避免造成不必要的麻煩。

7.病歷使用監(jiān)督

醫(yī)療機(jī)構(gòu)會定期對病歷使用情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查，確保病歷使用符合規(guī)定。如果有違規(guī)使用病歷的情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會及時采取措施，防止類似情況再次發(fā)生。

8.病歷復(fù)印后的處理

病歷復(fù)印后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會保留好原始病歷，并對復(fù)印的病歷進(jìn)行標(biāo)記，以便于追蹤和管理。這樣做既能滿足患者的需求，又能保證病歷資料的安全和完整。

五、病歷質(zhì)量監(jiān)控與改進(jìn)

病歷是醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分，其質(zhì)量直接關(guān)系到患者的治療和安全。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會對病歷質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)控與改進(jìn)，以下是具體的內(nèi)容：

1.病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)會根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定制定病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，這些標(biāo)準(zhǔn)就像是一道道關(guān)卡，確保每一份病歷都達(dá)到一定的質(zhì)量要求。

2.定期質(zhì)量檢查

醫(yī)療機(jī)構(gòu)會定期對病歷進(jìn)行檢查，就像老師批改作業(yè)一樣，看看病歷是否規(guī)范、完整，有沒有遺漏或者錯誤的地方。

3.病歷質(zhì)量反饋

檢查完病歷后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行反饋，告訴負(fù)責(zé)的醫(yī)務(wù)人員哪里做得不對，需要怎么改正，以便他們下次做得更好。

4.病歷質(zhì)量培訓(xùn)

對于病歷書寫中常見的問題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會組織培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫能力。這就像是給醫(yī)務(wù)人員充充電，讓他們更專業(yè)。

5.病歷質(zhì)量改進(jìn)措施

針對病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會采取相應(yīng)的改進(jìn)措施，比如更新病歷書寫規(guī)范，優(yōu)化病歷管理流程等。

6.病歷質(zhì)量獎懲制度

為了激勵醫(yī)務(wù)人員提高病歷質(zhì)量，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會設(shè)立獎懲制度，對書寫規(guī)范的病歷給予獎勵，對存在問題的病歷進(jìn)行處罰。

7.病歷質(zhì)量公開

醫(yī)療機(jī)構(gòu)會將病歷質(zhì)量情況在一定范圍內(nèi)進(jìn)行公開，接受患者和社會的監(jiān)督，這樣可以促使醫(yī)務(wù)人員更加重視病歷質(zhì)量。

8.病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

病歷質(zhì)量管理是一個持續(xù)的過程，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會不斷地收集反饋，分析問題，改進(jìn)措施，確保病歷質(zhì)量不斷提高。這樣，患者就能得到更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

六、病歷隱私保護(hù)與患者權(quán)益

在病歷管理中，保護(hù)患者隱私和權(quán)益是至關(guān)重要的。以下是關(guān)于這一方面的具體內(nèi)容：

1.隱私保護(hù)意識

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員都應(yīng)具備隱私保護(hù)意識，明白患者信息的重要性，不會隨意泄露患者的個人信息，就像保護(hù)自己的秘密一樣。

2.隱私保護(hù)措施

為了保護(hù)患者隱私，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會采取一系列措施，比如設(shè)置病歷查閱權(quán)限、加密電子病歷、嚴(yán)格管理實(shí)體病歷存放等。

3.患者知情同意

在使用和復(fù)印病歷前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會告知患者相關(guān)權(quán)益，并取得患者的同意。就像在使用個人信息前需要征得本人同意一樣。

4.維護(hù)患者權(quán)益

醫(yī)療機(jī)構(gòu)會尊重患者的權(quán)益，比如患者有權(quán)要求更正病歷中的錯誤信息，有權(quán)了解自己的健康狀況和治療方案。

5.防止信息濫用

醫(yī)療機(jī)構(gòu)會嚴(yán)格防止病歷信息的濫用，不會將患者信息用于醫(yī)療目的之外的其他用途，比如不會拿患者的信息去做廣告或者推銷。

6.應(yīng)對隱私泄露

萬一發(fā)生了患者隱私泄露的情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會立即采取措施，比如內(nèi)部調(diào)查、通知患者、公開道歉等，盡量減少對患者造成的影響。

7.患者投訴渠道

醫(yī)療機(jī)構(gòu)會設(shè)立患者投訴渠道，如果患者覺得自己的隱私權(quán)益受到了侵犯，可以及時向醫(yī)療機(jī)構(gòu)反映，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會認(rèn)真處理。

8.法律責(zé)任追究

對于故意泄露患者隱私的行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會嚴(yán)肅處理，必要時還會追究相關(guān)人員的法律責(zé)任，讓患者權(quán)益得到法律的保護(hù)。

七、病歷電子化與信息化管理

隨著科技的發(fā)展，病歷電子化和信息化管理已經(jīng)成為提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量的重要手段。以下是關(guān)于這一方面的具體內(nèi)容：

1.電子病歷系統(tǒng)

許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)開始使用電子病歷系統(tǒng)，這個系統(tǒng)就像一個大型的數(shù)據(jù)庫，能夠存儲和管理患者的所有病歷信息，醫(yī)生可以隨時調(diào)取查看。

2.病歷信息錄入

醫(yī)生和護(hù)士在診療過程中，會把患者的病情、檢查結(jié)果和治療情況等信息實(shí)時錄入電子病歷系統(tǒng)，這樣就能保證信息的及時性和準(zhǔn)確性。

3.病歷信息共享

電子病歷系統(tǒng)能夠?qū)崿F(xiàn)病歷信息的共享，不同科室的醫(yī)生可以輕松查閱患者的完整病歷，這在緊急情況下尤為重要，比如患者轉(zhuǎn)科室或者需要多學(xué)科會診時。

