新型醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法一、總則（一）目的為了適應(yīng)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的需要，規(guī)范新型醫(yī)療保險(xiǎn)的管理，保障參保人員的合法權(quán)益，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本公司/組織實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織所涉及的新型醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，包括但不限于醫(yī)療保險(xiǎn)的參保登記、繳費(fèi)管理、待遇審核與支付、基金管理、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等環(huán)節(jié)。（三）基本原則1.依法合規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療保障相關(guān)政策規(guī)定，確保新型醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作合法、合規(guī)、有序進(jìn)行。2.保障權(quán)益原則：以保障參保人員的基本醫(yī)療需求為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，優(yōu)化服務(wù)流程，提高服務(wù)質(zhì)量，切實(shí)維護(hù)參保人員的合法權(quán)益。3.收支平衡原則：合理籌集和使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，確?；鹗罩胶?，可持續(xù)發(fā)展。4.風(fēng)險(xiǎn)管理原則：建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理制度，加強(qiáng)對基金運(yùn)行、醫(yī)療服務(wù)等環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測和防控，有效防范和化解風(fēng)險(xiǎn)。（四）職責(zé)分工1.醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門負(fù)責(zé)制定和完善新型醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度、流程和操作規(guī)范。組織實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)的參保登記、繳費(fèi)核定、待遇審核與支付等工作。負(fù)責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等相關(guān)部門的溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)處理醫(yī)保業(yè)務(wù)問題。開展醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)算編制、財(cái)務(wù)核算、統(tǒng)計(jì)分析等工作，確?；鸢踩?。加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。2.人力資源部門負(fù)責(zé)組織員工參加新型醫(yī)療保險(xiǎn)，辦理參保登記、變更等手續(xù)。協(xié)助醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門做好繳費(fèi)基數(shù)核定、工資統(tǒng)計(jì)等工作，確保繳費(fèi)準(zhǔn)確無誤。配合做好參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策宣傳和解釋工作。3.財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)管理，按照規(guī)定及時(shí)足額籌集、上繳和撥付醫(yī)療保險(xiǎn)基金。做好基金的會計(jì)核算、財(cái)務(wù)報(bào)表編制等工作，定期進(jìn)行財(cái)務(wù)審計(jì)，確保基金財(cái)務(wù)安全。配合醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門做好基金預(yù)算編制、成本核算等工作，提供財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)支持。4.信息技術(shù)部門負(fù)責(zé)新型醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的建設(shè)、維護(hù)和管理，確保系統(tǒng)安全穩(wěn)定運(yùn)行。為醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)提供信息技術(shù)支持，保障參保登記、繳費(fèi)、待遇審核與支付等業(yè)務(wù)的信息化辦理。做好醫(yī)保信息數(shù)據(jù)的采集、存儲、傳輸和安全管理工作，為數(shù)據(jù)分析和決策提供數(shù)據(jù)支持。5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療保障政策規(guī)定，按照服務(wù)協(xié)議為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。做好醫(yī)?；颊叩木歪t(yī)登記、費(fèi)用結(jié)算等工作，及時(shí)上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。二、參保登記與繳費(fèi)管理（一）參保登記1.新入職員工應(yīng)在入職后[X]個(gè)工作日內(nèi)，由人力資源部門統(tǒng)一組織填寫《新型醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表》，并提交相關(guān)證明材料，如身份證、戶口本等。2.醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門負(fù)責(zé)對參保登記信息進(jìn)行審核，審核通過后錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，為參保人員辦理參保登記手續(xù)，并發(fā)放醫(yī)療保險(xiǎn)證。3.參保人員基本信息發(fā)生變更時(shí)，如姓名、性別、身份證號碼、聯(lián)系方式、工作單位等，應(yīng)及時(shí)向人力資源部門提出申請，填寫《新型醫(yī)療保險(xiǎn)參保信息變更申請表》，并提交相關(guān)證明材料。人力資源部門審核后，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門辦理信息變更手續(xù)。（二）繳費(fèi)管理1.繳費(fèi)基數(shù)核定人力資源部門應(yīng)根據(jù)國家和地方有關(guān)規(guī)定，按照員工上一年度月平均工資收入確定繳費(fèi)基數(shù)。繳費(fèi)基數(shù)應(yīng)如實(shí)申報(bào)，不得瞞報(bào)、漏報(bào)。繳費(fèi)基數(shù)一經(jīng)確定，原則上在一個(gè)社保年度內(nèi)不作調(diào)整。如遇國家政策調(diào)整或員工工資收入發(fā)生重大變化等特殊情況，需重新核定繳費(fèi)基數(shù)的，應(yīng)按照規(guī)定程序辦理。2.繳費(fèi)方式本公司/組織應(yīng)按照規(guī)定的繳費(fèi)時(shí)間和方式，及時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。繳費(fèi)方式可選擇銀行代扣、網(wǎng)上繳費(fèi)等方式。醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門應(yīng)定期與財(cái)務(wù)部門核對繳費(fèi)信息，確保繳費(fèi)金額準(zhǔn)確無誤。如發(fā)現(xiàn)繳費(fèi)異常情況，應(yīng)及時(shí)查明原因并進(jìn)行處理。3.欠費(fèi)處理對于未按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人員，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門應(yīng)及時(shí)通知人力資源部門和財(cái)務(wù)部門進(jìn)行催繳。欠費(fèi)期間，參保人員暫停享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。欠費(fèi)補(bǔ)繳后，按照規(guī)定恢復(fù)其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但欠費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。三、待遇審核與支付（一）待遇政策1.本公司/組織所涉及的新型醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策按照國家和地方有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，包括門診待遇、住院待遇、大病保險(xiǎn)待遇、醫(yī)療救助待遇等。2.醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門應(yīng)及時(shí)關(guān)注國家和地方醫(yī)保政策調(diào)整，做好政策宣傳和解讀工作，確保參保人員了解并享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。（二）待遇申請1.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。參保人員只需支付個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分費(fèi)用。2.對于需要個(gè)人先行墊付后報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，參保人員應(yīng)在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生之日起[X]個(gè)月內(nèi)，向醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門提出報(bào)銷申請，并提交以下材料：《新型醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷申請表》；醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件；費(fèi)用明細(xì)清單；診斷證明、出院小結(jié)等醫(yī)療文書；本人身份證、醫(yī)?？ǖ扔行ёC件。3.醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門收到報(bào)銷申請后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行初審，對材料齊全、符合報(bào)銷規(guī)定的申請予以受理；對材料不齊全或不符合報(bào)銷規(guī)定的申請，應(yīng)一次性告知參保人員需要補(bǔ)充或更正的材料。（三）待遇審核1.醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定和審核流程，對參保人員的報(bào)銷申請進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)性、合理性、合規(guī)性等。2.對于審核通過的報(bào)銷申請，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成待遇核算，并將報(bào)銷金額撥付至參保人員指定的銀行賬戶。3.對于審核不通過的報(bào)銷申請，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門應(yīng)向參保人員出具《新型醫(yī)療保險(xiǎn)待遇審核不通過通知書》，說明審核不通過的原因，并告知參保人員申訴權(quán)利和途徑。參保人員如有異議，可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出申訴，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門應(yīng)進(jìn)行復(fù)查。（四）待遇支付1.醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門應(yīng)根據(jù)審核結(jié)果，及時(shí)將報(bào)銷金額支付給參保人員。支付方式可選擇銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金支付等方式。2.對于大額醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷或特殊情況，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門可采取分期支付或其他特殊支付方式，但應(yīng)與參保人員協(xié)商一致，并簽訂相關(guān)協(xié)議。3.財(cái)務(wù)部門應(yīng)按照醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門提供的支付清單，及時(shí)進(jìn)行資金支付，并做好賬務(wù)處理。四、基金管理（一）基金預(yù)算1.醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門應(yīng)根據(jù)本公司/組織參保人員數(shù)量、醫(yī)療費(fèi)用支出情況、醫(yī)保政策調(diào)整等因素，編制年度醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算草案。2.基金預(yù)算草案應(yīng)包括基金收入預(yù)算、基金支出預(yù)算、基金結(jié)余預(yù)算等內(nèi)容，并詳細(xì)說明預(yù)算編制的依據(jù)、方法和各項(xiàng)收支的具體構(gòu)成。3.基金預(yù)算草案經(jīng)財(cái)務(wù)部門審核、公司/組織領(lǐng)導(dǎo)審批后，報(bào)上級主管部門備案，并按照規(guī)定程序執(zhí)行。（二）基金籌集1.本公司/組織應(yīng)按照規(guī)定的繳費(fèi)基數(shù)和費(fèi)率，及時(shí)足額籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金?；鸹I集應(yīng)做到應(yīng)收盡收，不得截留、挪用。2.醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門應(yīng)定期與財(cái)務(wù)部門核對基金籌集情況，確?；鹗杖霚?zhǔn)確無誤。如發(fā)現(xiàn)基金籌集異常情況，應(yīng)及時(shí)查明原因并進(jìn)行處理。（三）基金支出1.醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定和審核后的報(bào)銷金額進(jìn)行支付，不得超范圍、超標(biāo)準(zhǔn)支付。2.財(cái)務(wù)部門應(yīng)建立健全基金支出管理制度，規(guī)范基金支付流程，加強(qiáng)對基金支出的審核和監(jiān)督。3.醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門應(yīng)定期對基金支出情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決基金支出中存在的問題，確保基金合理使用。（四）基金結(jié)余1.醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余應(yīng)按照國家和地方有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理，確?；鸢踩?、保值增值。2.基金結(jié)余可用于購買國債、銀行定期存款等穩(wěn)健型投資產(chǎn)品，但應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定程序進(jìn)行審批和操作。3.財(cái)務(wù)部門應(yīng)定期對基金結(jié)余情況進(jìn)行核算和報(bào)告，確保基金結(jié)余信息真實(shí)、準(zhǔn)確。（五）基金監(jiān)督1.建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理制度，加強(qiáng)對基金籌集、支出、結(jié)余等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，防范基金風(fēng)險(xiǎn)。2.醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門應(yīng)定期開展基金內(nèi)部審計(jì)工作，對基金運(yùn)行情況進(jìn)行全面審查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。3.接受上級主管部門、財(cái)政部門、審計(jì)部門等相關(guān)部門的監(jiān)督檢查，積極配合做好各項(xiàng)監(jiān)督工作，如實(shí)提供基金管理情況和相關(guān)資料。五、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理1.按照國家和地方有關(guān)規(guī)定，選擇符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并簽訂服務(wù)協(xié)議。服務(wù)協(xié)議應(yīng)明確雙方的權(quán)利和義務(wù)、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范、費(fèi)用結(jié)算辦法、違約責(zé)任等內(nèi)容。2.加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常管理和監(jiān)督檢查，定期對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用控制、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等進(jìn)行考核評估。3.對于違反服務(wù)協(xié)議或醫(yī)保政策規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)按照協(xié)議約定進(jìn)行處理，情節(jié)嚴(yán)重的可取消其定點(diǎn)資格。（二）醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管1.建立健全醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管制度，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的實(shí)時(shí)監(jiān)控和事后審查。2.重點(diǎn)監(jiān)管定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為、藥品和醫(yī)用耗材使用、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行等情況，防止過度醫(yī)療、分解住院、掛床住院、虛開藥品和醫(yī)療服務(wù)票據(jù)等違規(guī)行為的發(fā)生。3.對于發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理，并按照規(guī)定追回違規(guī)費(fèi)用，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處罰。（三）醫(yī)療費(fèi)用控制1.建立醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)測和預(yù)警機(jī)制，定期對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用增長情況進(jìn)行分析評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)費(fèi)用異常增長的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并采取有效措施進(jìn)行控制。2.與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商確定合理的醫(yī)療費(fèi)用控制指標(biāo)，將醫(yī)療費(fèi)用控制情況與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^，對費(fèi)用控制較好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予適當(dāng)獎勵，對費(fèi)用超標(biāo)嚴(yán)重的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控和處罰。3.加強(qiáng)對醫(yī)保目錄內(nèi)藥品和醫(yī)用耗材的使用管理，鼓勵定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和耗材，控制目錄外藥品和耗材的使用比例。六、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.建立完善的新型醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)參保登記、繳費(fèi)管理、待遇審核與支付、基金管理、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等業(yè)務(wù)的信息化辦理。2.信息系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)采集、存儲、傳輸、查詢、統(tǒng)計(jì)分析等功能，滿足醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理和決策支持的需要。3.加強(qiáng)信息系統(tǒng)的安全防護(hù)，采取防火墻、加密技術(shù)、訪問控制等措施，確保信息系統(tǒng)安全穩(wěn)定運(yùn)行，防止信息泄露和數(shù)據(jù)丟失。（二）信息數(shù)據(jù)管理1.規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)信息數(shù)據(jù)的采集、錄入、審核、存儲、傳輸?shù)拳h(huán)節(jié)的管理，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性和及時(shí)性。2.建立信息數(shù)據(jù)備份制度，定期對重要數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，并妥善保管備份數(shù)據(jù)。3.加強(qiáng)對信息數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析和利用，為醫(yī)療保險(xiǎn)管理決策提供數(shù)據(jù)支持。定期生成各類統(tǒng)計(jì)報(bào)表，分析醫(yī)保業(yè)務(wù)運(yùn)行情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)采取措施加以解決。（三）信息安全管理1.制定信息安全管理制度，明確信息系統(tǒng)管理人員、操作人員的職責(zé)和權(quán)限，規(guī)