4.病歷安全與保密

電子病歷系統(tǒng)的安全性很高，它會通過加密和權(quán)限設(shè)置來保護(hù)患者的隱私，只有授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員才能訪問相關(guān)病歷信息。

5.病歷遠(yuǎn)程訪問

電子病歷系統(tǒng)還支持遠(yuǎn)程訪問，醫(yī)生即使在醫(yī)院之外，也可以通過安全的網(wǎng)絡(luò)連接查看患者的病歷，這對于遠(yuǎn)程醫(yī)療和緊急救治非常有幫助。

6.病歷數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析

電子病歷系統(tǒng)可以自動收集和整理病歷數(shù)據(jù)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供統(tǒng)計(jì)和分析服務(wù)，幫助醫(yī)生和醫(yī)院管理層更好地了解患者情況和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

7.病歷信息備份與恢復(fù)

為了防止數(shù)據(jù)丟失，電子病歷系統(tǒng)會定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，一旦出現(xiàn)故障或者數(shù)據(jù)丟失，可以迅速恢復(fù)信息，確保醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性。

8.病歷信息化管理培訓(xùn)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)會定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行電子病歷系統(tǒng)使用的培訓(xùn)，確保每個人都能熟練操作，充分發(fā)揮電子病歷系統(tǒng)的優(yōu)勢。

八、病歷的法律責(zé)任與糾紛處理

病歷不僅是醫(yī)療服務(wù)的記錄，也是法律責(zé)任的依據(jù)。以下是關(guān)于病歷的法律責(zé)任和糾紛處理的具體內(nèi)容：

1.病歷作為法律證據(jù)

病歷是醫(yī)療行為的法律證據(jù)，如果發(fā)生醫(yī)療糾紛，病歷將成為判斷醫(yī)療行為是否合規(guī)的重要依據(jù)。

2.病歷篡改的法律后果

如果有人篡改病歷，將會承擔(dān)法律責(zé)任，因?yàn)檫@不僅損害了患者的權(quán)益，也破壞了醫(yī)療秩序。

3.病歷缺失的責(zé)任

如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)丟失了病歷，可能需要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，因?yàn)椴v的保存是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任。

4.病歷信息泄露的責(zé)任

如果病歷信息被泄露，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)責(zé)任人可能面臨法律訴訟和處罰，因?yàn)楸Ｗo(hù)患者隱私是法律規(guī)定的義務(wù)。

5.病歷糾紛的處理流程

發(fā)生醫(yī)療糾紛時，患者可以通過協(xié)商、調(diào)解、仲裁或者訴訟等方式來解決問題。在這個過程中，病歷的真實(shí)性和完整性至關(guān)重要。

6.病歷審查與鑒定

在處理醫(yī)療糾紛時，可能會需要對病歷進(jìn)行審查和鑒定，由專業(yè)的醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)來判斷病歷的合法性和醫(yī)療行為的合規(guī)性。

7.病歷的司法鑒定

如果醫(yī)療糾紛進(jìn)入司法程序，病歷可能需要經(jīng)過司法鑒定，由法院來判斷病歷的法律效力，并據(jù)此做出判決。

8.病歷糾紛的預(yù)防

為了預(yù)防醫(yī)療糾紛，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會加強(qiáng)病歷管理，提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識，確保病歷的準(zhǔn)確性和完整性，從源頭上減少糾紛的發(fā)生。

九、病歷的國際交流與合作

在全球化的大背景下，病歷的國際交流與合作變得越來越重要。以下是關(guān)于這一方面的具體內(nèi)容：

1.病歷的國際標(biāo)準(zhǔn)

為了便于國際交流，病歷的記錄和分類會遵循一定的國際標(biāo)準(zhǔn)，比如ICD（國際疾病分類）編碼系統(tǒng)，這樣不同國家的醫(yī)生可以更容易地理解病歷信息。

2.病歷信息的互認(rèn)

在國際醫(yī)療合作中，病歷信息的互認(rèn)非常重要。比如，如果患者在國內(nèi)接受了治療，然后去國外繼續(xù)治療，國外的醫(yī)生需要能夠理解國內(nèi)的病歷信息。

3.病歷的翻譯服務(wù)

當(dāng)涉及到不同語言的國家之間的病歷交流時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會提供病歷翻譯服務(wù)，確保信息的準(zhǔn)確傳遞。

4.國際醫(yī)療援助

在國際醫(yī)療援助中，病歷的快速傳遞和準(zhǔn)確解讀至關(guān)重要。比如，在地震等自然災(zāi)害發(fā)生后，國際醫(yī)療隊(duì)需要根據(jù)受災(zāi)地區(qū)的病歷信息來提供有效的醫(yī)療援助。

5.國際醫(yī)療合作項(xiàng)目

在國際醫(yī)療合作項(xiàng)目中，病歷的共享和交流是非常重要的一環(huán)。這有助于不同國家的醫(yī)生分享經(jīng)驗(yàn)和知識，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。

6.病歷的國際研究

病歷的國際研究有助于全球范圍內(nèi)的疾病防控和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步。比如，通過分析不同國家的病歷數(shù)據(jù)，可以更好地了解某種疾病的流行趨勢和治療方法。

7.病歷的國際安全管理

在病歷的國際交流中，安全管理是至關(guān)重要的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)會采取各種措施，比如數(shù)據(jù)加密、權(quán)限控制等，來確保病歷信息的安全。

8.病歷的國際交流平臺

為了促進(jìn)